王亞杰，魏躍鋼

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

0 引言

生殖器皰疹是一種慢性，復發(fā)性，終身性的病毒感染性疾病。主要是由單純皰疹病毒(HSV)感染引起，其特點為外陰局部可見簇集小皰，糜爛，自覺灼痛。生殖器皰疹多由HSV-2感染所致，由HSV-1引起生殖器皰疹也在增多[1-2]。該病上可發(fā)于口腔，下可至陰部及肛周。主要通過性接觸感染，一經(jīng)感染，病毒則無法完全消除。即使臨床癥狀消失，病毒也會潛伏于體內(nèi)，并在某些特定情況下，潛伏的病毒可再次被激活，沿周圍神經(jīng)下行至皮膚及黏膜，導致疾病的復發(fā)[3]。近些年來，生殖器皰疹發(fā)病率在我國呈上升趨勢，多見于青中年人群[4]。該病的反復發(fā)作和傳染性已經(jīng)威脅到人類的健康和心理,及社會公共衛(wèi)生的安全，然而控制其復發(fā)和阻止HSV潛伏感染仍是治療的難題[2]。該病尚無目前有效根治療法，臨床以減輕癥狀，防止繼發(fā)感染和并發(fā)癥，縮短復發(fā)間期為主要治療目標[5]。西醫(yī)治療方法主要為抗病毒和提高免疫力，但全身使用抗病毒藥物，如阿昔洛韋、泛昔洛韋等，只能緩解發(fā)作期生殖器皰疹的癥狀，并不能減少停藥后復發(fā)的風險、頻率或減輕復發(fā)時癥狀的嚴重程度。相比而言，中醫(yī)藥在改善復發(fā)性生殖器皰疹患者臨床癥狀、減少復發(fā)次數(shù)等方面具有較好的作用，可以多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點、多方式進行調(diào)節(jié)整體[6]。中醫(yī)藥治療疾病更注重辨證論治及整體觀念，臨床頗有療效，可以大大降低其復發(fā)率。

魏躍鋼教授是南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導師，江蘇省中醫(yī)院皮膚科主任中醫(yī)師。從事皮膚科臨床、教學、科研工作40余年，對各種皮膚病、性病診治有較豐富的經(jīng)驗，醫(yī)術(shù)精湛，擅治以中醫(yī)辨證治療皮膚疑難雜癥，針對生殖器皰疹的治療，有其獨到的見解。吾有幸能夠跟師學習，侍診于旁，在整理歸納魏躍鋼教授的醫(yī)案及手稿等過程中，發(fā)現(xiàn)諸多臨床經(jīng)驗，獲益非淺?，F(xiàn)將其辨證治療生殖器皰疹的經(jīng)驗簡介如下。

1 病因病機

生殖器皰疹屬于祖國醫(yī)學的“熱瘡”“陰瘡”“ 疳瘡”“ 下疳”等范疇，東晉.葛洪《肘后備急方》便有記載：陰瘡有二種，一者作臼膿出，曰陰蝕瘡，二者但赤作瘡，名為熱瘡。可見當時的醫(yī)家對該病已有初步的認識。文獻中也存在許多有關(guān)病因病機的記載，諸如《諸病源候論》曰：諸陽氣在表，陽氣盛則表熱，因運動勞役，腠理則虛而開，為風邪所客，風熱相搏，留于皮膚則生瘡?！度数S直指方論》寫道：以婦人先有宿精在內(nèi)，或月水未斷，與之交接，滌移不前，傅氣而作?！锻饪茊⑿吩唬阂蚰凶咏绘盘^之，此非肝經(jīng)濕熱，乃感瘡毒之氣。清·蕭塤《女科經(jīng)綸》指出：婦人陰中生瘡，屬于濕熱之邪下流腎肝。陰器為肝腎之部，二經(jīng)虛，則濕熱下陷，而生疳諸瘡矣。《金匱啟鑰》：更有陰中生瘡者，雖曰蟲蝕，多由七情郁火損傷。肝脾濕熱，下注陰中?？梢姽糯t(yī)家當時已經(jīng)對其病因病機有諸多了解?，F(xiàn)代醫(yī)家認為本病多由房事不潔、肝經(jīng)濕熱、房勞過度、素體虛弱、情志內(nèi)傷等原因而致[7]。

