許穎, 王丹

遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院(中國醫(yī)科大學(xué)第七臨床學(xué)院)兒科(遼寧撫順 113008)

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP)目前已經(jīng)是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要組成部分[1]。近年來，隨著對MPP的研究，難治性肺炎支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)逐漸被認(rèn)識，RMPP發(fā)病率在國內(nèi)外均有逐年上升的趨勢[2-4]，RMPP可引起肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，如壞死性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、心肌炎、腦炎等，嚴(yán)重者可危及生命[5-8]。所以如何早期識別RMPP并規(guī)范化治療顯得尤為重要，對改善患兒預(yù)后具有重要意義。本研究回顧性分析了268 例MPP患兒臨床資料，旨在分析預(yù)測兒童RMPP發(fā)病的危險因素，并嘗試建立一個變量少，使用方便的風(fēng)險評分模型，以便在病程早期快速篩查出RMPP患兒，為盡早開始規(guī)范化的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月1日至2022年12月31日遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院兒科住院治療的268例確診為MPP的病例為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為建模樣本(188例)和驗證樣本(80例)。建模樣本根據(jù)診斷分為RMPP組和普通MPP組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》中MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。(2)臨床資料完整。

RMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)：MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7 d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者[10]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他呼吸系統(tǒng)疾?。?2)先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、遺傳代謝病患兒；(3)近期有嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)史者。

本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 回顧性研究。從住院病例中收集研究對象的臨床資料。包括：(1)一般信息：年齡、性別、體重。(2)肺部影像學(xué)資料。(3)實驗室檢查指標(biāo)：收集患兒入院24 h內(nèi)的實驗室檢查指標(biāo)，白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分率、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、乳酸脫氫酶(LDH)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)。

建模樣本中對RMPP組與普通MPP組進(jìn)行單因素分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸模型進(jìn)行分析，篩選出RMPP的獨立危險因素。將logistic方程中最小回歸系數(shù)為參照，設(shè)定其變量風(fēng)險評分為1分，其他變量的回歸系數(shù)與參照系數(shù)相比，取整數(shù)值得出各變量的風(fēng)險評分。建立預(yù)測RMPP風(fēng)險評分系統(tǒng)。用Hosmer-Lemeshow(H-L)擬合優(yōu)度檢驗評價校準(zhǔn)度，繪制評分受試者工作特征(ROC)曲線，確定截斷值，計算診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性等指標(biāo)。用驗證樣本對評分系統(tǒng)進(jìn)行驗證。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況 本研究共收集MPP患兒病歷資料268例，其中男109例，女159例，年齡為2個月～14歲。建模樣本中，RMPP組54例，其中男17例，女37例，平均年齡(3.79±2.51)歲，平均體重(16.67±6.65)kg。普通MPP組134例，其中男60例，女74例，平均年齡(4.41±2.86)歲，平均體重(17.85±7.72)kg。兩組間性別、年齡、體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 建模樣本多因素分析及風(fēng)險評分模型的建立 (1)建模樣本中，RMPP組患兒白細(xì)胞計數(shù)(WBC)正?；蜉p度升高，與普通MPP組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但中性粒細(xì)胞百分率升高，與普通MPP組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。RMPP組患兒CRP、PCT、LDH、ESR均高于普通MPP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。(2)將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示LDH(P<0.05，OR=1.017)、中性粒細(xì)胞百分率(P<0.05,OR=1.106)、CRP(P<0.05,OR=1.103)、PCT(P<0.05,OR=73.897)是發(fā)生RMPP的獨立影響因素。剔除ESR(P>0.05)。利用ROC曲線得出各危險因素的截斷值(圖1，表2)，按照截斷值進(jìn)行分類，進(jìn)行二分類logistic回歸分析得出回歸模型。見表3。(3)根據(jù)logistic回歸模型分析結(jié)果，對各變量進(jìn)行賦值，建立評分系統(tǒng)，見表4。以是否發(fā)生RMPP為狀態(tài)變量，風(fēng)險評分分?jǐn)?shù)為檢驗變量繪制ROC曲線，見圖2，結(jié)果顯示AUC=0.945(95%CI: 0.910～0.981，P<0.05),大于各因素單獨評價時的曲線下面積。H-L檢驗結(jié)果顯示，2=9.089，P=0.246，說明評分系統(tǒng)校準(zhǔn)度良好。根據(jù)ROC曲線，確定3分為界值，將評分≤3分的MPP患兒劃分為發(fā)生RMPP的低風(fēng)險人群，>3分的為高風(fēng)險人群。在最大約登指數(shù)為0.79時，敏感度為92.59%，特異度為86.56%，準(zhǔn)確度為88.29%，陽性預(yù)測值為73.52%,陰性預(yù)測值96.66%,陽性似然比6.889,陰性似然比0.085 6。

