戴國琳，馬 浩，劉新遙，陳慶錕，胡紅濮

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所衛(wèi)生信息管理研究室，北京 100020)

2016年，《北京市“十三五”時期健康北京發(fā)展建設(shè)規(guī)劃》(以下簡稱《規(guī)劃》)提出開展“健康北京”建設(shè)要促進健康服務(wù)的公平可及，將促進衛(wèi)生資源均等分布作為重要目標之一[1]。2017年，《“健康北京2030”規(guī)劃綱要》又明確提出要優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，有序推動衛(wèi)生資源疏解，積極推動不同區(qū)域間衛(wèi)生服務(wù)的均衡發(fā)展。在政策的指引下，北京市基于功能區(qū)間的衛(wèi)生資源配置必將發(fā)生變化，為探究健康北京發(fā)展建設(shè)成效，本研究以《規(guī)劃》出臺前后的北京市衛(wèi)生資源配置基本情況作為研究內(nèi)容，從資源配置現(xiàn)狀出發(fā)，對北京市及市內(nèi)各功能區(qū)的資源配置公平性進行測算，探討《規(guī)劃》出臺前后北京市各功能區(qū)衛(wèi)生物力資源、人力資源的配置變化情況，科學(xué)全面地分析北京市衛(wèi)生資源配置特點，為北京市政府評價健康北京建設(shè)效果以及為后續(xù)衛(wèi)生資源配置提供更加有效的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的數(shù)據(jù)來源于2013-2021年《北京統(tǒng)計年鑒》《北京區(qū)域統(tǒng)計年鑒》《北京市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》以及2017-2020年《北京市衛(wèi)生工作統(tǒng)計資料簡編》。選取的指標包括醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)，以及各區(qū)人均GDP、各區(qū)常住人口數(shù)。

1.2 研究方法

根據(jù)《關(guān)于區(qū)縣功能定位及評價指標的指導(dǎo)意見》提出的劃分標準，將北京市16個區(qū)(縣)劃分為首都功能核心區(qū)(包括東城區(qū)、西城區(qū))、城市功能擴展區(qū)(包括朝陽區(qū)、豐臺區(qū)、石景山區(qū)、海淀區(qū))、城市發(fā)展新區(qū)(包括房山區(qū)、通州區(qū)、順義區(qū)、昌平區(qū)、大興區(qū))、城市涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)(包括門頭溝區(qū)、懷柔區(qū)、平谷區(qū)、密云區(qū)和延慶區(qū))4類功能區(qū)域[2]。

以2016年《規(guī)劃》出臺為分界線，對《規(guī)劃》出臺前(2012-2016年)和《規(guī)劃》出臺后(2017-2020年)各項衛(wèi)生資源年均增速作對比分析，利用年均增長率來反映各類衛(wèi)生資源配置的變化情況。年均增長率公式如下[3]：

1.2.1 洛倫茲曲線和基尼系數(shù)

洛倫茲曲線最初用于研究國家地區(qū)或社會群體之間的收入或財富在國民之間的分配問題[4]，后來廣泛運用在衛(wèi)生領(lǐng)域，用于評價不同衛(wèi)生資源配置的公平性。它的X軸表示按照各地區(qū)按人均(或單位面積)衛(wèi)生資源量的升序排列之后的累計人口(或累計地理面積)的百分比，Y軸表示各衛(wèi)生資源的累計百分比。通過洛倫茲曲線可以直觀反映公平性程度[5]。洛倫茲曲線越接近絕對公平線，資源配置的公平性越好；越遠離絕對公平線，則公平性越差。曲線的彎曲程度越大，表示資源配置越不公平[6]。

基尼系數(shù)是在洛倫茲曲線的基礎(chǔ)上計算出來用于衡量收入分配公平程度的測量指標[7]。在衛(wèi)生領(lǐng)域中用于分析衛(wèi)生資源配置的公平性問題[8]。相比于洛倫茲曲線，基尼系數(shù)可以定量測定衛(wèi)生資源配置的公平性程度[9]。其取值在0～1之間，越接近于0，說明資源配置越趨向公平，越接近1則資源配置公平性越差[10]?；嵯禂?shù)在0～0.2之間為絕對公平狀態(tài)，0.2～0.3之間為比較公平狀態(tài)，0.3～0.4為相對公平狀態(tài)，0.4～0.5為不公平狀態(tài)，超過0.5為高度不公平[11，12]。

