吳雪瑩，武 雨，路 陽，郭 元

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001)

全面實施健康中國戰(zhàn)略，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的同時堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，是“十四五”衛(wèi)生健康發(fā)展規(guī)劃的重要任務(wù)之一[1]。2015年10月，原國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合5部委發(fā)布的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》中指出，控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔是深化醫(yī)改的重要目標和任務(wù)[2]。2017年新疆維吾爾自治區(qū)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務(wù)中強調(diào)“全疆公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增長幅度控制在10%以下”[3]。近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步推進，如何有效避免醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理使用、控制衛(wèi)生總費用不合理增長已成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各方共同關(guān)注的焦點。本文旨在對新疆某縣級公立醫(yī)院2016-2021年次均住院費用的增長及其構(gòu)成情況進行分析，探究影響住院費用及其結(jié)構(gòu)變動的關(guān)鍵因素，為新疆縣級公立醫(yī)院合理調(diào)控住院費用、制定切實可行的控費措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取新疆某縣級公立醫(yī)院2016-2021年患者次均住院費用數(shù)據(jù)，包括藥品費、檢查費、治療費、護理費、手術(shù)費、化驗費、材料費、床位費、診察費和其他費用。

1.2 研究方法

結(jié)構(gòu)變動度(Degree of Structure Variation，DSV)分析法是總體特征和結(jié)構(gòu)變動趨勢的動態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，主要通過結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度和結(jié)構(gòu)變動貢獻率3個指標對數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)分析，反映事物行列構(gòu)成變化的綜合指標[4，5]。以往的構(gòu)成比法分析住院費用只能展示出簡單的住院費用各項構(gòu)成情況，而無法展現(xiàn)變動關(guān)系和趨勢。但是結(jié)構(gòu)變動度分析法能全面反應(yīng)出患者次均住院費用和患者次均住院費用內(nèi)部構(gòu)成及其變動關(guān)系，并且其數(shù)值大小與波動程度往往成正比。

其計算公式為：

結(jié)構(gòu)變動度：DSV=∑|Xi1-Xi0|， 其中i為費用項目序列號。

結(jié)構(gòu)變動貢獻率=|Xi1-Xi0|DSV×100%， 表示第i項費用的變化對整體費用結(jié)構(gòu)變動影響的大小。

拉動力(%)=項目貢獻率×增長率×100%。

2 結(jié)果

2.1 住院費用總體情況

2016-2021年，該院患者住院總費用呈總體上升趨勢，平均增長率為8.06%；患者次均住院費用在2018年度增長最快(22.98%)，在2021年度呈現(xiàn)負增長(-0.4%)，見表1。

表1 2016-2021年患者住院次均費用情況

2.2 各項住院費用占比變化情況

2016-2021年，該院藥品費、化驗費和治療費是患者住院各項費用中占比前3位的費用，其中，藥品費占比先大幅下降后，呈現(xiàn)小幅上下波動趨勢；而治療費和化驗費則呈現(xiàn)先逐年上升后小幅上下波動的趨勢。2021年藥品費、護理費、手術(shù)費、材料費等費用占比較2016年均呈現(xiàn)不同程度的下降，而檢查費、治療費、化驗費、診察費、床位費等費用占比較2016年則呈現(xiàn)不同程度的上升，見表2。

2.3 住院費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

2016-2021年，住院費用總結(jié)構(gòu)變動度值為29.524%，年均變動度約為4.92%。將2016-2021年住院費用數(shù)據(jù)分為5個區(qū)間，其中2017-2018年的費用結(jié)構(gòu)變動較其他區(qū)間更為強烈(32.124%)，而2016-2017年較其他區(qū)間變動幅度最小(1.852%)，見表3。

表2 2016-2021年住院患者各項住院費用占比情況 單位：%

表3 2016-2021年住院費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度 單位：%

2.4 住院費用項目的結(jié)構(gòu)變動方向

2016-2021年，引起住院費用結(jié)構(gòu)方向變化前3位的依次是藥品費、治療費、化驗費。藥品費在2018-2019年、2020-2021年的2個時間段為正方向變動，其余時間段為負方向變動，2017-2018年變動幅度較大，范圍在-14.181～2.343之間；治療費在2019-2021年的2個時間段為負方向變動，其余時間段為正方向變動，變動幅度在-1.482～6.322之間；化驗費在2018-2019和2020-2021年兩個時區(qū)為負方向變化，在2其余時區(qū)為正方向變化，變動幅度在-1.125～3.106之間。

2.5 各項目對住院費用結(jié)構(gòu)變動的貢獻率

在不同時間段中，住院費用各項目貢獻率有所不同，總體貢獻率排前3的是藥品費(41.779%)、治療費(27.959%)和化驗費(9.964%)；最低的是診察費(0.174%)，其次是手術(shù)費(1.874%)。由此可見，藥品費是引起次均住院費用結(jié)構(gòu)變動的主要因素，其次是治療費用。綜上所述，2016-2021年藥品費和治療費是引起費用結(jié)構(gòu)變動的主要項目，二者累計貢獻率約為69.738%，見表4。

