劉寶鈺, 鄒文進(jìn)

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科(廣西南寧 530021)

翼狀胬肉通過(guò)牽拉影響角膜正常曲率，形成角膜大散光、高階像差而影響視力，而視力損害嚴(yán)重程度與胬肉侵犯角膜的程度相關(guān)[1]。陶麗惠等[2]研究中指出角膜散光(CA)、角膜表面規(guī)則指數(shù)(SRI)和角膜表面不對(duì)稱(chēng)指數(shù)(SAI)隨著翼狀胬肉的增大而增大，且胬肉較大時(shí)術(shù)后對(duì)角膜恢復(fù)影響較大[3]。由于小翼狀胬肉術(shù)后角膜上皮修復(fù)快,所以復(fù)發(fā)率相較于大翼狀胬肉患者低[4]。有研究指出翼狀胬肉侵襲角膜的范圍越大,對(duì)患者視力的影響越大,手術(shù)后的復(fù)發(fā)率越高[5]。Salim等[6]也表明翼狀胬肉大范圍、更深度地侵犯角膜時(shí)，徹底將翼狀胬肉細(xì)胞清除是難以實(shí)現(xiàn)的，所以良好的手術(shù)時(shí)機(jī)把握能更好地改善視覺(jué)質(zhì)量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。目前研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉的長(zhǎng)度或?qū)挾取? mm時(shí)角膜散光顯著增大，應(yīng)將長(zhǎng)度或?qū)挾取? mm患者納入手術(shù)范圍[7]，翼狀胬肉通過(guò)引起角膜像差的顯著增加導(dǎo)致視功能下降[8]，角膜像差越大，成像質(zhì)量愈差。因此，盡量消除和減少角膜殘余的像差才能擁有更好的視覺(jué)感受，保留更好的清晰度、準(zhǔn)確度[9]。因此，我們將對(duì)翼狀胬肉的形態(tài)中各因素與其角膜像差的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行探討，分析翼狀胬肉手術(shù)前與手術(shù)后角膜高階像差之間是否相關(guān)，為尋求更利于患者術(shù)后恢復(fù)的翼狀胬肉切除手術(shù)時(shí)間提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察2019年7月至2020年1月間于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科就診的38例38眼翼狀胬肉患者以及21例24眼于我院行翼狀胬肉切除手術(shù)并且術(shù)后1個(gè)月復(fù)診患者，選取初發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉患者作為研究對(duì)象，38例38眼翼狀胬肉患者年齡36～86歲，平均(61.0±11.9)歲；21例24眼翼狀胬肉患者年齡為44～86歲，平均(59.7±10.54)歲。

