徐萍萍，趙 靜，李春曉，劉森元，李林峰

(北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 102488)

分級(jí)診療制度是化解“看病難，看病貴”這一社會(huì)普遍關(guān)注的民生問(wèn)題的重要手段，是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要抓手。2009年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中首次提出健全醫(yī)療服務(wù)體系，逐步建立基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新格局。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出：“到2020年，分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療范圍及服務(wù)功能定位?！比欢?，分級(jí)診療政策執(zhí)行至今，我國(guó)仍未形成科學(xué)合理的就醫(yī)格局[1]，在推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)進(jìn)程中，各方對(duì)分級(jí)診療制度的政策信心、建設(shè)思路以及操作方法，尚存優(yōu)化空間[2]。

目前我國(guó)學(xué)者對(duì)分級(jí)診療制度的研究主要集中于國(guó)外制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)與啟示[3]、民眾認(rèn)知研究[4]、實(shí)施成效[5]、現(xiàn)狀分析[6]等，在政策評(píng)價(jià)角度較為缺失，有學(xué)者對(duì)政策效力與效果[7]、政策歷程、困境及建議[8]以及利用政策工具對(duì)政策內(nèi)容[9]進(jìn)行了分析，但沒(méi)有學(xué)者利用研究工具聚焦到具體政策層面對(duì)各份政策進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。本文基于PMC(Policy Modeling Consistency)指數(shù)模型，對(duì)省級(jí)層面出臺(tái)的28份關(guān)于分級(jí)診療的政策進(jìn)行逐一評(píng)價(jià)，以定量研究的方法客觀分析政策優(yōu)劣，在此基礎(chǔ)上，提出了促進(jìn)我國(guó)分級(jí)診療制度進(jìn)一步有效高質(zhì)量發(fā)展的對(duì)策和措施，助力健康中國(guó)戰(zhàn)略建設(shè)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究以北大法寶數(shù)據(jù)庫(kù)為主要檢索平臺(tái)，以“分級(jí)診療”為檢索詞進(jìn)行標(biāo)題檢索，選取地方層面文件，為避免遺漏，輔以地方政府網(wǎng)站進(jìn)行檢索，得到127份標(biāo)題中含有“分級(jí)診療”的政策。按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行背對(duì)背人工篩選：一是發(fā)文機(jī)關(guān)為省級(jí)層面；二是為本省分級(jí)診療制度建設(shè)的通知、意見(jiàn)、規(guī)劃等正式規(guī)范的政策文件；三是政策時(shí)效為現(xiàn)行有效狀態(tài)，按照以上標(biāo)準(zhǔn)全文閱讀后，每省選取一項(xiàng)最具有代表性的政策進(jìn)行分析，其中寧夏回族自治區(qū)未出臺(tái)省級(jí)層面的分級(jí)診療制度建設(shè)的相關(guān)政策，江蘇省與西藏自治區(qū)的省級(jí)政策未公開(kāi)，因此最終選定28份省級(jí)分級(jí)診療政策，覆蓋除以上3個(gè)省份及港澳臺(tái)的28個(gè)省(區(qū)、市)，政策目錄見(jiàn)表1。

將28份政策文本導(dǎo)入ROSTCM 6.0軟件進(jìn)行文本挖掘，首先去除無(wú)意義詞后提取出相關(guān)的高頻詞，頻數(shù)前10位的詞為“醫(yī)療”“醫(yī)院”“分級(jí)診療”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”“慢性”“資源”“制度”“基層”“醫(yī)?！?，然后將高頻詞形成社會(huì)網(wǎng)絡(luò)圖。高頻詞表及社會(huì)網(wǎng)絡(luò)圖是本文變量分類(lèi)參數(shù)確認(rèn)的主要依據(jù)。

1.2 研究工具與方法

PMC(Policy Modeling Consistency)指數(shù)模型是Ruiz[10]等基于Omnia Mobilis假說(shuō)提出的。認(rèn)為一切事物都是動(dòng)態(tài)的、相互關(guān)聯(lián)的，應(yīng)當(dāng)盡量注意各個(gè)相關(guān)變量的作用，因此二級(jí)變量的數(shù)目不受限制，并具有相同的權(quán)重。PMC指數(shù)能夠從多個(gè)角度對(duì)政策的異質(zhì)性和優(yōu)劣進(jìn)行多維度的分析，同時(shí)也能通過(guò)曲面圖直觀地顯示出政策各個(gè)方面的優(yōu)缺點(diǎn)，從而對(duì)政策進(jìn)行科學(xué)的定量評(píng)估[11]。

表1 部分省級(jí)分級(jí)診療政策文件

1.2.1 變量分類(lèi)及參數(shù)確認(rèn)

