穆寶妮，李姍

西安工會醫(yī)院兒童康復科，陜西 西安 710100

腦癱為持續(xù)存在的一組中樞性活動受限、姿勢發(fā)育與運動障礙證候群，嬰幼兒或正在發(fā)育的胎兒因為非進行性損傷引發(fā)[1]。腦癱往往合并交流、認知、行為及感覺障礙，嚴重者還會出現(xiàn)癲癇及肌肉骨骼問題[2]。痙攣型腦癱的癥狀主要是屈肌張力提升、大關節(jié)屈曲時表現(xiàn)為內(nèi)收內(nèi)旋，上述癥狀均會對患兒日常生活能力及步行能力產(chǎn)生嚴重影響[3]。漸進性抗阻訓練指的是收縮肌肉時，通過人為給予阻力提高運動期間肌肉的張力，從而使肌肉增強[4]。重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)屬于治療腦癱患兒的一種輔助手段[5]。rTMS以電磁原理為基礎，經(jīng)脈沖磁場出現(xiàn)感應電流，對局部腦組織內(nèi)的電活動進行調(diào)節(jié)，rTMS刺激直接作用于皮質(zhì)部位產(chǎn)生動作電位，進而干擾神經(jīng)系統(tǒng)功能。rTMS的特殊性在于能夠?qū)Υ竽X皮質(zhì)的興奮性進行調(diào)節(jié)，從而使諸多康復訓練的效果提高，它的機制是經(jīng)傳導模擬運動皮質(zhì)興奮性刺激信號，改變大腦半球的交互抑制，最終使訓練效果提高[6]?；诖?，本研究旨在探討rTMS聯(lián)合漸進性抗阻訓練在痙攣型腦癱康復中的應用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月至2021年6月西安工會醫(yī)院兒童康復科診治的84例痙攣型腦癱患兒作為研究對象。納入標準：(1)符合痙攣型腦癱的相關診斷標準[7]；(2)腦癱粗大運動功能系統(tǒng)(Gross Motor Function Classification System，GMFCS)分級為Ⅰ～Ⅲ級；(3)可執(zhí)行相對簡單的指令。排除標準：(1)合并顱內(nèi)高壓及癲癇；(2)體內(nèi)植入金屬；(3)伴聽覺、視覺合并癥；(4)未完成6個月治療及訓練的患兒。依據(jù)隨機數(shù)表法將患兒分為對照組與研究組，每組42例。對照組中男性24例，女性18例；年齡3～8歲，平均(4.86±0.77)歲；病程1～4年，平均(2.41±0.61)年；GMFCSⅠ級22例、Ⅱ級11例、Ⅲ級9例。研究組中男性22例，女性20例；年齡2～8歲，平均(4.47±0.83)歲；病程1～4年，平均(2.55±0.79)年；GMFCSⅠ級20例、Ⅱ級12例、Ⅲ級10例。兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組患兒接受常規(guī)作業(yè)療法及漸進性抗阻訓練，包括運動療法、感知與認知訓練、語言治療及引導式教育等，30 min/次，5次/周，連續(xù)治療6個月。按照患兒興趣愛好及上肢功能障礙，由我科護士指導其家屬選擇不同的器械，并使其于院內(nèi)輔助患兒進行抗阻訓練，按照抗自身重力、抗小阻力、抗大阻力訓練依次進行，20 min/次，5次/周，連續(xù)治療6個月。研究組患兒在對照組治療的基礎上接受rTMS。具體方法：選擇快速磁刺激器(Magstim公司生產(chǎn))，使患兒保持坐姿，對雙側(cè)運動皮層使用線圈法(8字)進行刺激，在上肢拇短展肌肌腹位置標記運動誘發(fā)電位。運動閾值是刺激10次，最少5次可引發(fā)側(cè)拇短展肌超過50 μV電位的最小刺激強度。強度、頻率分別設置為90%運動閾值、5 Hz，2 s/次，間隔28 s，治療20 min，5次/周，連續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標與評價方法(1)生活自理能力：干預前后，采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)評估兩組患兒的生活自理能力[8]，MBI為100分提示患兒生活充分自理，60～100分提示生活部分自理，能獨立，40～60分提示中度依賴，20～40分提示大部分依賴，＜20分提示生活無法自理。(2)步長、步寬：干預前后，使用足印分析法分析兩組患兒的步態(tài)，并評估患兒步長、步寬。(3)運動能力：干預前后，采用Peabody精細運動發(fā)育量表(Peabody Developmental Motor Scale-fine Motor，PDMS-FM)評分[9]評估兩組患兒的運動能力，該評分主要包括視覺運動與抓握，分別包含72項、26項內(nèi)容，實行0～2分3級評分制，其中0分說明沒有完成動作的意識，1分說明有明確的意愿去做，但未能完成動作，2分說明能夠全部完成特定的動作。(4)踝關節(jié)活動度：干預前后，比較兩組患兒的踝關節(jié)活動度。使患兒保持坐位，同時膝關節(jié)屈曲90°，將量角器軸心放置于患兒小腿縱軸延長線與第五跖骨在足底的交叉點，外踝同腓骨小腿的距離為固定臂，第五跖骨長軸為移動臂，測量其踝關節(jié)活動度。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預前后的MBI評分和步長、步寬比較干預前，兩組患兒的MBI評分、步長、步寬比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組患兒MBI評分、步長明顯高(長)于干預前，步寬明顯小于干預前，且研究組患兒的MBI評分、步長明顯高(長)于對照組，步寬明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒干預前后的MBI評分和步長、步寬比較(±s，分)

表1 兩組患兒干預前后的MBI評分和步長、步寬比較(±s，分)

