任洋，王樂，周峰，曾文舟，潘文杰，王曉東

1.洋縣人民醫(yī)院骨科，陜西 洋縣 723300；2.西安市紅會醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，陜西 西安 710054

近年來，股骨頸骨折以及股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等需要進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)治療的患者越來越多，而THA治療上述疾病也具有確切的療效，可以有效緩解疼痛癥狀、改善髖關(guān)節(jié)功能、提高患者的生活質(zhì)量[1-2]。THA的手術(shù)入路較多，包括前側(cè)、后側(cè)以及前外側(cè)、外側(cè)、后外側(cè)等[3]，其中臨床上最為常用的為后外側(cè)入路(PLA)，但目前也發(fā)現(xiàn)該入路的不足之處主要包括創(chuàng)傷大、術(shù)后高脫位率等，已經(jīng)不符合日益深入人心的微創(chuàng)理念[4]。直接前方入路(DAA)是通過縫匠肌及闊筋膜張肌之間的間隙，因而不對髖關(guān)節(jié)周圍肌肉造成損傷，其優(yōu)點在于對肌肉等軟組織的損傷小、術(shù)后脫位風險低等，其臨床應用也越來越廣泛[5]。本研究比較了直接前方入路與后外側(cè)入路在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇洋縣人民醫(yī)院骨科于2018年2月至2021年2月期間收治的80例擬接受THA治療的患者為研究對象。納入標準：(1)確診為股骨頸骨折、骨性關(guān)節(jié)炎，符合THA手術(shù)指征；(2)初次接受THA治療；(3)同意納入本研究。排除標準：(1)一期雙側(cè)THA治療者；(2)合并嚴重骨代謝疾病、骨質(zhì)疏松及髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、骨腫瘤性疾病、髖關(guān)節(jié)感染者；(3)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)在30 kg/m2及以上者；(4)合并肝腎功能嚴重障礙、心力衰竭等無法耐受手術(shù)者；(5)合并精神系統(tǒng)疾病、認知功能障礙等無法配合手術(shù)者。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均對本研究知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的基線臨床資料比較(例，±s)

表1 兩組患者的基線臨床資料比較(例，±s)

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數(shù)40 40男18 16女22 24 0.205 0.651年齡(歲)65.43±10.24 64.14±11.46 0.531 0.563 BMI(kg/m2)22.89±2.48 23.01±2.67 0.209 0.643 Harris髖關(guān)節(jié)評分(分)37.19±8.90 38.32±9.32 0.554 0.591股骨頸骨折19 17骨性關(guān)節(jié)炎21 23疾病性別0.218 0.642

1.2 手術(shù)方法觀察組患者的THA入路為直接前入路。具體方法：全身麻醉，取平臥位體位，患髖處于伸直內(nèi)旋位。在髂前上棘遠端2橫指處做一切口，逐層切開皮膚及皮下組織，順闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進行分離，分離顯露并切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸。在小轉(zhuǎn)子上方截斷股骨頸，處理髖臼后置入假體及內(nèi)襯。松解前外側(cè)關(guān)節(jié)囊，擴髓并置入假體柄和假體頭，然后復位關(guān)節(jié)，進一步修復關(guān)節(jié)囊，然后逐層關(guān)閉切口。對照組患者的THA入路為后外側(cè)入路。具體方法：全身麻醉，取側(cè)臥位體位。髖后外側(cè)做一切口，逐層切開皮下組織，切開闊筋膜延長至臀大肌，并將大轉(zhuǎn)子周圍滑囊予以切除，切斷外旋肌群以及后方的關(guān)節(jié)囊，截斷股骨頸并將股骨頭去除，顯露髖臼并將假體和內(nèi)襯置入擴髓并置入假體柄和假體頭，然后將關(guān)節(jié)復位，進一步對外旋肌群進行修復，然后逐層的關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標與評價方法(1)臨床相關(guān)指標：比較兩組患者的手術(shù)時間以及切口長度、術(shù)中出血量、引流量、住院時間；(2)疼痛程度：在術(shù)前及術(shù)后1 d、術(shù)后1個月，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估兩組患者的疼痛程度；(3)髖關(guān)節(jié)功能：在術(shù)前及術(shù)后1月、術(shù)后6月，采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評價兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能，該評分包括疼痛、功能、畸形以及活動度四個方面，評分結(jié)果越高則說明患者的關(guān)節(jié)功能情況也相應的越好；(4)并發(fā)癥：術(shù)后隨訪6個月，記錄兩組患者的假體松動、髖關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床相關(guān)指標比較觀察組患者的手術(shù)切口長度明顯短于對照組，手術(shù)時間明顯長于對照組，術(shù)中出血量明顯多于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但兩組患者術(shù)中引流量比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床相關(guān)指標比較(±s)