魏教授在前人經(jīng)驗及現(xiàn)代醫(yī)學研究基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年臨床實踐經(jīng)驗，認為房事不潔引起生殖器皰疹最主要的病因，不潔性交容易導致生殖器部位的皮膚及黏膜容易破損，從而使皰疹淫毒乘虛而入，濕熱之邪與淫毒之邪合而為病[8]。究其病因主要熱盛、濕滯、正虛，病機多為虛實夾雜或本虛標實，該病病在下焦，與肝、脾、腎相關(guān)，由于濕熱之邪侵襲肝經(jīng)，下注陰部，郁久化熱化火，濕熱蘊蒸而發(fā)為皰疹；或素體陰虛，或房勞過度，加之濕熱日久，久病熱盛傷陰，脾失健運，正虛毒邪久戀則復發(fā)，經(jīng)久不愈；在外多因復外風熱，蟲毒侵襲等，內(nèi)外合邪發(fā)為本病。此外，魏教授認為，病情反復時，應(yīng)注意顧護正氣，應(yīng)該著重強調(diào)正氣在該病中應(yīng)起到主導作用，但也不忽視邪氣的重要性。正如《溫疫論》指出“本氣充實，邪不能人”，“本氣虧虛，呼吸之間，外邪因而乘之?！闭f明人體正氣不足時，人體的防御抗病能力下降，邪氣乘機而入，從而導致了機體的功能紊亂或者代謝失調(diào)等。

2 證治研究

西醫(yī)認為原發(fā)性生殖器皰疹可引起更持久的臨床不適、容易伴發(fā)嚴重外陰潰瘍和神經(jīng)系統(tǒng)受累，從而引起腦膜炎等嚴重并發(fā)癥；因此所有生殖器皰疹患者應(yīng)盡早使用抗病毒藥抑制病毒復制，以防傳播給性伴侶[2]。對于繼發(fā)性生殖器皰疹的治療，不僅要進行抗病毒治療，還要提高自身的免疫力。

魏教授認為，生殖器皰疹一般是內(nèi)因和外因相互作用的結(jié)果，病因繁雜，容易復發(fā)，應(yīng)祛邪與扶正相互為用，相輔相成，祛邪務(wù)盡，以防邪氣伏留，同時提高機體的防御能力。此外，還應(yīng)整體與局部相統(tǒng)一，再按照治病必求其本的原則進行辨證施治。應(yīng)遵循“虛則補之，實則瀉之”的治療原則，認真剖析病因，對癥治療。

生殖器皰疹初發(fā)期，其患者外生殖器灼熱疼痛潮紅，可見簇集小水皰，潰破糜爛有滲液，伴有口干口苦，大便干，小便頻急，或排尿不暢，舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)等相關(guān)癥狀。魏教授認為，大抵是由于濕熱之邪沿足厥陰肝經(jīng)循股陰，入毛中，過陰器，濕熱之邪日久蘊蒸化熱化火，久病耗氣傷陰。臨床上，許多感染者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，處于潛伏期，并未出現(xiàn)明顯不適的癥狀，可能因此耽誤病情。該病病機繁雜，其復發(fā)多以氣陰兩虛為本，濕熱邪毒為標。魏教授認為，清熱利濕仍是祛邪的主要方法，該類藥物，大多苦寒，容易敗胃、耗氣傷陰，驅(qū)邪之余傷正。因此治療時應(yīng)適量加以益氣健脾之品。魏教授博覽眾多醫(yī)家之大成，結(jié)合自身40余年的臨床經(jīng)驗，自擬方“四黃湯”，藥物組成：生地黃15g，黃芩10g，黃柏 10g，黃芪 15g，牡丹皮10g，炒薏苡仁 15g，白花蛇舌草 15g，紫丹參 15g，生白術(shù)10g，茯苓10g，陳皮 6g，鬼箭羽 15g。