2.6 各項目對住院費用的拉動力

各項住院費用對總費用增長的拉動力如表5所示，其中手術(shù)費、護理費、材料費和藥品費的拉動力均為負值，而治療費、化驗費、檢查費在次均住院費用的占比較大。

表4 2016-2021年各項目對住院費用結(jié)構(gòu)變動的貢獻率 單位：%

表5 2016-2021年各項住院費用的拉動力及貢獻率 單位：%

3 討論

3.1 醫(yī)療總費用明顯增長，住院費用結(jié)構(gòu)逐步趨于合理化

本研究結(jié)果顯示，2016-2021年該院次均住院費用呈總體上升趨勢，年均增長率約為8.06%，增幅趨于合理，低于全國二級醫(yī)院次均住院費用8.5%的增速[6]。從次均住院費用變化情況來看，2018年度患者次均住院費用同比漲幅最大，為22.98%，其主要原因一方面是“脫貧攻堅”是我國“十三五”期間的重點規(guī)劃，隨著“十三五”期間國家脫貧攻堅戰(zhàn)略的實施，該院于2018年1月開始實行三級醫(yī)院全面托管幫扶貧困縣級醫(yī)院工作，通過“1+1+1+X”的幫扶模式，提升了該院醫(yī)療服務(wù)水平，逐步實現(xiàn)了越來越多的患者“大病不出縣”的目標，為該縣筑力起健康防線。另一方面，隨著全面取消公立醫(yī)院藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等改革措施實施后，該院在藥品控費方面有明顯成效。從結(jié)構(gòu)變動方向和拉動力結(jié)合來看，該院整體次均住院費用呈相對合理的結(jié)構(gòu)變化趨勢，其治療費明顯大幅度向正方向變動，但檢查費和化驗費減幅相對較為緩慢，這說明檢查費和化驗費仍是影響次均住院費用增長的主要項目，這與本團隊以往研究結(jié)果相一致[7]，因此，應(yīng)堅持“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，持續(xù)加強醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的合理化管理，做到全方位、全過程的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

3.2 藥品費在次均住院總費用中占比明顯下降

通過對2016-2021年次均住院費用分析的發(fā)現(xiàn)，藥品費用的結(jié)構(gòu)變動值在所有住院費用項目中絕對數(shù)最大且最為活躍，說明藥品費用的變動是影響住院費用結(jié)構(gòu)變動的最主要因素，此項結(jié)果與以往文獻研究結(jié)果相一致[8，9]。通過對住院費用中各項目的貢獻率分析發(fā)現(xiàn)，藥品費用的貢獻率最高(41.779%)。2016-2018年，藥品費用結(jié)構(gòu)變動幅度較大且為負方向變動，變動值為-14.181。與歷年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報中的病人醫(yī)藥費用占比率相比，自該院2017年9月全面實施“取消藥品加成，實行藥品零差率銷售”政策后，人均住院藥費均明顯低于歷年全國人均住院藥費占比[6，10-14]，這說明在國家政策引導(dǎo)下，省級衛(wèi)生行政部門實施的藥品零加成政策在破除“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象上頗有成效，該院藥品管理及控制逐步合理。

3.3 醫(yī)護人員技術(shù)勞務(wù)價值體現(xiàn)有待進一步提升

從患者住院費用中能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能和勞務(wù)價值的治療費、手術(shù)費、護理費、診察費等項目分析發(fā)現(xiàn)，僅有治療費和診察費的結(jié)構(gòu)變動度向正向變動，而手術(shù)費及護理費變動幅度趨緩，其貢獻率排名仍靠后，對次均費用結(jié)構(gòu)變動度的貢獻率依舊較低。由此說明，現(xiàn)階段，住院費用雖整體呈現(xiàn)相對合理的結(jié)構(gòu)變化趨勢，但當前費用結(jié)構(gòu)尚不能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值，仍有較大的提升空間。因此，應(yīng)逐步建立以增加技術(shù)性勞務(wù)醫(yī)療服務(wù)收費為主的經(jīng)濟補償機制，在規(guī)范醫(yī)療行為的同時注重對費用結(jié)構(gòu)的調(diào)整，進一步優(yōu)化住院費用收入結(jié)構(gòu)[15]。完善醫(yī)護人員的績效標準，構(gòu)建合理、科學(xué)的薪酬體系[16]，在調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的同時，使其不斷提高醫(yī)療技術(shù)，并根據(jù)醫(yī)護人員付出的知識、技術(shù)、勞動，適時提升醫(yī)護人員智力性價值費用，一方面來體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)具有培養(yǎng)周期長、技術(shù)難度大、責(zé)任擔當重的特點[17]，另一方面使其更進一步的提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足患者醫(yī)療服務(wù)需求。