1.2.2 集中曲線與集中指數(shù)

考慮到人均GDP水平對人口數(shù)的變化十分敏感，故在分析經(jīng)濟維度的公平性時，不選用基尼系數(shù)進行評價[13]。集中指數(shù)可測量不同社會經(jīng)濟水平下(人均GDP作為衡量標準)地區(qū)衛(wèi)生資源配置的公平性情況，從而從總體上量化衡量不同社會經(jīng)濟水平下的衛(wèi)生資源配置的公平程度[14]。集中曲線的橫軸為各區(qū)域經(jīng)濟水平從低到高排序后的人口或其他對應(yīng)指標的累計百分比，縱軸為各類衛(wèi)生資源累計百分比。集中指數(shù)計算來源于集中曲線，可以定量測量不平等程度[15]。

通過集中曲線可以直觀反映與經(jīng)濟水平相關(guān)的衛(wèi)生資源配置的公平情況。當集中指數(shù)大于0時，集中曲線位于絕對公平線下方，表示衛(wèi)生資源更多的分布在經(jīng)濟水平高的地區(qū)。集中指數(shù)小于0時，集中曲線位于絕對公平線上方，則表示衛(wèi)生資源更傾向于配置在經(jīng)濟水平低的地區(qū)[16]。當集中指數(shù)等于0時，集中曲線與絕對公平線重合，表示衛(wèi)生資源配置絕對公平[17]。當集中指數(shù)大于0.2時，表明資源配置較不公平[18]。

1.2.3 泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)用來衡量不同經(jīng)濟發(fā)展區(qū)域間均衡程度[19]。在衛(wèi)生資源配置公平性分析中，通過計算貢獻率可以直觀地描述各地區(qū)內(nèi)部及地區(qū)之間的差異對總體差異的影響程度，反映地區(qū)內(nèi)與地區(qū)間的具體差異[20]。泰爾指數(shù)只是一個相對指標[21]，其值越高，表示資源配置公平性越差[22]?；嵯禂?shù)和集中指數(shù)均只能反映總體的差異程度，無法判斷總體不公平性是由區(qū)域內(nèi)部還是區(qū)域間的不公平性造成的。泰爾指數(shù)能夠通過測算組內(nèi)差距和組間差距的貢獻率，進而判斷差異的主要來源[23]。利用泰爾指數(shù)計算不同年份的資源配置差異可清楚地看到區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間差異的動態(tài)變化過程[24]。

2 結(jié)果

2.1 北京市衛(wèi)生資源規(guī)模變化情況

2.1.1 物力資源

從衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量看，城市功能擴展區(qū)在規(guī)劃出臺前后年均增速明顯加快，但是生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)的年均增速明顯降低，在規(guī)劃出臺后醫(yī)療機構(gòu)數(shù)呈負增長。從床位數(shù)量看，除首都功能核心區(qū)外，城市功能擴展區(qū)、城市發(fā)展新區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)的年均增速均明顯加快。見表1。

Comments on Oil Recovery Treatments……………CHEN Hualan, ZHOU Yan’gao(1·28)

表1 規(guī)劃出臺前后北京市各功能區(qū)衛(wèi)生物力資源年均增速 單位：%

2.1.2 人力資源

2012-2020年各功能區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士數(shù)均保持快速增長的趨勢，規(guī)劃出臺年均增速明顯加快，尤其是城市功能擴展區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，年均增速提高約24個百分點。見表2。

表2 規(guī)劃出臺前后北京市各功能區(qū)衛(wèi)生人力資源年均增速 單位：%

2.2 基于基尼系數(shù)的衛(wèi)生資源配置公平性

本研究選取《規(guī)劃》出臺前2012年、2016年和《規(guī)劃》出臺后2020年為時間節(jié)點，計算2012-2020年各項衛(wèi)生資源基尼系數(shù)，同時繪制洛倫茲曲線來分析公平性變化情況。