3 典型醫(yī)案

患者周某某，男，41歲，2022年1月28日初診。因“陰莖部皮疹反復2年余，復發(fā)2天”至江蘇省中醫(yī)院皮膚科就診。病史：患者2年前，因不潔性生活，陰莖冠狀溝處出現(xiàn)丘皰疹，曾間斷診治后癥狀緩解，每遇患者應(yīng)酬、飲酒、失眠時，皮疹均有復發(fā)傾向，發(fā)作時患者身心備受煎熬。2天前，患者因勞累，皮疹復發(fā)，遂來我院尋求中醫(yī)治療。皮膚刻下見:陰莖冠狀溝處可見簇集丘皰疹，色紅，灼熱，部分破潰滲液，伴疼痛，面色微黃，腰酸乏力，納食欠佳，夜寐安，大便不成形。舌紅，苔黃微膩，脈滑略數(shù)。西醫(yī)診斷：生殖器皰疹。中醫(yī)診斷:陰疳（正虛毒戀，濕熱下注證）。治宜清熱利濕，輔以補氣養(yǎng)陰。方用四黃湯加減。

辨證分析：患者中年男性，素體肥胖，喜食肥甘厚味之品，容易郁熱化火，肥人濕多，容易導致濕熱內(nèi)生，又因不潔性生活感染淫毒，外在淫毒之邪與內(nèi)在濕熱之邪相互為患，邪氣聚于外陰黏膜處出現(xiàn)丘皰疹、糜爛、滲液等一系列濕熱和熱毒癥狀?？紤]患者病情，反復發(fā)作，傷及正氣，已出現(xiàn)納差、面色萎黃、乏力等虛證，此時治療應(yīng)祛邪兼以扶正，方選四黃湯加減，處方：生地黃15g，黃芩10g，黃柏 10g，黃芪 15g，牡丹皮10g，炒薏苡仁 15g，白花蛇舌草 15g，紫丹參 15g，生白術(shù)10g，茯苓10g，陳皮 6g，鬼箭羽 15g。早晚分服?？紤]處于發(fā)作急性期，應(yīng)配合鹽酸伐昔洛韋片抑制病毒復制，聯(lián)合外用重組人干擾素a2b凝膠，并叮囑病人發(fā)作期間禁止性行為，以免傳染。2021年2月21日二診。服藥以來，患者皮疹基本消退，遺留部分痂皮，納可，睡眠易醒，大便仍不成形，小便時尿道口輕微疼痛。予原方去鬼箭羽，加麩炒山藥 15g、瞿麥 10g，續(xù)服14劑。2022年3月28日三診?；颊咚幒笃ふ钗磸桶l(fā)，大便仍稀溏，尿道口疼痛癥狀減輕，要求鞏固治療。予原方加麩炒蒼術(shù) 10g，續(xù)服14劑。隨訪患者陰莖冠狀溝皮損已明顯消退，恢復良好，未復發(fā)。

