吳靜

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430065)

0 引言

肺炎支原體肺炎是因為感染肺炎支原體所引起的呼吸道和肺部的急性炎癥病變。在社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)支原體是常見病原體之一。本病一般起病比較緩慢，約有一周的無癥狀感染期，通常表現(xiàn)出的癥狀缺乏特異性，因此本病的確診更多依賴病原學(xué)檢查。主要應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，部分特殊患者會應(yīng)用激素以及丙種球蛋白進行治療。近年來耐大環(huán)內(nèi)酯類的難治性支原體肺炎發(fā)病率逐年上升，單純的西藥治療效果并不十分理想，同時中醫(yī)療法對患者癥狀有較好的改善作用，可縮短疾病病程，本文對支原體肺炎的中西醫(yī)結(jié)合療法的研究進展進行闡述，為臨床治療本病提供參考。

1 西醫(yī)對支原體肺炎的發(fā)病機理的認識及治療

1.1 發(fā)病機理

現(xiàn)今對于肺炎支原體肺炎的機理認識普遍認同支原體導(dǎo)致宿主免疫反應(yīng)引起組織損傷的觀點，王紅娟[1]認為支原體感染的始發(fā)條件是黏附于患者呼吸道黏膜的上皮細胞表面,其中黏附蛋白以P1、P30、P116及HMW1-3為主，這些黏附蛋白有助于支原體的定居繁殖。余麗麗[2]認為支原體黏附于上皮細胞后不僅能逃避黏膜纖毛的清除和吞噬細胞的吞噬,還可以產(chǎn)生過氧化氫、過氧化物陰離子造成上皮細胞損害導(dǎo)致細胞壞死、脫落。李艷紅[3]認為與支原體感染后引起的炎癥反應(yīng)與機體的細胞免疫和體液免疫反應(yīng)有關(guān)，免疫因素在本病感染過程中起著重要作用。在一組難治性支原體肺炎患者的血清中發(fā)現(xiàn)患者的D-二聚體水平顯著升高，提示本病存在過度炎癥反應(yīng)和長時間的血管內(nèi)皮損傷[4]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)支原體肺炎的相關(guān)并發(fā)癥與TLR2的過度表達有關(guān)，皮質(zhì)醇類激素就通過下調(diào)肺中的TLR2水平，導(dǎo)致炎癥緩解和支氣管高反應(yīng)性的降低從而達到治療嚴(yán)重并發(fā)癥[5]?？偠灾?，其始發(fā)條件為黏附，其后以細胞免疫及體液免疫介導(dǎo)的炎癥損害為主，整個疾病過程與細胞膜表面多種受體有關(guān)。

1.2 治療

1.2.1 抗感染治療

針對肺炎支原體，最新指南[6]認為對于支原體引起的輕癥社區(qū)獲得性肺炎可以推薦應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、多西環(huán)素、米諾環(huán)素治療。目前，在我國大環(huán)內(nèi)酯類仍然是治療本病的主要藥物，但現(xiàn)今學(xué)者認為肺炎支原體可通過23SrRNA基因的點突變產(chǎn)生對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的支原體，導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類在這些地區(qū)應(yīng)用的療效欠佳，喹諾酮類及多西環(huán)素有待成為該地區(qū)主要應(yīng)用藥物[7]，國內(nèi)相關(guān)研究表明莫西沙星治療成人肺炎支原體肺炎效果較阿奇霉素組療效更好、不良反應(yīng)更少[8,9]。張鳳枝[10]的阿奇霉素聯(lián)合多西環(huán)素治療成人支原體肺炎中發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合使用對患者體溫恢復(fù)時間、咽痛消失時間、病灶消失時間較單用阿奇霉素短。因此大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、喹諾酮類抗生素都是臨床針對本病常用抗生素。