注：對角段由綁定值生成

表1 建模樣本實驗室指標(biāo)比較

表2 各危險因素預(yù)測RMPP的截斷值

表3 預(yù)測RMPP的二分類logistic回歸模型

表4 建立RMPP風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng)

注：對角段由綁定值生成

2.3 評分系統(tǒng)在驗證樣本中的評估結(jié)果 應(yīng)用該評分系統(tǒng)評價驗證樣本，分別計算得分，以3分為界分為低風(fēng)險組和高風(fēng)險組，高風(fēng)險組RMPP的發(fā)生率(21/30)明顯高于低風(fēng)險組(1/50)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=43.48,P<0.05)，評分診斷的準(zhǔn)確度87.5%，敏感度95.45%，特異度84.48%，陽性預(yù)測值70%，陰性預(yù)測值98%，陽性似然比6.15，陰性似然比0.054。

3 討論

隨著臨床研究的逐步深入，目前認(rèn)為RMPP的特征為病程長，療效差，并且能引起多種嚴(yán)重的肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥[11-13]。有研究表明，過度免疫反應(yīng)、炎癥損傷、混合感染、病原體耐藥、血液高凝狀態(tài)等可能是RMPP的發(fā)病機(jī)制[14-16]。因此，如何早期識別RMPP，盡早采取有效治療措施，阻止過度炎癥及免疫反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，顯得十分必要。

本研究得出LDH、中性粒細(xì)胞百分率、CRP、PCT是早期預(yù)測RMPP的獨立影響因素。LDH是人體各組織中都存在的氧化還原酶，參與葡萄糖無氧酵解，能夠反應(yīng)炎癥過程中的組織損傷。本研究顯示LDH預(yù)測RMPP的臨界值為348 U/L，也有文獻(xiàn)測得其臨界值為384.5 IU/L[17]，375.5 U/L[18]，可能為人群不同及檢測方法的差異導(dǎo)致。CRP是炎癥刺激時肝細(xì)胞合成的急性期蛋白，有研究證實CRP是RMPP的獨立影響因素[19-20],Gong等[21]進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示血清CRP的臨界值為40 mg/L。

PCT對于評價感染具有高度的特異度，在肺炎支原體感染的研究中，有結(jié)果表明，PCT升高可以作為入院后持續(xù)發(fā)熱的獨立危險因素[22]。本研究得出RMPP組患兒PCT升高程度明顯高于普通MPP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[23]。中性粒細(xì)胞能夠分泌多種炎癥介質(zhì)，主要參與固有免疫，淋巴細(xì)胞參與特異性免疫，中性粒細(xì)胞百分率反映了兩者的平衡，能夠反映機(jī)體全身性炎癥狀態(tài)。中性粒細(xì)胞百分率升高反映了RMPP患兒發(fā)生了免疫紊亂[24]，有研究證實RMPP患兒支氣管肺泡灌洗液中中性粒細(xì)胞百分率明顯升高[25]，本研究發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞百分率是預(yù)測RMPP的獨立影響因素，與文獻(xiàn)結(jié)果一致。

本研究建立了一種預(yù)測RMPP的危險因素評分系統(tǒng)，由LDH、中性粒細(xì)胞百分率、CRP、PCT 4個變量構(gòu)成。分值范圍為0～6分，具有良好的準(zhǔn)確性，可用于早期RMPP的初篩，針對發(fā)生RMPP的高?；純罕M早開展規(guī)范化的治療。同時，評分系統(tǒng)聯(lián)合了多個RMPP的獨立危險因素，大大提高了單個因素的預(yù)測效能。另外，模型中選取的各變量指標(biāo)在臨床中容易得到，計算簡單，可以在基層醫(yī)院廣泛普及。

本研究存在一定的不足之處。本研究為回顧性研究，可能受一些混雜因素影響，收集的RMPP的影響因素不夠全面，另外，本研究樣本量偏少，不一定充分反應(yīng)總體人群的真實特征。本評分模型仍需要前瞻性、多中心、大樣本的研究去驗證。

總之，LDH、中性粒細(xì)胞百分率、CRP、PCT是兒童RMPP的獨立影響因素，本研究建立的兒童RMPP的風(fēng)險評分模型具有良好的預(yù)測效能，當(dāng)評分>3時，提示發(fā)生RMPP風(fēng)險較高，應(yīng)盡早采取有力的治療措施。

利益相關(guān)聲明：所有作者共同認(rèn)可文章無相關(guān)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：王丹和許穎進(jìn)行了數(shù)據(jù)收集和整理，許穎進(jìn)行了統(tǒng)計分析，論文撰寫，查閱文獻(xiàn)，王丹進(jìn)行了論文修改與指導(dǎo)。