本研究依據(jù)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)圖譜的情況，綜合Mario Ruiz Estrada的變量設(shè)計(jì)方法[12]及已有學(xué)者的研究結(jié)果，構(gòu)建分級(jí)診療政策PMC模型，見(jiàn)表2。包含10個(gè)一級(jí)變量和39個(gè)二級(jí)變量，同時(shí)設(shè)置每個(gè)二級(jí)變量的權(quán)重相同。

表2 分級(jí)診療政策量化評(píng)價(jià)變量設(shè)置表

1.2.2 PMC指數(shù)計(jì)算

根據(jù)PMC指數(shù)的計(jì)算方法[17]，首先根據(jù)公式(1)和公式(2)對(duì)39個(gè)二級(jí)變量進(jìn)行賦值。其次再根據(jù)公式(3)計(jì)算10個(gè)一級(jí)變量的得分，一級(jí)變量的分值為二級(jí)變量總分與二級(jí)變量數(shù)目的比值。最后根據(jù)公式(4)計(jì)算分級(jí)診療政策的PMC指數(shù)值，即加總各政策所有一級(jí)變量的得分，因此PMC指數(shù)得分的取值范圍為[0-10]。其中i表示一級(jí)變量，j表示二級(jí)變量，m表示一級(jí)變量的個(gè)數(shù)，n(Xij) 表示某一級(jí)變量下的二級(jí)變量個(gè)數(shù)。

X～N[0,1]

公式(1)

X～{PR∶[0,1]}

公式(2)

公式(3)

公式(4)

根據(jù)Estrada[12]的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將政策具體劃分為以下4個(gè)等級(jí)：0～4.99分為不良政策，5～6.99分為可接受政策，7～8.99分為優(yōu)秀政策，9～10分為完美政策。

1.2.3 PMC曲面構(gòu)建

PMC曲面圖可以直觀清晰的展示某項(xiàng)政策內(nèi)部的各維度情況從而分析其優(yōu)劣。由于本研究中均為公開(kāi)發(fā)布的政策，因此在構(gòu)建矩陣時(shí)為了保證矩陣均衡性，不考慮一級(jí)指標(biāo)X10的得分情況，建立如公式(5)所示的矩陣表，從而繪制某項(xiàng)具體政策的PMC曲面圖。

(公式5)

2 結(jié)果

計(jì)算各份政策的PMC指數(shù)得分，并依據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各項(xiàng)政策進(jìn)行等級(jí)排序和分析，見(jiàn)表3。

表3 各份政策的PMC指數(shù)得分

2.1 分級(jí)診療政策整體評(píng)價(jià)

從PMC指數(shù)得分及政策等級(jí)來(lái)看，28份政策得分均在4.72分及以上，排名為P1>P3=P8=P11=P16=P20=P26=P28>P6=P13=P17=P19=P22>P18>P4=P14=P23=P27>P10>P5>P12=P21>P7=P9>P15>P24>P2>P25。28份政策的PMC得分均值為6.08，屬于可接受范圍。本研究所選取的政策中P1為優(yōu)秀等級(jí)，P2和P25政策為不良等級(jí)，其他政策為可接受等級(jí)。說(shuō)明政策內(nèi)容的覆蓋面較為廣泛，政策較成熟，制定政策這一環(huán)節(jié)絕大部分達(dá)到了可接受及以上等級(jí)。

從政策評(píng)價(jià)一級(jí)變量的平均得分來(lái)看，X1政策性質(zhì)得分均值為0.75，所有政策均涉及到了建議、描述和引導(dǎo)，但預(yù)測(cè)性質(zhì)缺失，部分政策涉及監(jiān)督性質(zhì)。X2政策時(shí)效得分均值為0.25，在一級(jí)變量中得分最低，大多數(shù)政策為中期發(fā)展規(guī)劃，其他政策為長(zhǎng)期和短期發(fā)展規(guī)劃，未涉及到當(dāng)年發(fā)展規(guī)劃。X3政策目標(biāo)得分均值為0.75，基本全部政策在基層首診和雙向轉(zhuǎn)診等方面提出了較為具體的發(fā)展目標(biāo)，在急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)方面略有欠缺。X4政策內(nèi)容得分均值為0.97，除X10政策公開(kāi)變量外在一級(jí)變量中得分最高，說(shuō)明各項(xiàng)政策的內(nèi)容覆蓋基本全面，對(duì)分級(jí)診療制度的內(nèi)容做出了明確的要求與規(guī)劃。X5政策領(lǐng)域得分均值為0.51，各份政策基本都涉及到了社會(huì)和科技領(lǐng)域，僅1份政策涉及政治領(lǐng)域，經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域未涉及。X6激勵(lì)方式得分均值為0.40，在一級(jí)變量中得分較低，基本涵蓋了人才培養(yǎng)、政策支持兩種激勵(lì)方式，在財(cái)政補(bǔ)貼、法律保障和土地供應(yīng)方面有缺失。X7政策工具得分均值為0.35，在一級(jí)變量中得分較低，各份政策都涉及到了環(huán)境型政策工具，供給型政策工具使用較少，需求型政策工具沒(méi)有被使用；X8作用方式得分均值為0.44，在一級(jí)變量中得分較低，基本使用了強(qiáng)制型的作用方式，其次是激勵(lì)型作用方式，沒(méi)有使用市場(chǎng)型和服務(wù)型的作用方式；X9政策評(píng)價(jià)得分均值為0.67，各份政策都做到了目標(biāo)明確和內(nèi)容詳實(shí)，部分做到了權(quán)責(zé)清晰；X10政策公開(kāi)得分均值為1，所選取的政策均為公開(kāi)發(fā)布。

