吳雪瑩，武 雨，路 陽(yáng)，郭 元

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001)

全面實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的同時(shí)堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，是“十四五”衛(wèi)生健康發(fā)展規(guī)劃的重要任務(wù)之一[1]。2015年10月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合5部委發(fā)布的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》中指出，控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，切實(shí)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)是深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)[2]。2017年新疆維吾爾自治區(qū)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)中強(qiáng)調(diào)“全疆公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度控制在10%以下”[3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步推進(jìn)，如何有效避免醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理使用、控制衛(wèi)生總費(fèi)用不合理增長(zhǎng)已成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各方共同關(guān)注的焦點(diǎn)。本文旨在對(duì)新疆某縣級(jí)公立醫(yī)院2016-2021年次均住院費(fèi)用的增長(zhǎng)及其構(gòu)成情況進(jìn)行分析，探究影響住院費(fèi)用及其結(jié)構(gòu)變動(dòng)的關(guān)鍵因素，為新疆縣級(jí)公立醫(yī)院合理調(diào)控住院費(fèi)用、制定切實(shí)可行的控費(fèi)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取新疆某縣級(jí)公立醫(yī)院2016-2021年患者次均住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，包括藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)、診察費(fèi)和其他費(fèi)用。

1.2 研究方法

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(Degree of Structure Variation，DSV)分析法是總體特征和結(jié)構(gòu)變動(dòng)趨勢(shì)的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，主要通過(guò)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率3個(gè)指標(biāo)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析，反映事物行列構(gòu)成變化的綜合指標(biāo)[4，5]。以往的構(gòu)成比法分析住院費(fèi)用只能展示出簡(jiǎn)單的住院費(fèi)用各項(xiàng)構(gòu)成情況，而無(wú)法展現(xiàn)變動(dòng)關(guān)系和趨勢(shì)。但是結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法能全面反應(yīng)出患者次均住院費(fèi)用和患者次均住院費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成及其變動(dòng)關(guān)系，并且其數(shù)值大小與波動(dòng)程度往往成正比。

其計(jì)算公式為：

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度：DSV=∑|Xi1-Xi0|， 其中i為費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào)。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=|Xi1-Xi0|DSV×100%， 表示第i項(xiàng)費(fèi)用的變化對(duì)整體費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小。

拉動(dòng)力(%)=項(xiàng)目貢獻(xiàn)率×增長(zhǎng)率×100%。

2 結(jié)果

2.1 住院費(fèi)用總體情況

2016-2021年，該院患者住院總費(fèi)用呈總體上升趨勢(shì)，平均增長(zhǎng)率為8.06%；患者次均住院費(fèi)用在2018年度增長(zhǎng)最快(22.98%)，在2021年度呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)(-0.4%)，見表1。

表1 2016-2021年患者住院次均費(fèi)用情況

2.2 各項(xiàng)住院費(fèi)用占比變化情況

2016-2021年，該院藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和治療費(fèi)是患者住院各項(xiàng)費(fèi)用中占比前3位的費(fèi)用，其中，藥品費(fèi)占比先大幅下降后，呈現(xiàn)小幅上下波動(dòng)趨勢(shì)；而治療費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)則呈現(xiàn)先逐年上升后小幅上下波動(dòng)的趨勢(shì)。2021年藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)等費(fèi)用占比較2016年均呈現(xiàn)不同程度的下降，而檢查費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、診察費(fèi)、床位費(fèi)等費(fèi)用占比較2016年則呈現(xiàn)不同程度的上升，見表2。

2.3 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

2016-2021年，住院費(fèi)用總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度值為29.524%，年均變動(dòng)度約為4.92%。將2016-2021年住院費(fèi)用數(shù)據(jù)分為5個(gè)區(qū)間，其中2017-2018年的費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)較其他區(qū)間更為強(qiáng)烈(32.124%)，而2016-2017年較其他區(qū)間變動(dòng)幅度最小(1.852%)，見表3。

表2 2016-2021年住院患者各項(xiàng)住院費(fèi)用占比情況 單位：%

表3 2016-2021年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度 單位：%

2.4 住院費(fèi)用項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向

2016-2021年，引起住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)方向變化前3位的依次是藥品費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)。藥品費(fèi)在2018-2019年、2020-2021年的2個(gè)時(shí)間段為正方向變動(dòng)，其余時(shí)間段為負(fù)方向變動(dòng)，2017-2018年變動(dòng)幅度較大，范圍在-14.181～2.343之間；治療費(fèi)在2019-2021年的2個(gè)時(shí)間段為負(fù)方向變動(dòng)，其余時(shí)間段為正方向變動(dòng)，變動(dòng)幅度在-1.482～6.322之間；化驗(yàn)費(fèi)在2018-2019和2020-2021年兩個(gè)時(shí)區(qū)為負(fù)方向變化，在2其余時(shí)區(qū)為正方向變化，變動(dòng)幅度在-1.125～3.106之間。

2.5 各項(xiàng)目對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

在不同時(shí)間段中，住院費(fèi)用各項(xiàng)目貢獻(xiàn)率有所不同，總體貢獻(xiàn)率排前3的是藥品費(fèi)(41.779%)、治療費(fèi)(27.959%)和化驗(yàn)費(fèi)(9.964%)；最低的是診察費(fèi)(0.174%)，其次是手術(shù)費(fèi)(1.874%)。由此可見，藥品費(fèi)是引起次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素，其次是治療費(fèi)用。綜上所述，2016-2021年藥品費(fèi)和治療費(fèi)是引起費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要項(xiàng)目，二者累計(jì)貢獻(xiàn)率約為69.738%，見表4。