2.2.1 物力資源

各功能區(qū)衛(wèi)生物力資源配置的基尼系數(shù)見表3。各功能區(qū)的衛(wèi)生物力資源配置的基尼系數(shù)均在0.2以下，處于公平狀態(tài)。在規(guī)劃出臺之后，各功能區(qū)的物力資源基尼系數(shù)變化不大。首都功能核心區(qū)床位數(shù)的基尼系數(shù)增大，城市功能擴展區(qū)和城市發(fā)展新區(qū)的機構(gòu)數(shù)基尼系數(shù)變大。

規(guī)劃出臺前后，衛(wèi)生機構(gòu)洛倫茲曲線均靠近絕對公平線，見圖1、圖2，2020年較2016年公平性更好，衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)在規(guī)劃出臺后配置公平性變好。2020年床位數(shù)洛倫茲曲線的彎曲程度較2016年分配曲線略大，說明北京市床位資源配置公平性略變差。

表3 規(guī)劃出臺前后北京市各功能區(qū)衛(wèi)生物力資源按人口配置的基尼系數(shù)

圖1 規(guī)劃出臺前后北京市衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)按人口配置的洛倫茲曲線圖

圖2 規(guī)劃出臺前后北京市床位數(shù)按人口配置的洛倫茲曲線圖

2.2.2 人力資源

北京市各功能區(qū)的衛(wèi)生人力資源按人口配置的基尼系數(shù)均小于0.2，除首都功能區(qū)注冊護士數(shù)、城市發(fā)展新區(qū)注冊護士數(shù)和生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)在規(guī)劃出臺后有所增大以外，其他各功能區(qū)的衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)均減小。見表4。

表4 規(guī)劃出臺前后北京市各功能區(qū)衛(wèi)生人力資源按人口配置的基尼系數(shù)

圖3 規(guī)劃出臺前后北京市衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)按人口配置的洛倫茲曲線圖

圖4 規(guī)劃出臺前后北京市執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)按人口配置的洛倫茲曲線圖

圖5 規(guī)劃出臺前后北京市注冊護士數(shù)按人口配置的洛倫茲曲線圖

2.3 基于集中指數(shù)的衛(wèi)生資源配置公平性

2.3.1 物力資源

北京市各功能區(qū)衛(wèi)生物力資源集中指數(shù)的絕對值均小于0.2，表明物力資源配置不公平雖然存在，但不明顯。見表5。

在規(guī)劃出臺之后，衛(wèi)生機構(gòu)集中曲線均位于絕對公平線下方，即物力資源更多集中于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，見圖6、圖7。床位集中曲線在規(guī)劃出臺前位于絕對公平線上方，規(guī)劃出臺后轉(zhuǎn)向絕對公平線下方，床位資源區(qū)域配置逐漸由經(jīng)濟落后區(qū)域轉(zhuǎn)向經(jīng)濟發(fā)達區(qū)域，但各功能區(qū)床位資源配置公平性整體上略變差。

2.3.2 人力資源

首都功能核心區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)的人力資源集中指數(shù)在規(guī)劃出臺后均有所減小，但變化幅度不大。見表6。

表5 規(guī)劃出臺前后北京市各功能區(qū)衛(wèi)生物力資源的集中指數(shù)

圖6 規(guī)劃出臺前后北京市衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)集中曲線圖

圖7 規(guī)劃出臺前后北京市床位數(shù)集中曲線圖

表6 規(guī)劃出臺前后北京市各功能區(qū)衛(wèi)生人力資源的集中指數(shù)

衛(wèi)生技術(shù)人員集中曲線在規(guī)劃出臺前2016年、出臺后2020年均位于絕對公平線上方，即衛(wèi)生技術(shù)人員更多的分布在經(jīng)濟發(fā)展水平較低的地區(qū)，且規(guī)劃出臺后公平性程度降低。執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士集中曲線在規(guī)劃出臺前位于絕對公平線上方，規(guī)劃出臺后轉(zhuǎn)向絕對公平線下方，即兩類人力資源更多的分布在經(jīng)濟發(fā)展水平較高的區(qū)域，存在與經(jīng)濟發(fā)展水平相關(guān)的一定程度的不公平性。見圖8、圖9、圖10。

