陳唯實(shí)，徐建基，鄧智峰

臺(tái)山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 江門 529200

治療時(shí)機(jī)是影響顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤干預(yù)效果的重要因素，但目前對(duì)于最佳治療時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭議。之前，大部分神經(jīng)中心均選擇72 h為治療時(shí)間窗，但是動(dòng)脈瘤再次破裂出血大多發(fā)生在出血早期[1-2]。相關(guān)學(xué)者將治療時(shí)間窗提前為48 h或24 h，并逐漸被廣大學(xué)者接受。伴隨各種神經(jīng)介入材料及技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)介入治療由于其低病死率、低致殘率及低侵襲性而逐漸被認(rèn)可[3]。國際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，早期血管內(nèi)栓塞療效明顯高于傳統(tǒng)開顱夾閉術(shù)，是顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤首選的治療方法[4]。然而由于血管內(nèi)栓塞效果與動(dòng)脈瘤瘤頸寬度及動(dòng)脈瘤直徑等具有相關(guān)性，針對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，僅通過單純栓塞有彈簧圈疝入載瘤動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)，選擇支架輔助栓塞能有效避免這一情況[5]。目前，常用支架有Solitaire AB、Neuroform、Enterprise等。其中，Stryker Neurovascular公司的Neuroform支架作為美國FDA批準(zhǔn)的應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤干預(yù)的首個(gè)顱內(nèi)專用支架，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中被廣泛應(yīng)用，以往相關(guān)研究主要集中在第1～3代的Neuroform支架。Neuroform EZ屬于第4代產(chǎn)品，其輸送系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)，近幾年逐漸被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療[6-7]。筆者近年來采用Neuroform EZ支架輔助栓塞治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年4月至2021年11月臺(tái)山市人民醫(yī)院使用Neuroform EZ支架輔助栓塞治療的30例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)按照相關(guān)診治指南[8]，寬頸動(dòng)脈瘤(動(dòng)脈瘤體頸比小于2，或瘤頸寬度超過4 mm)或者分叉部動(dòng)脈瘤，需保護(hù)分支血管；(3)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂不足24 h；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有責(zé)任動(dòng)脈瘤治療史；(2)伴有肝腎等重要臟器功能不全或惡性腫瘤；(3)感染性、假性或外傷性動(dòng)脈瘤；(4)伴有煙霧病、動(dòng)靜脈瘺等腦血管病變；(5)術(shù)前血小板計(jì)數(shù)不足100×109/L。30例患者中男性10例，女性20例；年齡35～80歲，平均(58.36±6.15)歲；Hunt-HessⅠ～Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)5例；伴有高血壓18例，糖尿病8例。術(shù)前CT血管成像及全腦血管造影發(fā)現(xiàn)：合并腦血腫5例；共計(jì)30個(gè)動(dòng)脈瘤，分別位于前交通動(dòng)脈(12個(gè))、后交通動(dòng)脈(9個(gè))、血泡樣動(dòng)脈(3個(gè))、大腦中動(dòng)脈(6個(gè))；動(dòng)脈瘤直徑介于11～15 mm有9例，不足10 mm有21例。

1.2 治療方法所有患者均于超早期實(shí)施NeuroformEZ支架輔助栓塞治療。具體操作方法：(1)全身麻醉后，通過股動(dòng)脈置管，行全腦血管造影，選好工作角度實(shí)施介入栓塞，手術(shù)期間全身肝素化(每公斤體質(zhì)量給予2/3 mg，每小時(shí)后追加上一次劑量的1/2，最小維持劑量為10 mg/h)，手術(shù)全程持續(xù)靜脈使用尼莫地平，避免腦血管痙攣。(2)Neuroform EZ支架(美國Stryker Neurovascular公司生產(chǎn))到位后釋放前根據(jù)患者公斤體質(zhì)量動(dòng)脈內(nèi)使用8～12 mL替羅非班(商品名：欣維寧；廠家：遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20041165)，之后經(jīng)靜脈以6～8 mL/h的速度維持泵入，術(shù)后，雙聯(lián)抗血小板聚集治療(前3個(gè)月每天給予氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg，后9個(gè)月每天給予阿司匹林100 mg)。(3)單枚支架輔助栓塞27例，血泡樣動(dòng)脈瘤3例使用雙支架輔助栓塞，支架的直徑選擇超過載瘤動(dòng)脈直徑的0.5～1 mm，Synchro 14微導(dǎo)絲(Stryker公司生產(chǎn))導(dǎo)引下把Excelsior XT-27支架導(dǎo)管(Stryker公司生產(chǎn))送到載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再把Excelsior SL-10栓塞微導(dǎo)管(Stryker公司生產(chǎn))進(jìn)行合理塑形后，置于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，按照載瘤動(dòng)脈和累及分支血管的形態(tài)、位置及動(dòng)脈瘤特征，借助支架預(yù)釋放、半釋放或者后釋放技術(shù)，使用適宜的彈簧圈填塞、成籃、收尾，經(jīng)血管造影確認(rèn)動(dòng)脈瘤填塞滿意后再撤出各級(jí)系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法(1)術(shù)后栓塞狀況評(píng)估：使用Raymond標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)估患者的術(shù)后栓塞狀況。1級(jí)：完全閉塞，且動(dòng)脈瘤不顯影；2級(jí)：瘤頸部殘留少量對(duì)比劑，且瘤體不顯影；3級(jí)：瘤體中有對(duì)比劑充盈。(2)預(yù)后結(jié)果評(píng)估：使用mRS評(píng)分[10]評(píng)估患者的預(yù)后情況。預(yù)后良好：評(píng)分介于0～2分；預(yù)后差：介于3～5分；死亡：6分。(3)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后再出血、偏癱發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后栓塞狀況手術(shù)完成后即刻開展全腦血管造影，依據(jù)Raymond標(biāo)準(zhǔn)，1級(jí)26例，2級(jí)3例，3級(jí)1例，所有患者栓塞術(shù)中及術(shù)后造影都無出血。