該研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)[2022-KY-E-(303)]。

1.2 方法 翼狀胬肉測(cè)量：測(cè)量前患眼滴0.01%鹽酸丙美卡因表麻，然后用角規(guī)測(cè)量翼狀胬肉位于角膜上的長(zhǎng)(從胬肉頭部頂點(diǎn)至胬肉體部于角膜緣上的中點(diǎn)測(cè)出)、寬(經(jīng)胬肉位于角膜緣上的跨度測(cè)出)，胬肉的面積通過(guò)測(cè)量的長(zhǎng)、寬計(jì)算得出(胬肉長(zhǎng)與寬的乘積/2)。角膜像差數(shù)據(jù)收集：所有患者均接受視力、眼壓檢查并行裂隙燈檢查初步排除其他疾病，并由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科技師用pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)(德國(guó)Oculus)采集數(shù)據(jù)并存貯，讓患者瞬目后睜眼注視指示燈數(shù)秒，檢查過(guò)程在暗室進(jìn)行，收集所有患者的角膜像差數(shù)據(jù)(包括散光、總高階像差、彗差、球差和三葉草像差)。手術(shù)：手術(shù)均由我科一位手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。術(shù)后觀察：常規(guī)左氧氟沙星滴眼液預(yù)防感染、安達(dá)芬滴眼液控制復(fù)發(fā)、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，術(shù)后第1天拆除紗布后佩戴治療性角膜繃帶鏡促進(jìn)術(shù)眼恢復(fù)，術(shù)后1周復(fù)查取出角膜繃帶鏡并拆除結(jié)膜縫線，繼續(xù)用藥至術(shù)后1個(gè)月再次復(fù)查，觀察未見(jiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，角膜上皮及結(jié)膜瓣生長(zhǎng)良好，即可給患者行pentacam檢查復(fù)測(cè)角膜像差，獲取術(shù)后角膜高階像差和散光結(jié)果，整理并分析翼狀胬肉侵入角膜的長(zhǎng)、寬及面積與其角膜高階像差、散光之間的相關(guān)關(guān)系以及翼狀胬肉患者手術(shù)后1個(gè)月角膜總高階像差與術(shù)前角膜高階像差是否存在相關(guān)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)翼狀胬肉侵入角膜的長(zhǎng)度、寬度、面積與其角膜高階像差、散光分別行Pearson線性相關(guān)及多元線性回歸(逐步回歸)。其次對(duì)術(shù)前角膜高階像差、術(shù)后1個(gè)月角膜總高階像差的相關(guān)關(guān)系行Pearson線性相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 翼狀胬肉形態(tài)各因素(長(zhǎng)、寬、面積)與角膜像差的相關(guān)分析 翼狀胬肉患者38例38眼的胬肉長(zhǎng)度為1～7 mm，平均(3.8±1.30)mm,侵犯角膜緣寬度為2～8 mm，平均(5.62±1.40)mm，侵入面積為1～28 mm2，平均(11.28±5.66) mm2，角膜總高階像差為0.443～14.126 μm，平均(4.15±3.06)μm，角膜散光值為0.2～21.6 D，均值為(7.12±6.33)D。翼狀胬肉長(zhǎng)、寬、面積與角膜總高階像差呈明顯正相關(guān)性(r=0.670、0.630、0.738，P<0.001),其中可見(jiàn)胬肉的長(zhǎng)、寬、面積與角膜水平彗差及水平三葉草像差有明顯正相關(guān)性，而胬肉長(zhǎng)度與傾斜三葉草像差的相關(guān)性、胬肉寬度與角膜球差的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。翼狀胬肉的長(zhǎng)、寬、面積均與角膜散光呈正相關(guān)性(r=0.509、0.457、0.508，P<0.05)。見(jiàn)表1、圖1～12。

表1 胬肉形態(tài)各因素(長(zhǎng)、寬以及面積)與各項(xiàng)角膜像差值的相關(guān)性分析

圖1 胬肉形態(tài)長(zhǎng)度因素與角膜總高階像差的關(guān)系

圖2 胬肉形態(tài)寬度因素與角膜總高階像差的關(guān)系

圖3 胬肉形態(tài)面積因素與角膜總高階像差的關(guān)系

圖4 胬肉形態(tài)長(zhǎng)度因素與角膜水平彗差的關(guān)系

圖5 胬肉形態(tài)長(zhǎng)度因素與角膜水平三葉草像差的關(guān)系

圖6 胬肉形態(tài)寬度因素與角膜水平彗差的關(guān)系

圖7 胬肉形態(tài)寬度因素與角膜水平三葉草像差的關(guān)系

圖8 胬肉形態(tài)面積因素與角膜水平彗差的關(guān)系

圖9 胬肉形態(tài)面積因素與角膜水平三葉草像差的關(guān)系

圖10 胬肉形態(tài)長(zhǎng)度因素和角膜散光的相關(guān)性

圖11 胬肉形態(tài)寬度因素和角膜散光的相關(guān)性

圖12 胬肉形態(tài)面積因素和角膜散光的相關(guān)性

以角膜總高階像差為因變量，與翼狀胬肉長(zhǎng)度、寬度、面積擬合多元線性回歸，結(jié)果顯示僅有面積對(duì)角膜總高階像差的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，翼狀胬肉侵犯角膜內(nèi)的面積越多，其角膜總高階像差越大(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 角膜總高階像差的影響因素的線性回歸分析