1.2.2 其他對癥支持治療

對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，氧療、化痰、運用糖皮質(zhì)激素、注射丙種球蛋白、補充維生素也是必要的治療措施。對于出現(xiàn)低氧的患者，應(yīng)該及時通過氧療糾正缺氧。孟祥會[11]認為對于難治性肺炎支原體肺炎患兒，在常規(guī)的抗感染基礎(chǔ)上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可顯著縮短患兒的臨床癥狀消失時間，改善炎性反應(yīng)。劉順達[12]認為在常規(guī)阿奇霉素抗感染基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸氨溴索的化痰治療能改善第1秒用力呼氣量、肺活量，對患者有益。熊燚[13]等認為維生素C作為人體不可或缺的免疫調(diào)節(jié)劑，在抗炎及調(diào)節(jié)免疫等方面發(fā)揮著不可替代的作用，可能通過抑制過度的氧化應(yīng)激、減輕炎癥反應(yīng)，可用于支原體肺炎的治療中。對于免疫力低下患者可適當(dāng)運用丙種球蛋白。

2 中醫(yī)對支原體肺炎的發(fā)病機理的認識及治療

2.1 發(fā)病機理

祖國醫(yī)學(xué)將支原體肺炎歸屬于“肺炎喘嗽”范疇?！胺窝状浴边@一詞最早見于清代謝玉瓊的《麻科活人全書》。本病常因外界的風(fēng)邪、寒邪、燥邪、火熱邪氣侵襲肺系，導(dǎo)致肺主氣，司呼吸的功能失常，引起人體氣機的開闔制化失常而發(fā)為喘嗽病?；静C為外邪侵襲，肺氣郁閉，肅降無權(quán)而引發(fā)咳嗽、喘息。

2.2 中醫(yī)辨證論治

中醫(yī)對于本病的治療當(dāng)重視風(fēng)、寒、燥、熱等外感邪氣，同時應(yīng)關(guān)注痰濁、瘀血、熱毒等病理因素。因此常將此病的病程分以下幾個階段：初期主要表現(xiàn)為風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽。中期表現(xiàn)為肺熱喘嗽，或兼有痰熱腑實的喘咳。后期主要表現(xiàn)為不同程度的氣陰虧虛?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床用藥時，常在西醫(yī)治療方案上聯(lián)合應(yīng)用中藥。中醫(yī)針對支原體肺炎常見治法如下：

2.2.1 疏風(fēng)散寒，宣肺止咳

針對臨床常表現(xiàn)為咳嗽、頭身疼痛、發(fā)熱惡寒且無汗的風(fēng)寒性質(zhì)的支原體感染引起的咳嗽，宜選用疏散風(fēng)寒、宣肺止咳的治法。臨床可以選擇具有發(fā)散風(fēng)寒的藥物。魏莉[14]運用荊防顆粒聯(lián)合阿奇霉素治療成人支原體肺炎的臨床研究中將112例患者平均分為觀察者和對照組，觀察組在靜脈滴注注射用阿奇霉素基礎(chǔ)上口服荊防顆粒，對照組靜脈滴注注射用阿奇霉素。治療后發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為91.07%，對照組總有效率76.78%，兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且發(fā)現(xiàn)觀察組對于炎性因子IL-6、TNF-α、PCT的水平以及咳嗽癥狀和肺部啰音有明顯改善作用，優(yōu)于單純阿奇霉素組。荊防顆粒中荊芥、防風(fēng)具散寒之用，柴胡、桔梗、前胡發(fā)散表邪；獨活、羌活祛風(fēng)寒止痛；川芎活血祛風(fēng)止痛，諸藥共用使束于表位的寒邪得解，肺氣得宣，則咳嗽自止。