2.2 術(shù)后隨訪6個(gè)月的預(yù)后隨訪6個(gè)月后，27例完全栓塞且未復(fù)發(fā)，3例血泡樣動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)支架、微彈簧圈致密栓塞后顯示完全栓塞，且2個(gè)月后復(fù)查顯示未復(fù)發(fā)；mRS評(píng)分顯示，25例恢復(fù)良好，5例預(yù)后差，其中3例術(shù)后出血、2例發(fā)生血管閉塞偏癱。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況3例術(shù)后發(fā)生再出血，均為動(dòng)脈瘤子囊栓塞不完全，再次介入治療補(bǔ)充彈簧圈后無復(fù)發(fā)，2例術(shù)后出現(xiàn)肢體輕偏癱，為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤，彈簧圈累及分支血管閉塞。

2.4 典型病例患者男性，44歲，因“突發(fā)頭痛5小時(shí)”入院。高血壓病史，長期吸煙、酗酒史。術(shù)后隨訪恢復(fù)良好，無神經(jīng)功能缺損，見圖1。

圖1 前交通動(dòng)脈瘤患者Neuroform支架輔助栓塞前后圖像

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血是患者死亡和致殘的重要因素。動(dòng)脈瘤第一次破裂后，若得不到及時(shí)干預(yù)，死亡率約為40%[11]。相關(guān)文獻(xiàn)表明，動(dòng)脈瘤破裂后24 h內(nèi)再次破裂的概率為4.1%～17.3%，而再破裂的死亡率高達(dá)31%～62%，因此早期再次破裂前是最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)[12]，早干預(yù)是降低死亡率和致殘率的關(guān)鍵。超早期指的是動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血24 h內(nèi)。部分學(xué)者不贊同超早期干預(yù)，是因?yàn)槭芟抻诋?dāng)時(shí)的手術(shù)技術(shù)和材料。伴隨血管內(nèi)栓塞干預(yù)技術(shù)的不斷發(fā)展，與適應(yīng)證相符的患者都能免受時(shí)間限制，給超早期干預(yù)提供了支持和保證[13]。

Neuroform EZ是由鎳鈦合金激光雕刻的自膨式支架，其徑向力平衡適度、釋放柔和，它的節(jié)段擴(kuò)張?jiān)O(shè)計(jì)利于支架錨定，且有較強(qiáng)的支架穩(wěn)定性，3個(gè)連接點(diǎn)與開環(huán)設(shè)計(jì)使其保持易通過性與柔順性，確保了支架于迂曲血管內(nèi)的貼壁性[14-15]。本研究結(jié)果中，支架釋放技術(shù)成功率為100%，相較于其他類型支架[16-17]，技術(shù)成功率高。本研究中30例均為寬頸動(dòng)脈瘤破裂，均于超早期接受支架輔助栓塞干預(yù)，27例預(yù)后良好，有效防止了動(dòng)脈瘤再破裂，降低了復(fù)發(fā)率，提高了治療效果。

通過超早期Neuroform支架輔助栓塞干預(yù)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者，筆者得出以下兩點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：(1)栓塞術(shù)后早期再出血：早期再出血即栓塞術(shù)之后30 d內(nèi)再次出血，顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者在接受支架輔助栓塞干預(yù)后，能夠顯著減少再出血概率。然而，本組依然會(huì)發(fā)生再出血情況，導(dǎo)致再出血的因素可能包括破裂后發(fā)生嚴(yán)重腦血管痙攣、栓塞致密度不夠、顱內(nèi)高壓、栓塞后立即顯影的不是真實(shí)動(dòng)脈瘤的大小、動(dòng)脈瘤附近血腫等。Neuroform支架輔助可以使致密栓塞度提高、再出血降低，但是如果出現(xiàn)再出血，處理比較復(fù)雜，所以Neuroform支架輔助栓塞需將動(dòng)脈瘤盡可能致密栓塞。本研究中有3例發(fā)生術(shù)后再出血，主要是由于其合并子囊，手術(shù)期間沒有將子囊致密填塞。(2)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)：栓塞后復(fù)發(fā)與動(dòng)脈瘤瘤頸、部位及栓塞致密度息息相關(guān)，選擇支架輔助栓塞會(huì)發(fā)揮血流導(dǎo)向作用，使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，同時(shí)致密栓塞度提高，進(jìn)而降低復(fù)發(fā)率。血泡樣動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)概率較高，所以針對(duì)這類患者可選擇多支架輔助、鉚釘技術(shù)等，同時(shí)術(shù)后早期復(fù)查。本研究中有3例血泡樣動(dòng)脈瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)，均早期復(fù)查造影，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期經(jīng)再次介入干預(yù)取得良好效果。

綜上所述，超早期Neuroform支架輔助栓塞顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤能有效提升顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的愈合率，療效顯著，同時(shí)安全性較高，值得推廣應(yīng)用。