王兼，董惠潔，楊艷文，張學林，程中微

（1.山西中醫(yī)藥大學第三臨床學院，山西 晉中 030619；2.山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院，山西 太原 030000）

0 引言

糖尿病骨質疏松癥（diabetes osteoporosis DOP）是繼發(fā)于糖尿病患者體內胰島素絕對或相對不足、內分泌功能障礙，日久激素及鈣磷等代謝紊亂，最終骨密度下降、骨微觀結構改變的一種慢性并發(fā)癥[1]。隨著糖尿病人數(shù)的增長，DOP患者數(shù)目也隨之逐年攀升。DOP給患者、家庭、社會都造成巨大負擔。一方面，骨質疏松使病人行走、重物握持甚至翻身等基本活動難以進行，另一方面，其也易致骨折[2]，是該類人群致死及致殘的重要因素。此外，糖尿病患者手術耐受能力差，較正常人相比，其傷口愈合時間長，骨折愈合時間長，臥床易并發(fā)褥瘡、尿路感染、肺感染等并發(fā)癥，使耗費增加，死亡率也大大提高。因此，正確、全面的認識DOP的病因，并做出相應的防治措施極為重要。

“消渴”病名最早記錄于《黃帝內經(jīng)》：“此人必數(shù)食甘美而多肥也……轉為消渴”，涉及的疾病較廣，其中就包括了糖尿病。DOP屬現(xiàn)代醫(yī)學命名，古籍中沒有其相應的病名，但對其臨床癥狀早就論述。中醫(yī)理論認為，DOP病位在腎，腎虛為基本病機，痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物為發(fā)病之標?！端貑枴ゐ粽摗诽岢觯骸澳I氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。消渴日久傷及腎臟，腎虛則納氣功能失司，陰液下流，腎精流耗而充盈無源，骨無所養(yǎng)，進而出現(xiàn)腰膝酸軟、骨節(jié)疼痛等表現(xiàn)。另外，腎陰虛日久而致燥熱，煎熬浮火，諸多陰傷于內之癥，灼傷津液而成痰；耗傷精血，阻滯血脈暢行，而成瘀血。這些病理產(chǎn)物迫使精液外滲，最終形成骨痿。姚新苗[3]認為其病機為“腎水之虧、脾運不健、血瘀兼夾痰濕”，主張既取于“治痿獨取陽明”，又不拘泥于此，以補腎健脾活血為大法，輔以燥濕祛痰化濁。季兵等[4]認為DOP多是由于糖尿病陰虛燥熱日久，標本兼損，最終腎虛、血瘀，這二者共同導致腎精不足，難以生髓，而致骨痿。

《尚書》中最早記錄了五行學說，書中萬物的生發(fā)、生長規(guī)律均可在木、火、土、金、水五者的特性及相互作用中找到對應，另外也作為一種思維方式在中醫(yī)學中廣泛應用。通過五行與五臟一一對應，使得人體各部分之間與整體、人與自然的聯(lián)系都得到了闡釋?！吧宋逍小弊鳛槲逍袑W說結構模式之一，主要包括五行相生、相克、制化、勝復、相乘、相侮、母子相及等方面。五行之間通過相生、相克、與制化勝復進而維持五行結構系統(tǒng)的平衡與穩(wěn)定，進而闡釋人體臟腑“一臟若傷，他臟必不能免之”的共同致病理論，與中醫(yī)理論體系之整體觀相契合，同時為“治病求本，以平為期”提供了理論基礎。

《素問·陰陽應象大論》指出“治病必求于本”，指治療疾病必須首先了解其發(fā)生的根本原因，即病因病機，隨后針對這些發(fā)病原因做出相應治療。病因病機不僅包含發(fā)病原因、位置、性質等，還是對這些因素間相互作用關系的高度概括。因此，病因病機就是發(fā)病之“本”，DOP的病機即為眾臟腑失調所致腎虛及痰飲、瘀血所致之脈絡瘀阻，以下將以生克五行理論為指導，探討以上兩大發(fā)病病機，以期為DOP的防治提供新思路。

1 腎虛

腎作為“先天之本”，主納氣，主一身之水，藏先天之精，《靈樞·本神》言，“精傷則骨酸痿厥”。腎氣、腎陰、腎陽通過對各臟腑之氣升降出入的調控，最終幫助機體完成精氣血津液的正常生成及代謝。此外，腎在體合骨，主生髓。“腎主身之骨髓”，骨作為人體的支架，其生長發(fā)育是在腎精滋養(yǎng)及腎氣的推動下完成的，骨養(yǎng)于髓，髓生于精，精藏于腎。因此，若要骨骼堅實有力，必須保持腎精的充足；若腎精不足，則骨髓無以生養(yǎng)，萎軟無力，最終生成骨痿。黃德芳等[5]通過對5組不同腎功能患者的研究發(fā)現(xiàn)，腎功能越差，骨保護素水平越高，骨密度越低。

