孫彥龍 李百升 肖勝輝 付劍

華南理工大學附屬第六醫(yī)院（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院）神經(jīng)外科，廣東佛山 528200

顱內(nèi)動脈瘤是因動脈壁老化、結(jié)構(gòu)發(fā)育不良等原因造成局部動脈壁向外呈瘤體突出，當患者出現(xiàn)血壓驟升、顱內(nèi)壓增高等高危因素時，瘤體破裂，若不能及時干預(yù)或治療不當，則直接誘發(fā)諸多不良并發(fā)癥，如腦血管痙攣，增加致殘與病死風險[1]。現(xiàn)階段，顱內(nèi)動脈瘤有效治療方案包括藥物與手術(shù)，其中藥物主要致力于降顱壓、解痙等，但預(yù)后難達預(yù)期，故手術(shù)治療是有效且常用的治療方案[2]。血管介入栓塞術(shù)屬于外科手段，具有微創(chuàng)術(shù)式典型優(yōu)勢，幫助患者改善臨床癥狀，緩解病情進展，但血管介入栓塞術(shù)在臨床開展時間尚短，明確的介入時機尚處于探尋階段[3-4]。故本研究將重點觀察不同時間開展血管介入栓塞術(shù)的患者整體獲益的差異性，以期正確指導臨床相關(guān)疾病治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020 年4 月至2021 年6 月華南理工大學附屬第六醫(yī)院收治的35 例延期行血管介入栓塞術(shù)（發(fā)病至手術(shù)時間＞72 h）的顱內(nèi)動脈瘤患者的病歷資料納入A 組，回顧性選取同期華南理工大學附屬第六醫(yī)院收治的35 例早期行血管介入栓塞術(shù)（發(fā)病至手術(shù)時間≤72 h）的顱內(nèi)動脈瘤患者的病歷資料納入B 組。A 組中，男19 例，女16 例；年齡42～58 歲，平均（52.12±1.42）歲；病灶直徑3～9 mm，平均（6.23±1.05）mm；病灶部位：前交通動脈7 例，后交通動脈10例，椎基底動脈9 例，大腦中動脈9 例；Hunt-Hess 分級[5]：Ⅰ級10 例，Ⅱ級10 例，Ⅲ級8 例，Ⅳ級7 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）[6]分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級17 例。B組中，男18例，女17例；年齡42～60歲，平均（52.115±1.45）歲；病灶直徑3～10 mm，平均（6.25±1.07）mm；病灶部位：前交通動脈5 例，后交通動脈12 例，椎基底動脈9 例，大腦中動脈9 例；Hunt-Hess 分級：Ⅰ級12 例，Ⅱ級9例，Ⅲ級7 例，Ⅳ級7 例；ASA 麻醉分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級15 例。兩組患者年齡、性別、病灶直徑、病灶部位、Hunt-Hess 分級、ASA 分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：顱內(nèi)動脈瘤診斷符合文獻[7]中相關(guān)內(nèi)容，且經(jīng)臨床CT、血管造影等影像學檢查明確為顱內(nèi)動脈瘤；②ASA 麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；③均為首次發(fā)??；④Hunt-Hess 分級Ⅰ～Ⅳ級；⑤本研究所需患者病歷資料均保存完善。排除標準：①合并顱內(nèi)血管畸形者；②既往合并頭顱手術(shù)史者；③凝血功能異常或服用抗凝藥物者；④合并治療不理想的感染性疾病；⑤合并顱內(nèi)其他腫瘤患者；⑥重要臟器功能失功患者；⑦依從性差無法配合研究者。本研究設(shè)計思路嚴格遵照醫(yī)學倫理委員會規(guī)定（倫理審批號：2021025）。

1.2 方法

血管介入栓塞術(shù)：完善術(shù)前準備，麻醉成功后，患者仰臥位，行股動脈穿刺，通過數(shù)字減影血管造影檢查了解病灶信息，如部位、大小等，并據(jù)此選擇合適彈簧圈栓塞，全程肝素化操作，盡可能將彈簧圈致密填滿整個瘤腔，之后再次通過數(shù)字減影血管造影檢查填塞情況，顯示瘤腔消失則視為填塞成功，拔管后加壓包扎穿刺點，且24 h 嚴格制動。術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060190，生產(chǎn)批號：20210324，規(guī)格：1.0 ml︰5 000 AXa×20 支，注射劑）5 000 U，2 次/d，治療5 d。術(shù)后24 h，口服100 mg 阿司匹林腸溶片（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113013，生產(chǎn)批號：20210322，規(guī)格：100 mg×60 片），1 次/d，75 mg 硫酸氫氯吡格雷片（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H20193160，生產(chǎn)批號：20210318，規(guī)格：瓶裝75 mg×14 片），1 次/d，連續(xù)口服3 個月。