2.2.2 疏散風(fēng)熱，宣肺止咳

對于表現(xiàn)為咳嗽、咳黃色稠痰，咽喉疼痛，舌苔薄黃，脈浮數(shù)的屬風(fēng)熱性質(zhì)的支原體肺炎感染引起的急性咳嗽，常宜選用疏風(fēng)清熱止咳的治法。臨床可以選擇具有疏散衛(wèi)表的藥物。周杰[15]應(yīng)用桑菊止咳顆粒對比阿奇霉素治療成人支原體肺炎的研究中，發(fā)現(xiàn)桑菊止咳顆粒對于支原體肺炎患者臨床癥狀的改善、肺部陰影好轉(zhuǎn)、病原性檢測轉(zhuǎn)陰有積極意義，桑菊止咳顆粒中桑葉、菊花、薄荷、蟬蛻，疏風(fēng)散熱，金銀花、連翹、黃芩泄肺熱，杏仁、桔梗宣肺止咳，蘆根清熱生津，甘草調(diào)和諸藥。宋錦萍[16]運用清泄肺胃法聯(lián)合阿奇霉素治療治療風(fēng)熱閉肺證的小兒支原體肺炎的研究中，治療組在阿奇霉素基礎(chǔ)上給予蘆根、金銀花、炙麻黃、苦杏仁、川貝母、赤芍藥、甘草。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組和對照組的總有效率分別為100%及96.7%，實驗結(jié)果證實此法能夠改善風(fēng)熱證型的患兒的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、口干、食欲減退癥狀。

2.2.3 清肺化痰，理氣開郁止咳

針對表現(xiàn)為咳嗽喘息，氣息急促，痰多色黃，身熱惡熱的肺熱性質(zhì)的支原體感染引起的咳嗽，宜選用清肺化痰，理氣開郁止咳的治法。臨床可以選用具有清熱化痰、理氣止咳的藥物。朱佳佳[17]的清肺湯聯(lián)合莫西沙星治療成人支原體肺炎中，治療后統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)清肺湯聯(lián)合莫西沙星組對于患者體溫恢復(fù)時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間均優(yōu)于單純的莫西沙星組。說明清肺湯在病程中起到輔助作用。從中醫(yī)角度解讀清肺湯：石膏、黃芩、金銀花、連翹、葦莖具有清熱解毒、清瀉肺熱之效，麻黃、桑白皮宣肺平喘；杏仁、桔?；道須?，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用共起清瀉肺熱，肅肺止咳之功。陳瑜[18]用阿奇霉素聯(lián)合清氣化痰丸（膽南星、黃芩、瓜蔞、半夏、杏仁、陳皮、茯苓、枳實、甘草、生姜）治療40例，對照組單用阿奇霉素治療40例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：阿奇霉素聯(lián)合中藥組的總有效率達95.5%，單用阿奇霉素對照組總有效率80.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。清氣化痰丸主要功效為清熱化痰、理氣止咳。方中以膽南星為君藥，瓜蔞、黃芩、半夏為臣藥共起清化熱痰之效，杏仁、枳實、陳皮理氣以助氣機恢復(fù)，生姜和胃化痰，茯苓祛濕而減少痰生成。張文鳳[19]總結(jié)吉林中醫(yī)名師張玉教授臨床經(jīng)驗，指出本階段邪熱郁肺，肺壅失宣的病機，確定祛邪的總治則，以清熱解毒，理氣開郁，宣肺止咳為核心治療方法。常采用以金銀花、連翹、魚腥草、山豆根、黃芩等清熱藥解熱毒；射干、前胡等藥利咽治療咽痛；茯苓、陳皮、半夏清化熱痰；桔梗、郁金通達郁氣。

2.2.4 通腑泄熱，清肺止咳

中醫(yī)體系中，肺與大腸相表里，肺氣的宣發(fā)肅降與大腸的傳導(dǎo)功能能夠相輔相成，大腸的傳導(dǎo)功能正常運行有賴于肺氣的推動,肺氣失肅則腸道傳導(dǎo)失利。大腸傳導(dǎo)功能異常也會導(dǎo)致肺氣的宣發(fā)肅降失常而發(fā)為咳嗽[20]。針對表現(xiàn)為喘息氣急，痰多色黃，身熱口干多飲，大便不通的痰熱腑實性質(zhì)的因支原體感染而引起的咳嗽，宜選用通腑泄熱，清肺止咳的治法。臨床可以選用具有通腑泄熱、清肺止咳的藥物。高暢[21]運用乳糖酸紅霉素靜脈給藥，治療后續(xù)貫口服阿奇霉素聯(lián)合宣白承氣湯加減（石膏、杏仁、酒大黃、瓜蔞、魚腥草、黃芩、桑葉、枇杷葉、百部、葶藶子、姜半夏）治療30例痰熱腑實證型的兒童支原體肺炎患者，對照組采用單用乳糖酸紅霉素靜脈給藥，治療后續(xù)貫口服阿奇霉素治療患者30例，結(jié)果實驗組愈顯率達89.65%，對照組愈顯率75%，說明具有通腑泄熱，清肺止咳的宣白承氣湯針對痰熱腑實證型的兒童支原體肺炎可以改善其咳嗽、發(fā)熱、大便干結(jié)、口臭、小便發(fā)黃癥狀，提高療效。