1.1 肝—腎致病及治療

《古今醫(yī)徹》[6]云：“北方者，水也，水乃生木，乙癸同源”，肝主藏血，腎主藏精，在生克五行中，腎為肝之母，母子相生，精血同源，血的生化需要腎中精氣的氣化，腎中精氣的充盈亦有賴于血的滋養(yǎng)?！吨T病源候論·虛勞病諸候》[7]云：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗精，故傷筋骨也”，當肝藏血功能失調，肝血損耗而致精血不足，筋無所養(yǎng)，筋病及骨，形成骨痿。另一方面，脾胃化生的精微物質作為肝血來源，其化生過程依賴于肝的疏泄，肝屬木，脾胃屬土，兩者為乘侮關系，如肝疏泄失常，木不疏土，則飲食水谷無法及時化為精微氣血，氣血津液無源，血虛精虧，四肢筋脈、骨髓失養(yǎng)，肌肉消瘦，骨枯不榮，脆弱不健，而致骨痿?！陡登嘀髋啤穂8]中曾提出“肝為腎之子，肝郁腎亦郁，殊不知子母關系密切，子病而母必有顧復之情，肝郁而腎不無繾緒之誼”，因此，肝腎所致DOP多采用“滋腎養(yǎng)肝法”，即“滋水涵木法”。正如《類證治裁·卷之首》[9]中記載：“凡肝陰不足，必得腎水以滋之”。肝屬木，腎屬水，水能涵木，腎陰充足保證肝陰充盛，肝陰充盛，則心不被其制約，血液得以正常生成，精血互化，精血充盈，筋脈得養(yǎng)，骨痿漸愈。張洪等[10]研究發(fā)現(xiàn)，使用補腎疏肝健脾方可通過影響患者垂體—性腺軸來調節(jié)性激素，增加骨密度，從而實現(xiàn)對骨質疏松的防治。

1.2 心—腎致病及治療

《素問·痿論》云：“心主身之血脈”，經(jīng)脾胃運化后的精微物質，通過心火的“化赤”，最后生成人體血液，周流全身。董廣通等[11]認為消渴的形成過程中體現(xiàn)了母令子虛的生克規(guī)律，即心脈失養(yǎng)時，母病及子，脾的升清功能受損，陰火由生，土虛火旺，濕邪濁氣隨心火灼傷肺津，機體由此出現(xiàn)口干、口苦等消渴表現(xiàn)，消渴形成后，心火繼續(xù)亢盛，脾胃散精由此受阻，血液生成障礙，無法與精相生相化；另一方面，心火過旺，可反侮于腎，使得腎陰、腎陽受損，最終腎精不足，髓生不足，骨失所養(yǎng)，終致骨痿?，F(xiàn)代醫(yī)學研究顯示[12-13]：慢性心功能不全患者L1、L2、L3和股骨頸骨骨密度常低于同齡正常人群，從而也說明了骨質疏松的形成與心功能密切相關。心腎不交所致骨痿多用“瀉火補水法”。心居上焦，其性屬火，心火亢盛則會腎水不得溫煦，腎陰、腎陽無法正常助腎藏精而使精外泄，精血失調，難以強骨生髓。所以當心火偏亢或腎水不足導致骨痿時，可以通過瀉心火或補腎陰，從而使精血正常生化及運行，最終潤養(yǎng)筋脈。

1.3 脾胃—腎致病及治療

《脾胃論·脾胃勝衰論》[14]云：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地”。脾屬土，腎屬水，若中焦脾土燥熱，其可乘腎水，形成土克水之勢，腎精不足，骨髓空虛、骨弱無力。作為氣血生化之源，脾胃在氣血的生成中起重要作用，脾胃健運，水谷之精化為氣血，后天養(yǎng)先天，使得精血充足，充骨生髓。古人認為：“陽明虛則血氣少……故足痿不用”，因此，在治療方面古人提出：“治痿獨取陽明[15]”與“治脾胃可安五臟”，提示脾胃在DOP治療中的重要地位，脾胃健則精氣可周布諸臟，五臟亦安，由此可以防治DOP。方朝暉治療脾腎虧虛糖尿病性骨質疏松癥時，多用熟地配伍黃芪，補氣健脾，滋陰養(yǎng)血，填精益髓，精氣血三補，可明顯改善患者臨床癥狀[16]。姚新苗認為DOP的基本病機為脾腎虛，由此研制了補腎健脾活血基礎方，經(jīng)動物實驗證明該方對治療骨質疏松明顯有效[17]。