表2 兩組患者的臨床相關(guān)指標比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40手術(shù)時間(min)87.10±11.38 76.22±9.06 4.731 0.001切口長度(cm)7.39±1.10 8.22±1.47 2.948 0.004術(shù)中出血量(mL)143.90±32.75 125.16±28.04 4.687 0.001引流量(mL)41.23±10.32 39.98±9.46 0.564 0.575住院時間(d)6.10±2.18 7.87±2.32 3.516 0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后的疼痛程度比較術(shù)前，兩組患者的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞005)；術(shù)后1 d及術(shù)后1個月，兩組患者的VAS評分明顯低于術(shù)前，且術(shù)后1 d，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但術(shù)后1個月，兩組患者的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞005)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分比較(±s，分)

表3 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分比較(±s，分)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40術(shù)前5.67±1.20 5.22±1.37 1.563 0.122術(shù)后1 d 3.76±1.12a 4.32±1.08a 2.276 0.026術(shù)后1個月1.74±0.46a 1.85±0.61a 0.911 0.365

2.3 兩組患者手術(shù)前后的髖關(guān)節(jié)功能比較術(shù)前，兩組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后1個月、6個月，兩組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評分均較術(shù)前明顯提高，且術(shù)后1個月，觀察組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但術(shù)后6個月，兩組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的髖關(guān)節(jié)Harris評分比較(±s，分)

表4 兩組患者手術(shù)前后的髖關(guān)節(jié)Harris評分比較(±s，分)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40術(shù)前37.19±8.90 38.32±9.32 0.541 0.590術(shù)后1個月78.50±16.58a 71.62±13.42a 2.041 0.044術(shù)后6個月91.18±18.70a 90.43±18.33a 0.185 0.851

2.4 典型圖像患者女性，62歲，右股骨頸粉碎性骨折診斷入院。入院完善檢查后，行直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其典型圖像見圖1～圖7。

圖1 患者術(shù)前X光片

圖2 DAA入路示意圖

圖3 切開闊筋膜張肌肌膜

圖4 顯露處理旋股外側(cè)動脈升支

圖5 安放髖臼內(nèi)襯

圖6 術(shù)中透視

圖7 術(shù)后復查X光片

2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后隨訪6個月，兩組患者均未發(fā)生假體松動、骨折髖關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已被證明是治療多種髖關(guān)節(jié)疾病的重要手段，隨著人口老齡化的進展，THA手術(shù)量也出現(xiàn)了逐年增多的趨勢[6]。THA手術(shù)已經(jīng)非常成熟，手術(shù)入路也較多見，臨床上常用的為后外側(cè)入路即PLA，該入路與其他入路比較具有較大的優(yōu)勢如適應證廣(幾乎適用于所有的初次及翻修THA)、操作相對簡單、醫(yī)生學習曲線短，手術(shù)時間相對較短且術(shù)中出血量少等[7]；同時該入路對股骨脫位髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋有利，可以有效暴露出髖臼和股骨近段，術(shù)后還可以通過股骨轉(zhuǎn)子間嵴打孔或直接縫合的方法對關(guān)節(jié)囊和外旋肌群進行重建以使髖關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定性得以增強。不過PLA入路的不足也非常明顯，由于需要對臀大肌進行鈍性分離以及切斷閉孔內(nèi)外肌、梨狀肌、后方關(guān)節(jié)囊等，因而對軟組織的創(chuàng)傷大，術(shù)后不僅疼痛明顯且術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復也受到了影響[8-9]。

近年來，隨著人們生活水平的提高以及醫(yī)療理念的轉(zhuǎn)變，人們對減輕手術(shù)創(chuàng)傷、加快術(shù)后功能快速恢復及改善生活質(zhì)量提出了更高的要求，因此如何進一步將THA的創(chuàng)傷縮小成為了臨床上研究的重要課題[10]。直接前方入路是一種微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)，該入路進入髖關(guān)節(jié)前方的入路是通過闊筋膜張肌以及股直肌、縫匠肌間隙，由于微創(chuàng)優(yōu)勢明顯而受到了國內(nèi)外骨科醫(yī)生的關(guān)注[11-12]。本研究對比了直接前方入路與后外側(cè)入路在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應用直接前方入路的觀察組患者其手術(shù)切口長度短于對照組，手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量多于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術(shù)后1 d，觀察組患者額VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而術(shù)后1個月，觀察組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這一結(jié)果也說明了組織損傷小、術(shù)后住院時間短及術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復快是直接前入路最大的優(yōu)勢；且與后外側(cè)入路比較，直接前入路THA患者的術(shù)后早期疼痛也更輕。不過直接前入路與后外側(cè)入路比較其操作相對困難，因而醫(yī)生的學習曲線長，加之手術(shù)時間相對更長，術(shù)中出血也相應的更多。在醫(yī)生對該入路進行了熟練掌握以后，可以快速在闊筋膜張肌和縫匠肌時分離對旋股外側(cè)動脈升支的主要分支進行處理，可以進一步減少術(shù)中出血量且將手術(shù)時間縮短[13]。

綜上所述，后外側(cè)入路與直接前方入路在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中均具有較好的應用效果，但直接前方入路具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕及髖關(guān)節(jié)恢復快的優(yōu)勢，值得臨床上推廣應用。