圖8 規(guī)劃出臺前后北京市衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)集中曲線圖

圖9 規(guī)劃出臺前后北京市執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)集中曲線圖

圖10 規(guī)劃出臺前后北京市注冊護士數(shù)集中曲線圖

2.4 基于泰爾指數(shù)的衛(wèi)生資源配置公平性

利用MATLAB軟件計算得出北京市衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)，根據(jù)區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間對總泰爾指數(shù)的貢獻率探究不公平來源。

2.4.1 物力資源

衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)的泰爾指數(shù)小于0.2，提示區(qū)域資源配置整體較為公平，從規(guī)劃出臺前后區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間差異貢獻率的變化情況來看，規(guī)劃出臺前不公平性產(chǎn)生的原因主要是區(qū)域間差異，規(guī)劃出臺后變?yōu)閰^(qū)域內(nèi)配置不公平。床位數(shù)的泰爾指數(shù)在0.2～0.3之間，區(qū)域資源配置整體處于相對公平狀態(tài)。規(guī)劃出臺前后床位數(shù)的區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間差異貢獻率波動很小，組間貢獻率大于70%，說明不公平性產(chǎn)生的主要原因是各功能區(qū)域間配置不公平。見表7。

具體來看，床位資源泰爾指數(shù)比2016年下降了0.004，即規(guī)劃出臺后床位資源配置更加偏向經(jīng)濟落后地區(qū)，而衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)2020年總泰爾指數(shù)則比2016年增加0.036。

表7 規(guī)劃出臺前后北京市衛(wèi)生物力資源泰爾指數(shù)差異分解及貢獻率

2.4.2 人力資源

衛(wèi)生人力資源總泰爾指數(shù)均在0.3以上，規(guī)劃出臺后，總泰爾指數(shù)有略微上升。具體來看，衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士的泰爾指數(shù)2020年分別比規(guī)劃出臺前增加0.007、0.007、0.011。規(guī)劃出臺前后3類人力資源區(qū)域間配置差異貢獻率均在70%以上，即人力資源配置的不公平性主要由區(qū)域間差異引起。見表8。

表8 規(guī)劃出臺前后北京市衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)差異分解及貢獻率

3 討論與建議

3.1 健康北京發(fā)展建設(shè)成效顯著，推動衛(wèi)生資源加速增長

《規(guī)劃》中指出，在經(jīng)濟新常態(tài)和人口數(shù)量增大的背景下，北京市醫(yī)療健康公共服務(wù)的提供尚不足以滿足居民廣泛的需求，從北京市衛(wèi)生資源規(guī)模變化情況來看，健康北京發(fā)展建設(shè)成效顯著?！兑?guī)劃》對北京市衛(wèi)生資源配置具有明顯的正向推動作用，部分物力資源和各項人力資源年均增速在規(guī)劃出臺后加快，特別是衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)在規(guī)劃出臺后年均增速顯著加快。生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)的機構(gòu)數(shù)在規(guī)劃出臺后年均增速出現(xiàn)負增長，首都功能核心區(qū)的機構(gòu)數(shù)和床位數(shù)年均增速均放緩，其原因可能是北京市“資源發(fā)展方向轉(zhuǎn)向醫(yī)療資源薄弱的地區(qū)”“加強生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)”等政策的推進，使郊區(qū)的衛(wèi)生資源配置水平也得到了很大的提升。為確保各功能區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更好惠及群眾，應(yīng)繼續(xù)發(fā)揮政府宏觀調(diào)控作用，加大衛(wèi)生資源投入度，結(jié)合各區(qū)分區(qū)規(guī)劃和人口分布，整合各區(qū)域衛(wèi)生資源，減小“健康服務(wù)供求壓力”，進一步完善健康北京建設(shè)工作機制。