2.2.5 益氣養(yǎng)陰，化痰止咳

對于現(xiàn)為干咳、痰少而粘、口渴咽干、神疲乏力的肺臟氣陰不足或支原體肺炎處于疾病恢復(fù)期而表現(xiàn)出氣陰虧虛的病人，宜選用益氣養(yǎng)陰，化痰止咳的治法。臨床上可以選用具有滋陰化痰止咳的藥物。在劉永生[22]的沙參麥冬湯加減對陰虛肺熱證支原體肺炎恢復(fù)期患者免疫炎癥反應(yīng)的影響的研究中，發(fā)現(xiàn)阿奇霉素基礎(chǔ)上聯(lián)合沙參麥冬湯組較單純的阿奇霉素組的CD3+，CD4+，CD4+/CD8+更高，CD8+、血清IL-6，IL-10，TNF-α等炎性因子低于單純阿奇霉素組，表明沙參麥冬湯加減可提高支原體肺炎患者恢復(fù)期的細胞免疫功能、抑制炎癥因子的釋放、減輕炎性損傷，促進了疾病的恢復(fù)。中醫(yī)認為玉竹、麥冬養(yǎng)陰潤肺，天花粉清熱生津，桑葉清肺潤燥，太子參益氣養(yǎng)陰，浙貝母清熱化痰止咳，牛蒡子、蟬蛻利咽，以上藥物合用可以起到滋養(yǎng)肺陰、生津化痰的功效。針對氣陰虧虛的患者有較好療效。

2.3 中醫(yī)外治法

近些年，中醫(yī)的眾多外治手段也逐漸運用于本病的治療，主要包含穴位貼敷、推拿療法、拔罐、中藥封包等療法，這些療法具有經(jīng)濟實惠、療效確切、無臨床毒副作用、可居家操作等諸多優(yōu)勢而被患者所接納。李欣[23]在中醫(yī)外治法輔助治療支原體肺炎有效性的Meta分析中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)外治法聯(lián)和阿奇霉素在有效率、降低不良反應(yīng)方面均比單用阿奇霉素具有優(yōu)勢。

2.3.1 中藥穴位貼敷

中藥穴位貼敷主要理論基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說。穴位人體經(jīng)絡(luò)臟腑之氣血輸注于體表的特殊部位。是溝通體表與內(nèi)在臟腑的聯(lián)系節(jié)點，同時病癥的反應(yīng)點。因此臨床常以此為刺激點，通過在腧穴上運用多種治療方法，可以達到恢復(fù)人體的正常生理功能的目的[24]。中藥穴位貼敷就是將中藥敷在特定的穴位處，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，改善氣血的運行達到調(diào)節(jié)陰陽平衡，恢復(fù)五臟功能的目的。郭健秋[25]腧穴貼敷聯(lián)合阿奇霉素序貫療法治療小兒支原體肺炎的研究中：將大黃、葶藶子、白芥子、生膽南星(比例10∶7∶5∶5)，做成貼劑，貼敷于肺俞穴的對照組療效更好，有效率更高，患者咳嗽、咳痰、發(fā)熱、肺部啰音消失時間均較阿奇霉素組短，表明中藥貼服治療對支原體肺炎患者病情有積極意義。李菲[26]運用自擬穴位貼治療小兒支原體肺炎發(fā)現(xiàn)運用阿奇霉素加自擬穴位貼（黃芩、膽南星、大黃、白芥子、吳茱萸、乳香、沒藥）貼敷在肺俞 、豐隆、涌泉穴位較單純西藥組有效率各為95%和80%，貼敷組對患者發(fā)熱、咳嗽、胸悶氣促癥候積分較強單純西藥組好。