以角膜散光為因變量，與胬肉長(zhǎng)、寬、面積擬行多元線性回歸后結(jié)果表明僅有長(zhǎng)度對(duì)角膜散光的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，翼狀胬肉的長(zhǎng)度對(duì)角膜散光影響最大(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 角膜散光的影響因素的線性回歸分析

2.2 翼狀胬肉患者21例24眼術(shù)后1個(gè)月角膜總高階像差與術(shù)前角膜高階像差的關(guān)系 翼狀胬肉患者24眼術(shù)前角膜總高階像差為0.476～14.126 mm,平均(4.255±3.088)μm，術(shù)后角膜總高階像差0.333～3.886 μm，平均(1.353±0.980)μm，翼狀胬肉患者術(shù)后1個(gè)月角膜總高階像差與術(shù)前角膜總高階像差呈正相關(guān)(r=0.452，P=0.027)，其中術(shù)前水平彗差、術(shù)前水平三葉草像差與術(shù)后總高階像差存在正相關(guān)(r=0.449，P=0.028;r=0.442，P=0.031)。見(jiàn)圖13～15。

圖13 翼狀胬肉術(shù)后角膜總高階像差與術(shù)前角膜總高階像差的關(guān)系

圖14 翼狀胬肉術(shù)后角膜總高階像差與術(shù)前角膜水平彗差的關(guān)系

圖15 翼狀胬肉術(shù)后角膜總高階像差與術(shù)前角膜水平三葉草像差關(guān)系

3 討論

翼狀胬肉較健眼比較時(shí)Zernike系數(shù)中高階像差會(huì)增加，胬肉術(shù)后可改善許多參數(shù)，包括裸眼和矯正視力、屈光不正、高階像差、角膜散光等[10]。評(píng)估視網(wǎng)膜成像質(zhì)量的好壞，高階像差成為主要觀察指標(biāo)，因?yàn)樗幌竦碗A像差，如近視、遠(yuǎn)視、散光等可以通過(guò)球鏡、柱鏡等矯正，本次研究我們主要選取3階、4階高階像差中的球差、彗差和三葉草像差等，作為本次研究主要觀察的指標(biāo)。

本次研究結(jié)果表明胬肉形態(tài)各因素均與其角膜總高階像差明顯正相關(guān)，其中胬肉長(zhǎng)、寬、面積與角膜水平彗差及角膜三葉草像差有明顯正相關(guān)性(P<0.001)，考慮原因是翼狀胬肉越往角膜中心生長(zhǎng)，對(duì)角膜水平方向牽拉的作用力越強(qiáng)，引起角膜水平方向的變形程度越大。周紫霞等[11]的研究中證實(shí)角膜像差隨胬肉長(zhǎng)度、角膜緣寬度以及面積增加而增加。國(guó)內(nèi)也有證實(shí)翼狀胬肉面積越大，角膜像差越大的報(bào)道[12]。翼狀胬肉會(huì)引起高階像差變化，三階以上像差增加較明顯[13]，而翼狀胬肉切除手術(shù)幾乎降低像差系數(shù)和表面變異指數(shù)等指標(biāo)[14]。所以較早干預(yù)翼狀胬肉術(shù)后能擁有更好的視覺(jué)恢復(fù)。本研究中我們對(duì)角膜總高階像差與胬肉形態(tài)各因素?cái)M合多元線性回歸(逐步回歸)，分析其主要影響因素，結(jié)果顯示面積對(duì)角膜總高階像差的影響最大，考慮可能是因?yàn)榻悄た偢唠A像差不僅僅只是單一的長(zhǎng)度或僅寬度單一因素的影響產(chǎn)生，而是長(zhǎng)度和寬度侵犯角膜后的覆蓋總面積共同的影響而產(chǎn)生，Gumus等[15]指出角膜像差與覆蓋角膜表面的翼狀胬肉百分比值更有強(qiáng)相關(guān)性。