3.2 衛(wèi)生資源配置整體公平性較好，但各功能區(qū)間差異顯著

從基尼系數(shù)和洛倫茲曲線結(jié)果來看，隨著北京市“疏解非首都功能”以及優(yōu)化衛(wèi)生機構(gòu)空間布局工作的推進，各功能區(qū)基于人口和經(jīng)濟因素分布的資源配置總體公平性較好，但各功能區(qū)之間的差異仍較大?！兑?guī)劃》指出“十三五”時期北京市面臨衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)性不平衡，布局結(jié)構(gòu)不合理等問題，在規(guī)劃出臺后部分功能區(qū)的衛(wèi)生資源配置公平性略變差，除了生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)外，其他3個功能區(qū)的衛(wèi)生物力資源配置基尼系數(shù)均在規(guī)劃出臺后有所增加，這可能與“十三五”時期各功能區(qū)的人口疏解快于衛(wèi)生資源的疏解有關(guān)。《北京市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施專項規(guī)劃(2020-2035年)提出要嚴格控制核心功能區(qū)新增衛(wèi)生資源，推動向外疏解。政府在進行衛(wèi)生資源配置時，應(yīng)統(tǒng)籌考慮并確定各個區(qū)域的資源配置比，引導(dǎo)城區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源向郊區(qū)延伸，填平補齊生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)衛(wèi)生資源缺口，區(qū)域間發(fā)展好的區(qū)域給予發(fā)展慢的區(qū)域相應(yīng)的支持[25]。根據(jù)各功能區(qū)功能定位，承接相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)功能，如核心區(qū)重點面向區(qū)域內(nèi)居民、全國和區(qū)域疑難重癥患者，功能拓展區(qū)和發(fā)展新區(qū)承擔健全體系、綜合醫(yī)療服務(wù)，生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)承接健康養(yǎng)老、康復(fù)護理等服務(wù)。同時，努力縮小區(qū)域內(nèi)部的差距，做到區(qū)域內(nèi)共同進步，不斷改善衛(wèi)生資源配置的公平性，彌合不同功能區(qū)之間的差異[26]，促進區(qū)域健康協(xié)調(diào)發(fā)展。

3.3 區(qū)域間差異是衛(wèi)生資源配置公平性差異的主要來源

通過泰爾指數(shù)貢獻率發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生物力資源中的衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)的區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)差異相當，但床位數(shù)和衛(wèi)生人力資源的不公平性主要來自區(qū)域間差異且規(guī)劃出臺后無明顯改善。這可能是由于首都功能核心區(qū)和城市功能擴展區(qū)擁有較多衛(wèi)生機構(gòu)，且長期定位于“看病中心”，同時這兩個區(qū)域的經(jīng)濟發(fā)展較好，人口相對集中，財政對衛(wèi)生人員和床位的投入較高，衛(wèi)生資源聚集。從北京市整體發(fā)展來看，首都功能核心區(qū)和城市功能擴展區(qū)的發(fā)展領(lǐng)先于生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)的發(fā)展，經(jīng)濟發(fā)展和人口分布的不均衡導(dǎo)致區(qū)域之間衛(wèi)生資源的差異。衛(wèi)生資源的區(qū)域間配置不合理，衛(wèi)生部門需要將衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置作為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的重點工作，更加注重各城區(qū)衛(wèi)生資源相關(guān)配套政策的制定，考慮不同城區(qū)的衛(wèi)生設(shè)施專項政策，發(fā)揮首都功能核心區(qū)和城市功能擴展區(qū)的優(yōu)勢，改革人事薪酬制度、人才引進制度[27]。同時加大對生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)的衛(wèi)生資源投入量，加強政策扶持和引導(dǎo)，完善衛(wèi)生人員流動機制等，將超出核心區(qū)自身服務(wù)需要的醫(yī)療衛(wèi)生資源向發(fā)展區(qū)和涵養(yǎng)區(qū)轉(zhuǎn)移，壓縮核心區(qū)床位數(shù)量，落實不在增加三級醫(yī)院的編制床位總量政策，推動向外功能區(qū)疏解，縮小區(qū)域間的衛(wèi)生資源配置差異。