1.4 肺—腎致病及治療

《素問·痿論》論述: “肺者，臟之長也，為心之蓋也……五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄 ，此之謂也。”“諸氣者，皆屬于肺”，一身之氣的盛衰與否，取決于肺是否能正常運行。“氣為血之帥”，如肺無法“司呼吸”時，則氣無來處，形成“氣虛”，使得各臟腑之氣無法激發(fā)和推動水谷精微化生血液，另外，營氣作為氣的一種，可作為原料之一直接入脈，參與血的生成。由此，若肺臟受損，則無以生氣，致使血虛精虧，無以生髓，漸致骨痿。另一方面，肺宣發(fā)、肅降失常，無法向上、向外散發(fā)脾之水谷精微，日久痰飲水濕停聚，痰阻中焦，郁而化熱，中焦脾土乘其所勝之腎水，脾之“壯火”灼傷腎陰、腎陽，使得腎精不足，骨失所養(yǎng)。《石室秘錄》[18]中記載:“命門，先天之火也，肺得命門而治節(jié)，無不借助命門之火而溫養(yǎng)之?！币虼?，治療肺腎所致痿證時，可用金水相生法，通過滋養(yǎng)肺陰來補充腎陰，最終充養(yǎng)腎精。潘青松等[19]研究發(fā)現(xiàn)，治療組使用清燥救肺湯后，NTX明顯降低，BGP及骨密度較對照組升高明顯，表明清燥救肺湯可通過抑制骨吸收、促進骨形成，進而治療肺熱津傷型DOP。

2 痰、瘀

方朝暉認為除了強調腎主骨生髓的作用，脾氣虛衰、脈絡瘀阻也是糖尿病骨質疏松形成的重要病機[20]?！鹅`樞·本藏》言: “血和則經(jīng)脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣”，消渴日久，五臟功能受損及相互之間的影響共同形成了淤血。朱丹溪《格致余論》曰：“司疏泄者，肝也”。肝疏泄失常，氣機升降失常，血滯脈中，形成淤血；“脈為血之府”，心主血、主脈功能受損后，脈道不利，血流滯于脈中而成瘀血；《金匱要略編注·下血》有言：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”。血液行于脈中而不外溢，需要依賴脾氣的固攝作用，《素問·生氣通天論》說: “脾不能為胃行其津液，四肢不能稟水谷之氣，氣日以衰，脈道不利”；雷嫚嫚等[21]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病作為可引起繼發(fā)性骨質疏松的疾病之一，其微血管病變可能會干擾血液流向骨骼骨髓，從而影響機體微環(huán)境和局部骨重塑。張磊等[22]認為高血糖可通過減少外周血血管內皮祖細胞（EPCs）數(shù)量并降低其增殖、遷移、黏附能力，延遲骨折部位的血管再生和修復。此外，糖尿病病人多肥胖，嗜食肥甘厚味，易生痰濕，痰濕粘滯不爽，流連體內使氣血運行不暢，瘀血內生，而瘀血又能阻滯氣機，使水液運行失常，再釀生痰濕，久之則痰、濕、瘀三者互為影響，經(jīng)絡不順、筋骨不暢，使骨痿經(jīng)久不愈[23]。曹靈修等[24]認為本病為本虛標實，虛實夾雜，虛以精血不足為主，實以痰濕血瘀為主，其病理過程為腎陰虛，陰損及陽、腎陰陽兩虛，腎精不足，脾虛不運，聚濕成痰，痰聚則瘀，阻礙脈絡，治療上補瀉兼施，補腎健脾、填精益髓以彰之，活血化瘀、化痰通絡以瀉之。張晶[25]等臨床研究發(fā)信，身痛逐瘀湯聯(lián)合右歸丸可提高血清骨鈣素水平、降低尿液中I型膠原交聯(lián)氨基末端肽含量及血液流變性相關指標的水平，增加腰椎L2至L4、華氏三角區(qū)及股骨近端的骨密度，明顯改善患者臨床癥狀。

3 討論

糖尿病骨質疏松癥病程長，在其發(fā)病過程中，肝、心、脾、肺、腎五臟均有涉及，且五臟通過相生。相克、相乘、相侮等方式互相影響，最終形成腎虛、血瘀，共同致病。因此在治療DOP時，應在“生克五行理論”及“整體觀”的指導下，治病求本，辨證論治。此外，相比于“既病防變”，臨床中更需要“治未病”[26]，為患者做好健康宣教、指導其合理飲食、適度運動等，為患者的爭取更高的生活質量。