2.6 各項(xiàng)目對(duì)住院費(fèi)用的拉動(dòng)力

各項(xiàng)住院費(fèi)用對(duì)總費(fèi)用增長(zhǎng)的拉動(dòng)力如表5所示，其中手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)和藥品費(fèi)的拉動(dòng)力均為負(fù)值，而治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)在次均住院費(fèi)用的占比較大。

表4 2016-2021年各項(xiàng)目對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率 單位：%

表5 2016-2021年各項(xiàng)住院費(fèi)用的拉動(dòng)力及貢獻(xiàn)率 單位：%

3 討論

3.1 醫(yī)療總費(fèi)用明顯增長(zhǎng)，住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)逐步趨于合理化

本研究結(jié)果顯示，2016-2021年該院次均住院費(fèi)用呈總體上升趨勢(shì)，年均增長(zhǎng)率約為8.06%，增幅趨于合理，低于全國(guó)二級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用8.5%的增速[6]。從次均住院費(fèi)用變化情況來(lái)看，2018年度患者次均住院費(fèi)用同比漲幅最大，為22.98%，其主要原因一方面是“脫貧攻堅(jiān)”是我國(guó)“十三五”期間的重點(diǎn)規(guī)劃，隨著“十三五”期間國(guó)家脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)略的實(shí)施，該院于2018年1月開始實(shí)行三級(jí)醫(yī)院全面托管幫扶貧困縣級(jí)醫(yī)院工作，通過(guò)“1+1+1+X”的幫扶模式，提升了該院醫(yī)療服務(wù)水平，逐步實(shí)現(xiàn)了越來(lái)越多的患者“大病不出縣”的目標(biāo)，為該縣筑力起健康防線。另一方面，隨著全面取消公立醫(yī)院藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等改革措施實(shí)施后，該院在藥品控費(fèi)方面有明顯成效。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向和拉動(dòng)力結(jié)合來(lái)看，該院整體次均住院費(fèi)用呈相對(duì)合理的結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)，其治療費(fèi)明顯大幅度向正方向變動(dòng)，但檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)減幅相對(duì)較為緩慢，這說(shuō)明檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)仍是影響次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)的主要項(xiàng)目，這與本團(tuán)隊(duì)以往研究結(jié)果相一致[7]，因此，應(yīng)堅(jiān)持“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的合理化管理，做到全方位、全過(guò)程的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

3.2 藥品費(fèi)在次均住院總費(fèi)用中占比明顯下降

通過(guò)對(duì)2016-2021年次均住院費(fèi)用分析的發(fā)現(xiàn)，藥品費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值在所有住院費(fèi)用項(xiàng)目中絕對(duì)數(shù)最大且最為活躍，說(shuō)明藥品費(fèi)用的變動(dòng)是影響住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的最主要因素，此項(xiàng)結(jié)果與以往文獻(xiàn)研究結(jié)果相一致[8，9]。通過(guò)對(duì)住院費(fèi)用中各項(xiàng)目的貢獻(xiàn)率分析發(fā)現(xiàn)，藥品費(fèi)用的貢獻(xiàn)率最高(41.779%)。2016-2018年，藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)幅度較大且為負(fù)方向變動(dòng)，變動(dòng)值為-14.181。與歷年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)中的病人醫(yī)藥費(fèi)用占比率相比，自該院2017年9月全面實(shí)施“取消藥品加成，實(shí)行藥品零差率銷售”政策后，人均住院藥費(fèi)均明顯低于歷年全國(guó)人均住院藥費(fèi)占比[6，10-14]，這說(shuō)明在國(guó)家政策引導(dǎo)下，省級(jí)衛(wèi)生行政部門實(shí)施的藥品零加成政策在破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象上頗有成效，該院藥品管理及控制逐步合理。

3.3 醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值體現(xiàn)有待進(jìn)一步提升

從患者住院費(fèi)用中能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能和勞務(wù)價(jià)值的治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診察費(fèi)等項(xiàng)目分析發(fā)現(xiàn)，僅有治療費(fèi)和診察費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度向正向變動(dòng)，而手術(shù)費(fèi)及護(hù)理費(fèi)變動(dòng)幅度趨緩，其貢獻(xiàn)率排名仍靠后，對(duì)次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的貢獻(xiàn)率依舊較低。由此說(shuō)明，現(xiàn)階段，住院費(fèi)用雖整體呈現(xiàn)相對(duì)合理的結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)，但當(dāng)前費(fèi)用結(jié)構(gòu)尚不能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，仍有較大的提升空間。因此，應(yīng)逐步建立以增加技術(shù)性勞務(wù)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)為主的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，在規(guī)范醫(yī)療行為的同時(shí)注重對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)整，進(jìn)一步優(yōu)化住院費(fèi)用收入結(jié)構(gòu)[15]。完善醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建合理、科學(xué)的薪酬體系[16]，在調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的同時(shí)，使其不斷提高醫(yī)療技術(shù)，并根據(jù)醫(yī)護(hù)人員付出的知識(shí)、技術(shù)、勞動(dòng)，適時(shí)提升醫(yī)護(hù)人員智力性價(jià)值費(fèi)用，一方面來(lái)體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)具有培養(yǎng)周期長(zhǎng)、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重的特點(diǎn)[17]，另一方面使其更進(jìn)一步的提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足患者醫(yī)療服務(wù)需求。