研究中我們分析手術(shù)后角膜總高階像差與術(shù)前角膜高階像差的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月角膜總高階像差與術(shù)前角膜總高階像差呈正相關(guān)關(guān)系，其中術(shù)前角膜水平彗差、術(shù)前角膜水平三葉草像差與術(shù)后角膜總高階像差呈正相關(guān)，分析原因可能是翼狀胬肉長(zhǎng)入角膜時(shí)間越久，覆蓋角膜面積越大，角膜原有的形態(tài)發(fā)生更大改變，從而術(shù)后角膜形態(tài)恢復(fù)困難造成殘余波前像差值的增加，角膜外科術(shù)后會(huì)引起像差變化[16]，較大翼狀胬肉患者術(shù)后可能引入繼發(fā)的角膜像差。而翼狀胬肉引起角膜表面的損傷手術(shù)后是無(wú)法完全消除的[17]。本研究中術(shù)后1個(gè)月角膜高階像差與術(shù)前相比下降明顯，但仍殘余少許像差，且殘余量與術(shù)前高階像差的增加程度呈正相關(guān)，有相關(guān)研究證實(shí)了翼狀胬肉越大術(shù)后殘余像差風(fēng)險(xiǎn)也越大[18]，Pesudovs等[19]研究指出原發(fā)性胬肉侵入角膜緣長(zhǎng)度<4 mm時(shí),角膜波前像差值可以在手術(shù)后有效降低, 術(shù)后幾乎無(wú)殘余像差值的存在。葉芬等[20]在研究中選取翼狀胬肉侵入角膜緣的長(zhǎng)度2～4 mm的患者作為研究對(duì)象時(shí)也表明胬肉術(shù)后1個(gè)月高階像差值較術(shù)前顯著降低，并與自身健康對(duì)照眼相比，各項(xiàng)高階像差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而本研究中在納入病例時(shí)選取的胬肉侵入角膜緣的長(zhǎng)度范圍跨度大，為胬肉長(zhǎng)度為1～7 mm、寬度為2～8 mm、面積為1～28 mm2的患者,遂可以認(rèn)為胬肉較小時(shí)術(shù)后1個(gè)月高階像差值可幾乎降至與正常眼無(wú)異，而當(dāng)翼狀胬肉較大時(shí)其術(shù)后殘余的高階像差更多可能影響視功能的恢復(fù)。此次研究中我們納入了38例翼狀胬肉患者，但行翼狀胬肉手術(shù)并且術(shù)后1個(gè)月能復(fù)診的患者病例只有21例，失訪率較高的原因考慮是由于患者術(shù)后1周患者結(jié)膜拆線后切口恢復(fù)良好，且術(shù)后眼痛等不適癥狀逐漸消除，導(dǎo)致術(shù)后1個(gè)月不愿再次入院復(fù)診，且研究觀察期間由于疫情管控原因部分患者無(wú)法按時(shí)復(fù)診。所以樣本量過(guò)少且觀察時(shí)間不足，只對(duì)此次21例術(shù)后復(fù)診患者的術(shù)后1個(gè)月高階像差值和其術(shù)前高階像差值行相關(guān)性分析，由于當(dāng)翼狀胬肉相當(dāng)嚴(yán)重時(shí)翼狀胬肉切除手術(shù)后需要很長(zhǎng)時(shí)間視覺(jué)功能才能穩(wěn)定[21]，相關(guān)臨床研究也指出翼狀胬肉術(shù)后1年除了球差之外其余高階像差值才下降至趨于穩(wěn)定[13]，對(duì)于翼狀胬肉生長(zhǎng)至較大時(shí)是否術(shù)前高階像差越大導(dǎo)致術(shù)后1年視功能趨于穩(wěn)定時(shí)的殘余高階像差值也越高，需要更大樣本量以及更長(zhǎng)時(shí)間、更深入的觀察才能確定其相關(guān)性以及是否影響到視功能最終的恢復(fù)?？梢钥隙ǖ氖牵^早行翼狀胬肉手術(shù)可使術(shù)后1個(gè)月殘余高階像差減少，更利于視覺(jué)功能的較早恢復(fù)。