1.3 觀察指標及評價標準

①神經(jīng)功能：分別于治療前、治療結(jié)束1 周，采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[8]評分評估。NIHSS 包括共濟失調(diào)、意識、構(gòu)音障礙等11 個條目，滿分42 分，所得分值越高提示神經(jīng)功能受損越嚴重。評估標準：NIHSS評分＜5 分提示神經(jīng)功能優(yōu)，NIHSS 評分5～14 分提示神經(jīng)功能良，可：NIHSS 評分15～24 分提示神經(jīng)功能可，NIHSS 評分≥25 分提示神經(jīng)功能差。②日常生活活動能力（Barthel 指數(shù)）[9]分別于治療前、治療結(jié)束1周評估。Barthel 指數(shù)包括穿衣、進食、控制二便等10 項內(nèi)容，滿分100 分，分值越高提示日常生活能力越強，評估標準：Barthel≤40 分為重度依賴，Barthel 41～59分為中度依賴；Barthel 60～99 分為輕度依賴，Barthel 指數(shù)100 分為無需依賴。③預(yù)后分析。所有患者均于治療結(jié)束2 個月時隨訪，納入對象均完成有效隨訪，并采用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）[10]評價預(yù)后質(zhì)量。評估標準：1 分：患者病死；2 分：植物生存；3 分：重度殘疾，患者意識清醒，但日常生活需被照料；4 分：中度殘疾，患者生活基本自理，但是需在外界保護下方可進行工作；5 分：良好，患者工作及日常生活均可自理。GOS 評分≥3 分時被視為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療結(jié)束1 周時神經(jīng)功能恢復情況的比較

治療結(jié)束1 周時，B 組神經(jīng)功能恢復情況優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療結(jié)束1 周時神經(jīng)功能恢復情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前和治療結(jié)束1 周時Barthel 指數(shù)的比較

治療前，兩組患者Barthel 指數(shù)的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療結(jié)束1 周時，兩組患者Barthel 指數(shù)均高于治療前，且B 組Barthel 指數(shù)高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前和治療結(jié)束1 周時Barthel 指數(shù)的比較（分，）

表2 兩組患者治療前和治療結(jié)束1 周時Barthel 指數(shù)的比較（分，）

2.3 兩組患者治療前和隨訪結(jié)束時GOS 評分的比較

治療前，兩組患者GOS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪結(jié)束時，兩組患者GOS 評分均高于治療前，且B 組GOS 評分高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前和隨訪結(jié)束時GOS 評分的比較（分，）

表3 兩組患者治療前和隨訪結(jié)束時GOS 評分的比較（分，）

注 GOS：格拉斯哥預(yù)后評分

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂，致殘率與病死率極高，部分動脈瘤破裂患者可在機體自身凝血機制作用下，停止出血，但因各種因素干擾，會再次出現(xiàn)血凝塊溶解，引發(fā)二次出血，嚴重影響生命安全[11]。故積極探尋高效治療方案與治療時機，對改善患者結(jié)局，促進良性預(yù)后尤為關(guān)鍵。

血管介入栓塞術(shù)作為微創(chuàng)術(shù)式之一，是通過將微導管與栓塞材料置入動脈瘤，通過阻礙血液流動，加速瘤內(nèi)血栓形成，其目的在于早期關(guān)閉瘤腔，減少出血量，糾正血管痙攣等現(xiàn)狀，不僅可增強流體穩(wěn)定性，還可降低再破裂風險，繼而最終改善神經(jīng)功能[12-13]。血管介入栓塞術(shù)治療優(yōu)勢明顯，主要體現(xiàn)在：①手術(shù)操作過程中，不受腦組織粘連、病灶周邊血管、顱內(nèi)壓、腦積水等因素的影響；②手術(shù)創(chuàng)傷小，減少瘤體周邊血管、組織等的機械性損傷，利于促進術(shù)后恢復[14]。雖血管介入栓塞術(shù)治療優(yōu)勢及效果明顯，但手術(shù)介入時機卻尚未得到臨床完全統(tǒng)一。研究指出[15]，顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病初期，尤其是破裂發(fā)生后的72 h 內(nèi)，紅細胞未完全溶解，此時微導管介入治療阻力較少，不會影響介入治療效果，但當病情延期超過72 h 后，紅細胞完全溶解，增加微導絲置入難度，另外伴隨病情進展，血流動力學因血管壁擴張而明顯改變，腦組織缺血嚴重，影響治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束1 周時，B 組患者神經(jīng)功能恢復情況優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療結(jié)束1 周時，兩組患者Barthel 指數(shù)均高于治療前，且B 組Barthel 指數(shù)高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；隨訪結(jié)束時，兩組患者GOS 評分均高于治療前，且B 組GOS 評分高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示早期開展血管介入栓塞術(shù)，利于促進顱內(nèi)動脈瘤患者神經(jīng)功能恢復，提高日常生活活動能力，促進良性預(yù)后。分析原因可能為，首先早期開展介入栓塞術(shù)，可在短時間內(nèi)改善腦組織血供，降低血栓發(fā)生風險；其次該術(shù)式將彈簧圈填充動脈腔，阻斷瘤體血供，保留載瘤動脈，避免影響正常穿支血管；再者該種術(shù)式完全在血管內(nèi)實施，減少對瘤體周圍組織的影響，利于患者術(shù)后神經(jīng)功能修復[16]。由此可見，早期開展血管介入栓塞術(shù)利于提高顱內(nèi)動脈瘤患者整體獲益。

綜上所述，顱內(nèi)動脈瘤患者早期開展血管介入栓塞術(shù)治療，利于神經(jīng)功能恢復，增強日常生活活動能力，促進患者良性預(yù)后。