王同璞，邢日強(qiáng)，候軍霞

西安市長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710100

重癥感染是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者死亡的主要原因之一，尤其是老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)，身體機(jī)能下降，免疫力逐漸降低，發(fā)生重癥感染的風(fēng)險(xiǎn)逐漸遞增[1]。老年重癥感染起病隱匿、臨床癥狀不明顯，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)難以準(zhǔn)確反映病情嚴(yán)重程度，而微生物培養(yǎng)檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，極易延誤治療時(shí)機(jī)，影響患者預(yù)后[2-3]。因此，尋找靈敏、快捷的指標(biāo)對(duì)老年重癥感染患者進(jìn)行早期診斷并給予積極干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后、提高其生存率具有重要意義。降鈣素原(PCT)是臨床常用的細(xì)菌感染診斷的血清標(biāo)志物，在兒童膿毒癥、重癥肺炎等疾病的診斷中具有一定價(jià)值[4]；腦鈉肽(BNP)是一種由心肌細(xì)胞分泌的利鈉肽，可調(diào)節(jié)血壓和血容量平衡，維持體液穩(wěn)定，與患者感染及休克密切相關(guān)[5]。急性生理與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分是評(píng)估ICU常用的評(píng)分系統(tǒng)，可反映患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。臨床上，PCT、BNP指標(biāo)可從血常規(guī)檢查中獲得，方便快捷，但有關(guān)兩者聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分用于評(píng)估老年重癥感染患者預(yù)后方面仍存在爭(zhēng)議[6]。基于此，本研究將主要探討分析PCT、BNP聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分對(duì)老年重癥感染患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年4月至2020年4月西安市長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院ICU科室收治的98例重癥感染患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床檢查符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)患者性別不限，年齡≥60歲；(3)入住ICU時(shí)間≥24 h；(4)臨床及生化資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢查存在惡性腫瘤或自身免疫系統(tǒng)疾病患者；(2)存在心、肝、腎等重要臟器功能障礙患者；(3)既往存在哮喘或過(guò)敏史患者；(4)中途退出研究患者。其中，男性52例，女性46例，年齡60～85歲，平均(73.46±9.61)歲；感染類型：雙肺、胸部感染35例，腹腔感染28例，泌尿系統(tǒng)感染17例，皮膚組織感染10例，其他感染8例；感染嚴(yán)重程度：膿毒癥54例，嚴(yán)重膿毒癥32例，膿毒性休克12例。以患者進(jìn)入ICU病房為研究起點(diǎn)，以患者轉(zhuǎn)出ICU、痊愈或死亡為研究終點(diǎn)，根據(jù)患者預(yù)后情況分為存活組(n=71)和死亡組(n=27)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2 .1 一般資料收集收集患者的性別、年齡、最高體溫、ICU入住時(shí)長(zhǎng)、感染嚴(yán)重程度、序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分和24 h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分等一般臨床資料。

1.2 .2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)取患者的空腹靜脈血5 mL，低溫下3 000 r/min離心10 min取上清液，低溫保藏待測(cè)。采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(XE-2100型，日本SYSMEX株式會(huì)社)檢測(cè)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(PMN)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)水平，采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(i-STAT SN2-52000型，美國(guó)雅培有限公司)檢測(cè)血乳酸水平，采用全自動(dòng)免疫熒光分析儀(AQT90 FLEX analyzer型，丹麥雷度有限公司)應(yīng)用免疫熒光法檢測(cè)患者血清PCT水平。采用全自動(dòng)生化分析儀(UniCel DxC800 Synchron型，美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)應(yīng)用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)患者血清BNP水平，應(yīng)用散射比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。試劑均由華夏遠(yuǎn)洋科技有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)；將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；采用受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)估PCT、BNP、APACHEⅡ評(píng)分及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年重癥感染患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算曲線下面積(AUC)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較死亡組患者的ICU入住時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)于對(duì)照組，感染嚴(yán)重程度、SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者的性別、年齡、最高體溫、感染類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]