4 按語

魏教授認為該患者病情反復發(fā)作，病程較長，且處于勞累狀態(tài)，容易免疫力低下，考慮應(yīng)屬于復發(fā)性生殖器皰疹。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虧虛是其根本，邪氣入侵是外在條件。根據(jù)皮疹色紅，部分破潰滲液，灼痛，舌紅，苔黃微膩，脈滑略數(shù)等癥狀可診斷為濕熱下注證，兼見面色微黃，腰酸乏力，納食欠佳，大便不成形等虛象，考慮是因為濕熱之邪日久化熱化火，久病耗氣傷陰所致，用四黃湯加減。瘡瘍皮膚病血熱所致者頗多，生地黃味甘性寒，內(nèi)專涼血滋陰，外潤皮膚榮澤，病人虛而有熱者宜加用之；牡丹皮具有清熱涼血，活血散瘀之效，凡血熱所致者，生地黃可與牡丹皮配伍，增加清熱涼血之功。癰疽原是火毒生，黃芩、黃柏皆為苦寒之品，均有清熱燥濕，瀉火解毒，善清下焦?jié)駸?，共用可解瘡瘍腫毒；白花蛇舌草清熱解毒，利尿消腫，使?jié)駸釓男”愣?；炒薏苡仁甘淡而平和，利水滲濕，清熱排膿，可利水兼以清熱。除此之外，清熱利濕藥，多有耗氣傷陰之弊，而炒薏苡仁利水且不耗真氣，可健脾胃，從而達到祛邪兼以扶正的功效；茯苓能上行滲水濕，下行利水道，使?jié)袢フ?；生白術(shù)健脾益氣，燥濕利水；兩者共用可增加益氣健脾、固本培元之功，防止苦寒傷胃；黃芪溫中健脾，善治脾胃虛弱；外可托毒生肌，為收口生肌必用之藥；內(nèi)可益氣扶正，防御外邪，提高機體免疫功能；丹參活血祛瘀，涼血消癰，清心除煩；鬼箭羽破血通經(jīng)，解毒消腫，殺蟲；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；諸藥合用共奏清熱利濕，益氣養(yǎng)陰之功?，F(xiàn)代藥理研究表明生地黃、牡丹皮、茯苓、黃芩、黃芪、山藥、白術(shù)、白花蛇舌草均可以增強機體的免疫功能。黃芩、黃柏、鬼箭羽、黃芪均有不同程度地抗病毒作用。黃芪、黃柏還可促進皮損潰瘍的愈合。黃芪、牡丹皮都有抗HSV病毒的作用。通過這些中藥的藥理作用可看出中醫(yī)的診療思路與西醫(yī)頗為相似。

此外，魏教授不僅重視中醫(yī)的辨證，還考慮到患者正處于發(fā)作期，應(yīng)口服鹽酸伐昔洛韋片抑制病毒復制，聯(lián)合外用重組人干擾素α-2b凝膠。伐昔洛韋可選擇性抑制HSV-DNA聚合酶的活性，進而阻斷HSV的復制。重組人干擾素α-2b可通過增強T淋巴細胞免疫功能，并促進細胞表皮主要組織相容復合物抗原的表達，發(fā)揮較好的調(diào)節(jié)免疫及抗病毒作用[9]，兩者合用更能有效提高生殖器皰疹患者的免疫功能，抗病毒作用更好[10]。二診時皮疹基本消退，遺留部分痂皮，大便仍不成形，小便時尿道口輕微疼痛，原方去鬼箭羽，加麩炒山藥，補益脾胃；瞿麥利尿通淋，活血通經(jīng)，減輕尿道口疼痛癥狀。三診時大便仍不成形，又加麩炒蒼術(shù)，與白術(shù)、黃芪，山藥共用增加益氣健脾之效。

當兼夾其他癥狀時，應(yīng)一并診治，若大便干者，多加用熟大黃、枳實，白芍；若氣血虛者，加用當歸、黨參；若口干多飲者，加用玄參、天花粉；夜寐難安者，茯苓改為茯神，或者首烏藤、合歡皮；若情緒不佳者，可加用柴胡；當患者是女性時，應(yīng)考慮月經(jīng)因素，月經(jīng)量少者，加益母草。

5 討論

生殖器皰疹的傳染性強且復發(fā)率高，嚴重給患者帶來生理和心理上的雙重痛苦，而且增加感染其他性傳播疾病的風險，應(yīng)該盡早、規(guī)范治療。魏教授治療生殖器皰疹時，注重標本兼治，主張清熱利濕先行，益氣健脾緊跟其后，使祛邪而不傷正，扶正而不留邪。急性發(fā)作時以清利濕熱為主控制癥狀，聯(lián)合抗病毒藥物及外用干擾素，二者連用可以縮短平均治愈時間，降低復發(fā)率。非急性期以益氣健脾扶正，增強機體防御能力。魏教授還認為，頻繁的發(fā)作患者容易對其治療失去信心，出現(xiàn)悲觀、焦慮、抑郁等不良情緒，因此對生殖器皰疹患者進行心理干預(yù)非常重要。在日常生活中，應(yīng)叮囑患者積極鍛煉身體，提高機體免疫力，減少復發(fā)。