2.2 分級(jí)診療政策具體評(píng)價(jià)

由于本研究樣本數(shù)量較大，所以選取排名第一的P1、排名中等的P18和排名末位的P25 3份政策，根據(jù)量化評(píng)價(jià)結(jié)果及PMC曲面圖進(jìn)行具體分析。

P1政策量化評(píng)價(jià)結(jié)果為7.07分，排名第1位，等級(jí)為優(yōu)秀，PMC曲面圖見(jiàn)圖1。P1政策性質(zhì)涉及到監(jiān)管、建議、描述和引導(dǎo)；時(shí)效為中期，政策目標(biāo)涉及了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診和急慢分治；政策內(nèi)容覆蓋全面，政策領(lǐng)域涉及了社會(huì)、政治和科技；激勵(lì)方式有人才培養(yǎng)、政策支持和法律保障；使用了環(huán)境型和供給型的政策工具，強(qiáng)制型和激勵(lì)型的作用方式；認(rèn)為該政策目標(biāo)明確、內(nèi)容詳實(shí)和權(quán)責(zé)清晰。

圖1 P1政策的PMC曲面圖

P18政策量化評(píng)價(jià)結(jié)果為6.08分，排名14位，等級(jí)為可接受，PMC曲面圖見(jiàn)圖2。P18政策性質(zhì)涉及到建議、描述和引導(dǎo)；時(shí)效為中期，政策目標(biāo)涉及了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診和急慢分治；政策內(nèi)容覆蓋全面，政策領(lǐng)域涉及了社會(huì)和科技；激勵(lì)方式有人才培養(yǎng)和政策支持；使用了環(huán)境型政策工具，強(qiáng)制型和激勵(lì)型的作用方式；認(rèn)為該政策目標(biāo)明確、內(nèi)容詳實(shí)和權(quán)責(zé)清晰。

圖2 P18政策的PMC曲面圖

P25政策量化評(píng)價(jià)結(jié)果為4.72分，排名末位，等級(jí)為不良，PMC曲面圖見(jiàn)圖3。P25政策性質(zhì)涉及到建議、描述和引導(dǎo)；時(shí)效為中期，政策目標(biāo)涉及了基層首診和雙向轉(zhuǎn)診；政策內(nèi)容未涉及建立基層簽約服務(wù)制度，其他均涉及；政策領(lǐng)域涉及了社會(huì)和科技；激勵(lì)方式僅涉及政策支持；使用了環(huán)境型政策工具以及強(qiáng)制型作用方式；認(rèn)為該政策做到了目標(biāo)明確。

圖3 P25政策的PMC曲面圖

通過(guò)PMC曲面圖和對(duì)3項(xiàng)政策各維度的橫向?qū)Ρ确治隹芍篜1政策PMC曲面圖起伏不大，各維度得分均處于較高水平，其優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)法律保障的激勵(lì)方式，引導(dǎo)和加強(qiáng)基層衛(wèi)生治理工作。P18政策PMC曲面圖起伏較大，各維度得分的水平不均衡，處于中庸位置。P25政策PMC曲面圖起伏不大，各維度得分均處于較低水平，劣勢(shì)在于政策目標(biāo)不全面，激勵(lì)方式和作用方式單一。