變量性別男女年齡(歲)最高體溫(℃)ICU入住時(shí)長(zhǎng)(d)感染嚴(yán)重程度膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克感染類型雙肺、胸部感染腹腔感染泌尿系統(tǒng)感染皮膚組織感染其他感染SOFA評(píng)分(分)APACHEⅡ評(píng)分(分)存活組(n=71)38(53.52)33(46.48)72.83±8.18 37.18±1.22 6.78±2.17 38(53.52)29(40.85)4(5.63)28(39.44)19(26.76)10(14.08)8(11.27)6(8.45)5.68±1.31 15.31±4.68死亡組(n=27)14(51.85)13(48.15)75.21±8.71 37.45±1.04 8.32±2.04 16(59.26)3(11.11)8(29.63)7(25.93)9(33.33)7(25.93)2(7.41)2(7.41)8.47±1.83 21.75±5.36 t/χ2值0.022 1.264 1.017 3.189 14.612 3.188 8.399 5.844 P值0.882 0.209 0.312 0.002 0.001 0.527 0.001 0.001

2.2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較死亡組患者的血清CRP、IL-6、TNF-α、血乳酸、PCT和BNP水平明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

變量CRP(mg/L)PMN(%)WBC(×109/L)IL-6(mg/L)TNF-α(mg/L)血乳酸(mmol/L)PCT(ng/mL)BNP(pg/mL)存活組(n=71)46.87±12.33 80.53±21.45 10.11±2.38 45.62±10.58 2.81±0.59 2.56±1.07 32.48±7.54 117.45±21.87死亡組(n=27)71.24±15.48 75.64±18.52 11.12±2.87 71.46±11.34 3.65±1.16 3.49±1.63 50.63±8.46 231.68±38.69 t值8.130 1.045 1.771 10.591 4.725 3.299 10.29 18.397 P值0.001 0.298 0.080 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 影響老年重癥感染患者預(yù)后的因素經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分、PCT和BNP是影響老年重癥感染患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表3。

表3 影響老年重癥感染患者預(yù)后因素的Logistic回歸分析

2.4 PCT、BNP與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PCT與BNP、APACHEⅡ評(píng)分均存在明顯正相關(guān)(r=0.675，r=0.741，P均＜0.05)；BNP與APACHEⅡ評(píng)分也存在明顯正相關(guān)(r=0.608，P＜0.05)。

2.5 PCT、BNP、APACHEⅡ評(píng)分及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值經(jīng)ROC分析結(jié)果顯示，PCT、BNP、APACHEⅡ評(píng)分及聯(lián)合檢測(cè)的AUC值分別為0.820、0.787、0.757和0.865(P＜0.05)，聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)測(cè)的特異度，見表4、圖1。

表4 PCT、BNP、APACHEⅡ評(píng)分及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年重癥感染患者不同預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 PCT、BNP、APACHEⅡ評(píng)分及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)老年重癥感染患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

老年重癥感染患者病情嚴(yán)重，極易出現(xiàn)多器官功能衰竭導(dǎo)致患者死亡，早期對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估并采取積極的干預(yù)措施，有利于患者預(yù)后的改善[8]。既往研究認(rèn)為，老年重癥感染患者病情危重，長(zhǎng)時(shí)間的ICU治療會(huì)增加患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，加重患者感染嚴(yán)重程度[9]；SOFA評(píng)分是評(píng)估器官功能障礙或衰竭的臨床指標(biāo)，分值越高提示患者器官損害越嚴(yán)重。一項(xiàng)有關(guān)不同指標(biāo)對(duì)血流感染患者預(yù)后的研究發(fā)現(xiàn)，死亡組患者入院時(shí)、感染當(dāng)日的SOFA評(píng)分均明顯高于存活組，認(rèn)為SOFA評(píng)分可準(zhǔn)確反映患者的預(yù)后情況[10]。血清CRP、IL-6、TNF-α是反映機(jī)體炎癥水平的血清學(xué)指標(biāo)，患者出現(xiàn)感染后，其病理改變與一系列炎性因子有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組患者ICU入住時(shí)長(zhǎng)、感染嚴(yán)重程度、SOFA評(píng)分、血清CRP、IL-6、TNF-α均高于存活組，進(jìn)一步驗(yàn)證了上述研究結(jié)論。但也有研究發(fā)現(xiàn)，CRP、IL-6、TNF-α等指標(biāo)僅能反映疾病炎癥程度與炎癥反應(yīng)，并不能作為細(xì)菌性感染的特異度指標(biāo)[11]?；颊甙l(fā)生膿毒癥后，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)血氧、組織低灌注等現(xiàn)象，可導(dǎo)致細(xì)胞無(wú)氧代謝增強(qiáng)，血乳酸水平上升[12]。本研究中，死亡組患者的血乳酸水平明顯高于存活組，提示老年重癥感染患者預(yù)后質(zhì)量越差，其血乳酸水平越高。