2.3.2 推拿療法

推拿術(shù)者用手按照經(jīng)絡(luò)走行、穴位分布采用推、拿、按、捏、搓、揉等手法調(diào)理經(jīng)絡(luò)氣血運行，有助有機體祛除外邪。具有簡易、廉價、高效、安全等優(yōu)點被廣為采用[27]。丁苗苗[28]在阿奇霉素基礎(chǔ)上輔以順運八卦、清天水河、點揉肺腧、補脾經(jīng)、揉按膻中等推拿手法與阿奇霉素治療組的治愈率分別為90.00%和63.33%，推拿組在改善患者咳嗽、咳痰、肺部啰音、口干、納差等癥狀、減少發(fā)熱時間均較單純阿奇霉素治療組好。

2.3.3 拔罐療法

中醫(yī)認為拔罐療法具有活血行氣、通經(jīng)活絡(luò)、祛散風(fēng)寒等作用?，F(xiàn)代研究表明拔罐療法能加速血液循環(huán)促進體內(nèi)代謝物的排出，加快新陳代謝，調(diào)整免疫功能,增強自身抵抗力[29]。王平[30]在研究肺俞、脾俞、腎俞拔罐治療對支原體肺炎患兒免疫功能影響及臨床療效觀察中，將患者隨機分為兩組，對照組給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上給予肺俞、脾俞、腎俞拔罐治療。結(jié)果表明治療組患兒療后免疫功能改善較單純西藥組好。王東升[31]應(yīng)用阿奇霉素聯(lián)合中藥(蒿芩麻杏石甘湯)、拔罐（肺俞、腎俞、脾俞）處理觀察組50例患兒、對照組單純給予阿奇霉素。實驗結(jié)果顯示觀察組痊顯率94%明顯高于對照組痊顯率78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明拔罐療法可應(yīng)用于支原體肺炎的治療。

2.3.4 中藥封包

中藥封包是將中藥進行加溫、熱敷，通過熱敷使腠理開，中藥經(jīng)過腠理進入機體，發(fā)揮其疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)散寒之功。盧亭旭[32]應(yīng)用中藥封包（金銀花、連翹、款冬花、前胡、苦杏仁、瓜蔞）聯(lián)合阿奇霉素治療風(fēng)熱犯肺證支原體肺炎的研究中，將90例患兒隨機分為治療組和對照組，治療組在阿奇霉素基礎(chǔ)上給予中藥封包治療，對照組給予阿奇霉素治療。治療組總有效率為95.6%，對照組總有效率為71.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組在咳嗽時間、喘氣時間、發(fā)熱時間、肺部啰音消失時間均好于對照組。張子才[33]運用中藥封包聯(lián)合阿奇霉素治療風(fēng)熱犯肺證小兒支原體肺炎的臨床觀察中，將30例風(fēng)熱犯肺證的支原體肺炎患兒隨機分為治療組和對照組，治療組給予中藥封包聯(lián)合阿奇霉素治療，對照組給予阿奇霉素治療。治療后發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為93.3%，高于對照組的73.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著對支原體肺炎研究的深入，中西醫(yī)結(jié)合治療支原體肺炎已經(jīng)取得了一些成就。在辨證論治思想的指導(dǎo)下，采用中醫(yī)的方藥及外治法聯(lián)合抗生素的治療取得了良好的療效。但是在現(xiàn)代動物研究方面，缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)，需要更深層次的研究其作用靶點及治療機理。臨床方面，臨床醫(yī)生的辨證不夠規(guī)范，且臨床中藥湯劑煎煮缺乏便利性，故仍然需要進一步探索治療方案的最優(yōu)解。