3 討論

3.1 發(fā)揮多種作用方式與政策工具的效能

由本研究結(jié)果可知，目前我國(guó)省級(jí)分級(jí)診療政策所采用的政策工具主要是環(huán)境型，作用方式集中在強(qiáng)制型和激勵(lì)型，缺乏需求型及供給型政策工具與服務(wù)型及市場(chǎng)型作用方式的使用。主要原因在于分級(jí)診療政策為政府主導(dǎo)推進(jìn)建設(shè)，社會(huì)力量參與度小，造成政策工具和作用方式使用單一，后續(xù)執(zhí)行效果不如預(yù)期。一方面，需求型政策工具的拉動(dòng)作用能與供給型政策工具的推動(dòng)作用、環(huán)境型政策工具的影響作用形成合力，共同推動(dòng)政策的有效執(zhí)行，合理均衡使用這三種政策工具可以作為達(dá)成政策目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)政府的有效治理的有效抓手。建議通過(guò)全面推行基層首診制度等強(qiáng)制措施形成需求，拉動(dòng)分級(jí)診療制度階段性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，逐漸形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的局面。另一方面，當(dāng)前作用方式結(jié)構(gòu)性失調(diào)，忽略服務(wù)型與市場(chǎng)型的作用，影響政策發(fā)揮效果。建議應(yīng)積極探索服務(wù)型與市場(chǎng)型在分級(jí)診療制度建設(shè)中的重要作用，與其他作用方式形成耦合力量，如將民營(yíng)醫(yī)院納入分級(jí)診療體系中，利用市場(chǎng)型作用方式，豐富分級(jí)診療內(nèi)涵，擴(kuò)寬民眾的選擇。

3.2 豐富激勵(lì)方式形式，提高醫(yī)務(wù)人員積極性

由本研究結(jié)果可知，當(dāng)前我國(guó)省級(jí)分級(jí)診療制度的激勵(lì)方式集中于人才培養(yǎng)和政策支持方面，在財(cái)政補(bǔ)貼、法律保障和土地供應(yīng)方面非常缺失。主要原因在于配套措施尚不完善，政府財(cái)政壓力較大，激勵(lì)的覆蓋面和層次不足，方式單一，造成制度建設(shè)各方主體的積極性下降。首先，建議完善相關(guān)法律法規(guī)或規(guī)章制度，一方面能為政策的執(zhí)行提供強(qiáng)有力保障，明確利益相關(guān)者各方的權(quán)利與義務(wù)，起到監(jiān)督與約束作用，完善規(guī)范性；另一方面也可以為醫(yī)務(wù)人員的法律責(zé)任做出界定，有利于規(guī)避一定程度的風(fēng)險(xiǎn)，解除其后顧之憂(yōu)，激勵(lì)其投入到工作中去。其次，在人才激勵(lì)方面，建議引進(jìn)優(yōu)秀人才到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供培訓(xùn)與進(jìn)修機(jī)會(huì)，在職稱(chēng)評(píng)定與職級(jí)晉升方面進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，拓寬其職業(yè)發(fā)展道路與前景[5]；對(duì)現(xiàn)行考核方式與體系進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，讓工作回歸到醫(yī)療本身。最后，在完善相關(guān)配套政策方面，建議加大財(cái)政補(bǔ)償力度，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力；推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，吸引患者到基層就醫(yī)；加強(qiáng)信息化建設(shè)，促進(jìn)信息互聯(lián)互通。

3.3 有機(jī)結(jié)合政策長(zhǎng)期、中期和短期目標(biāo)

由本研究結(jié)果可知，目前我國(guó)省級(jí)分級(jí)診療制度的時(shí)效主要為中期和短期規(guī)劃，缺少長(zhǎng)期與當(dāng)年的規(guī)劃與指導(dǎo)，未能有機(jī)結(jié)合長(zhǎng)、中、短期目標(biāo)的制定，在一定程度上制約了分級(jí)診療政策前瞻性功能的發(fā)揮[18]。自2015年明確提出建設(shè)分級(jí)診療制度的的目標(biāo)模式后，當(dāng)前分級(jí)診療在實(shí)施過(guò)程中仍存在著醫(yī)療資源分布不合理、醫(yī)院系統(tǒng)功能越位、雙向轉(zhuǎn)診渠道不暢通、醫(yī)保引導(dǎo)力度不夠等問(wèn)題[19]。主要原因在于未能合理適度的調(diào)整政策目標(biāo)與時(shí)效，而其是實(shí)現(xiàn)政策預(yù)期效果的前提基礎(chǔ)。因此建議，未來(lái)應(yīng)將分級(jí)診療政策長(zhǎng)期、中期和短期目標(biāo)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合、科學(xué)規(guī)劃。一方面，制定明確的長(zhǎng)期目標(biāo)，在按照“近細(xì)遠(yuǎn)粗”的原則制定一段時(shí)間的計(jì)劃，按照計(jì)劃實(shí)施的效果和內(nèi)外部環(huán)境的變化，對(duì)今后的計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整和修改，將短期、中期和長(zhǎng)期計(jì)劃相結(jié)合，及時(shí)根據(jù)環(huán)境變化做出調(diào)整。另一方面，應(yīng)注重政策目標(biāo)的完成度，監(jiān)測(cè)政策實(shí)行與既定目標(biāo)的偏離程度，加強(qiáng)監(jiān)督與考核評(píng)價(jià)，及時(shí)修正偏差，保證既定總目標(biāo)的高效實(shí)現(xiàn)。