PCT是由巨噬細(xì)胞或單核細(xì)胞分泌的降鈣素前體物質(zhì)，在機(jī)體炎性物質(zhì)的誘導(dǎo)下其水平會(huì)顯著升高，可在細(xì)菌感染后的6～12 h內(nèi)達(dá)到最大值。有研究顯示，在全身炎癥反應(yīng)綜合征鑒別診斷方面，PCT的敏感性明顯高于CRP[13]；APACHEⅡ評(píng)分是臨床評(píng)估感染性疾病嚴(yán)重程度和患者預(yù)后的常用指標(biāo)。有袁盛偉等[14]應(yīng)用PCT、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)老年重癥感染患者的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)PCT與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，且兩者對(duì)患者臨床預(yù)后均具有較高的評(píng)估價(jià)值。BNP是由心室肌細(xì)胞分泌的鈉尿肽類物質(zhì)，可通過(guò)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，發(fā)揮排鈉利尿、降壓、維持心室血容量等作用，是反映機(jī)體心功能的經(jīng)典指標(biāo)，其臨床價(jià)值已在肺部感染并發(fā)心力衰竭患者的臨床結(jié)局預(yù)測(cè)中得到證實(shí)[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評(píng)分、PCT和BNP是影響老年重癥感染患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且三者之間均存在明顯相關(guān)性，提示APACHEⅡ評(píng)分、血清PCT和BNP水平過(guò)高會(huì)增加患者不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因在于：(1)當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染后，在內(nèi)毒素等細(xì)胞因子誘導(dǎo)下，PCT濃度迅速升高，通過(guò)結(jié)合感染患者機(jī)體內(nèi)的糖蛋白配體，可加劇氧化應(yīng)激損傷[17]；(2)老年重癥感染患者因肺通氣出現(xiàn)異常，多種血管活性物質(zhì)會(huì)增加肺循環(huán)阻力，從而導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，而治療過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)使心臟代償性工作，使得心率加快、血壓升高，引發(fā)心功能異常，使BNP水平升高[18]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，PCT、BNP、APACHEⅡ評(píng)分及聯(lián)合檢測(cè)的AUC值分別為0.862、0.88、0.7949和0.907，且三者聯(lián)合檢測(cè)的特異度高于單獨(dú)檢測(cè)，提示聯(lián)合運(yùn)用PCT、BNP和APACHEⅡ評(píng)分可提高患者臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，臨床可考慮在早期對(duì)老年重癥感染患者的血清PCT、BNP水平及APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)采取針對(duì)性措施進(jìn)行治療，以提高患者預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，PCT、BNP和APACHEⅡ評(píng)分均可作為老年重癥感染患者預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)，聯(lián)合運(yùn)用PCT、BNP和APACHEⅡ評(píng)分可進(jìn)一步提高診斷特異度。本研究為回顧性分析，且研究樣本數(shù)量有限，對(duì)研究結(jié)果可能存在一定影響，今后將擴(kuò)大研究樣本并進(jìn)行前瞻性研究，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證與深入研究。