注：與本組干預前比較，aP＜0.05。

組別對照組研究組t值P值例數(shù)42 42干預前36.25±2.07 36.62±2.28 0.779 0.439干預后51.73±2.83a 62.49±2.98a 16.968 0.001干預前35.49±3.50 35.41±3.18 0.110 0.913干預后37.27±3.16a 39.53±3.09a 3.314 0.001干預前18.17±1.81 18.26±2.15 0.208 0.836干預后16.52±1.79a 15.14±1.64a 3.684 0.001 MBI(分) 步長(cm) 步寬(cm)

2.2 兩組患兒干預前后的PDMS-FM評分比較干預前，兩組患兒的視覺運動、抓握評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組患兒的視覺運動、抓握評分明顯高于干預前，且研究組患兒明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒干預前后的PDMS-FM評分比較(±s，分)

表2 兩組患兒干預前后的PDMS-FM評分比較(±s，分)

注：與本組干預前比較，aP＜0.05。

組別對照組研究組t值P值例數(shù)42 42干預前80.51±20.34 80.96±17.62 0.108 0.914干預后82.98±16.27a 90.42±12.17a 2.373 0.020干預前37.11±5.28 37.01±6.08 0.081 0.936干預后39.22±5.03a 43.41±5.15a 3.772 0.001視覺運動 抓握

2.3 兩組患兒干預前后的踝關節(jié)活動度比較干預前，兩組患兒的踝關節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組患兒的踝關節(jié)活動度明顯高于干預前，且研究組患兒的明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒干預前后的踝關節(jié)活動度比較(±s，°)

表3 兩組患兒干預前后的踝關節(jié)活動度比較(±s，°)

注：與本組干預前比較，aP＜0.05。

組別對照組研究組t值P值例數(shù)42 42干預前-1.03±4.52-0.82±4.41 0.216 0.830干預后3.56±0.94a 5.92±1.06a 10.796 0.001

3 討論

痙攣型腦癱患兒的特征主要是肌張力增高(肢體被動屈伸時出現(xiàn)“折刀”樣肌張力增高)、關節(jié)活動范圍縮小、下肢出現(xiàn)尖足、外翻或足內(nèi)、接觸地面時下肢難以支撐體重、膝關節(jié)過伸或屈曲、大腿內(nèi)收、剪刀步態(tài)等，嚴重影響其日常生活能力及步行能力[10-11]。若不及時干預，患兒的步行能力會越來越差，從而降低其生存質(zhì)量[12]。

臨床中對于痙攣型腦癱患兒的常規(guī)治療是對姿勢進行誘導，加快患兒上肢功能發(fā)育。但是腦癱患兒訓練配合程度差、年齡小，療效不甚理想[13]。為有效促進腦癱患兒上肢功能的發(fā)育，建議按照兒童興趣愛好及上肢功能障礙，選擇對應的抗阻訓練及器械，像橡皮筋、徒手阻力、啞鈴、Thera-Band彈力帶及重量較大的食品或物品進行漸進性抗阻訓練?；純耗挲g較小注意力較差，需及時更換玩具與器械，保持耐心與信心。當患兒通過訓練具備一定的上肢功能，患兒成就感就會增強，進而訓練依從性提高[14]。漸進性抗阻訓練期間，需要特別重視患兒的手眼協(xié)調(diào)、雙手協(xié)調(diào)、社會適應、日常生活活動能力訓練[15]。

此外，臨床研究顯示，rTMS不同參數(shù)(強度、頻率、脈沖數(shù)、持續(xù)時間、時間間隔、刺激方向及部位)的刺激下，能激發(fā)不同的活動模式與皮質(zhì)興奮性[16]。高頻rTMS能增強皮質(zhì)興奮性，低頻rTMS能抑制皮質(zhì)興奮性，通過對兩側(cè)半球間的皮質(zhì)興奮性進行調(diào)節(jié)，使其維持平衡狀態(tài)。rTMS屬于即時刺激，它能夠在刺激時發(fā)生即時生物效應，這一即時效應主要是通過脈沖發(fā)出的頻率對神經(jīng)元去極化進行反復誘導，使神經(jīng)元傳導信號的正常生理節(jié)律發(fā)生變化，進而出現(xiàn)生物學效應。大腦在遭遇刺激后60 min依然會出現(xiàn)這一效應，然而與短時效應比較刺激后的效應較弱。相關文獻顯示，rTMS也有長效刺激效應，于24 h內(nèi)重復低強度rTMS刺激之后，大腦會出現(xiàn)長期局部功能變化[17]。本研究結(jié)果顯示，接受rTMS聯(lián)合漸進性抗阻訓練的患兒的MBI評分、PDMS-FM評分、步長、踝關節(jié)活動度均明顯高于接受漸進性抗阻訓練的患兒，步寬明顯低于接受漸進性抗阻訓練的患兒，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明rTMS能在一定程度上提高患兒步行、生活自理與精細運動能力。其原因主要是由于rTMS能夠使痙攣型腦癱患兒顱內(nèi)動脈供血的低灌注、高阻力狀況得以改善，進而從病理與生理方面減輕痙攣型腦癱相關癥狀，再配合漸進性抗阻訓練使患兒預后進一步改善。同時，rTMS能夠使腦損傷部位及其附近的神經(jīng)生長因子水平提高，進而促進神經(jīng)生長。rTMS還能夠經(jīng)一系列機制使多巴胺表達降低，同時經(jīng)乙酰膽堿表達的提升來加快運動功能恢復。

綜上所述，rTMS聯(lián)合漸進性抗阻訓練應用于痙攣型腦癱患兒康復中可明顯改善步行功能、提升生活自理能力與精細運動功能，同時還可提高踝關節(jié)活動度，值得推廣應用。