有研究表明翼狀胬肉越向角膜中心生長(zhǎng)，散光越大[22]。本研究中我們發(fā)現(xiàn)胬肉的長(zhǎng)、寬、面積均與角膜散光呈明顯正相關(guān)性(r=0.509、0.457、0.508，P<0.05)，翼狀胬肉侵犯角膜內(nèi)的長(zhǎng)度與角膜散光的相關(guān)系數(shù)最高，這與Hansen等[23]和武靜[24]的研究結(jié)果一致，Kheirkhah等[25]的研究也表明翼狀胬肉長(zhǎng)度和面積與術(shù)前散光有緊密的聯(lián)系性。國(guó)內(nèi)研究指出超過(guò)角膜半徑的近半長(zhǎng)度的翼狀胬肉散光增加明顯，當(dāng)胬肉長(zhǎng)度>2 mm，寬度≥5 mm時(shí)，角膜散光在一個(gè)固定高值2.5D左右[26]。Mohammad-Salih等[27]研究指出當(dāng)翼狀胬肉侵犯角膜內(nèi)的長(zhǎng)度>2.2 mm、寬度超5 mm或胬肉面積>6.25 mm2時(shí)，建議手術(shù)干預(yù)，因?yàn)榇藭r(shí)與散光正相關(guān)系數(shù)較大。由此可見(jiàn)翼狀胬肉生長(zhǎng)一旦超過(guò)某個(gè)臨界大小，它們會(huì)出現(xiàn)視覺(jué)上顯著的中心散光變化。本研究中我們將散光為因變量與翼狀胬肉形態(tài)各因素行多元回歸分析發(fā)現(xiàn)胬肉長(zhǎng)度對(duì)角膜散光影響最大，其相關(guān)系數(shù)也最高，Vanathi等[8]的研究中也同樣表明角膜散光與翼狀胬肉侵入到瞳孔中央的距離和面積相關(guān)性最高。

綜上所述，我們認(rèn)為翼狀胬肉的長(zhǎng)度、寬度、面積與其角膜總高階像差、水平彗差、水平三葉草像差、角膜散光成明顯正相關(guān)關(guān)系，而胬肉面積對(duì)角膜總高階像差影響最大，胬肉長(zhǎng)度對(duì)角膜散光影響最大，而因?yàn)樾g(shù)前角膜總高階像差、水平彗差、水平三葉草像差與術(shù)后1個(gè)月角膜殘余總高階像差存在正相關(guān)性，所以建議在早期翼狀胬肉持續(xù)生長(zhǎng)引起不可逆損傷之前便采取干預(yù)措施，在Shahraki 等[28]研究也指出由于翼狀胬肉對(duì)角膜像差的影響，為了避免減少繼發(fā)屈光不正而有早期切除的需要。所以早期干預(yù)可以讓患者術(shù)后不僅能獲得良好視力，也能更快的恢復(fù)視覺(jué)舒適度。

利益相關(guān)聲明：所有作者聲明研究中不存在經(jīng)濟(jì)上、物質(zhì)上以及社會(huì)關(guān)系方面的利益沖突，不存在任何與稿件相關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：劉寶鈺參與了論文選題和設(shè)計(jì)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和分析以及論文的起草和撰寫(xiě)。鄒文進(jìn)提出本研究的設(shè)計(jì)思路，以及對(duì)論文的最終版本進(jìn)行審閱和修訂。