張學(xué)洪 李柳根 劉愛軍 劉歡

1.江西省人民醫(yī)院（南昌醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）心血管內(nèi)科，江西南昌 330000；2.江西省安?？h人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西安福 343299；3.江西省新干縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西新干 331300；4.江西省樟樹市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西樟樹 331200

冠狀動(dòng)脈鈣化（calcification，CAC）是一個(gè)以冠狀動(dòng)脈鈣沉積為主要特征的病理現(xiàn)象[1]。CAC 參與各種復(fù)雜的心血管病變過程，并使心血管疾病患者的治療難度及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。伴有嚴(yán)重的CAC 現(xiàn)象的心血管疾病患者在接受冠脈介入治療之前通常需對(duì)鈣化病灶進(jìn)行預(yù)處理，而在目前臨床中，CAC 的預(yù)處理方式包含冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)（coronary rotational atherectomy，CRA）與切割球囊擴(kuò)張技術(shù)。二者在手術(shù)難度、手術(shù)效果及近遠(yuǎn)期預(yù)后方面均有不同[3-4]。為選擇CAC 處理最佳方案，提高其治療成功率、改善預(yù)后，本研究選取100 例接受CRA 及球囊擴(kuò)張治療的CAC 患者進(jìn)行研究，探討旋磨術(shù)和切割球囊對(duì)冠脈鈣化處理的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至10 月于江西省人民醫(yī)院治療的100 例嚴(yán)重CAC 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（50 例）及對(duì)照組（50 例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CAC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡18～75 歲；③冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥70%；④于江西省人民醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，且結(jié)果顯示沿血管壁走行的明顯高密度影像，且在對(duì)比劑充盈和心臟不跳動(dòng)時(shí)也可顯示；⑤血管超聲顯示，沿血管壁分布的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，且范圍≥181°病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變血管曲度＞70°；②心血管疾病急性期、生命體征不穩(wěn)定；③不明原因自發(fā)夾層或存在各類橋血管病變者；④經(jīng)過各類器械、技術(shù)嘗試后導(dǎo)引鋼絲無法通過病變處；⑤既往曾接受心血管相關(guān)手術(shù)；⑥冠脈介入手術(shù)不耐受；⑦左室射血分?jǐn)?shù)≤30%；⑧合并其他器質(zhì)性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)（2022-015）審核通過，所有患者及家屬均已簽署知情協(xié)議。

表1 兩組患者臨床資料的比較[n（%）]

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前24 h，兩組患者均服用300 mg 阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健公司，生產(chǎn)批號(hào)：BJ62931）、300 mg 氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：CA912）。觀察組患者接受CRA 術(shù)：將旋磨導(dǎo)絲送至病變血管遠(yuǎn)端，借助旋磨導(dǎo)絲將旋磨頭送至導(dǎo)管開口處，選擇合適直徑旋磨頭（旋磨頭與病變血管正常段的直徑比值約為0.5～0.6），向灌注管內(nèi)加入沖洗液[500 ml 生理鹽水（江西科倫藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：D21112901）、5 000 U 肝素鈉（常州千紅生化制藥公司，生產(chǎn)批號(hào)：152111101A）、2 mg 硝酸甘油（山東圣魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：2104081）、2.5 mg 維拉帕米（上海禾豐制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：43201201）]以冷卻旋磨頭、減少摩擦，以（13.5～16）×104r/min 的速度旋磨病變部位3～5 次，旋磨時(shí)間為15～20 s，間隔時(shí)間為10 s。旋磨成功后植入藥物洗脫支架。對(duì)照組患者接受切割球囊擴(kuò)張術(shù)：通過引導(dǎo)導(dǎo)絲將球囊送至病變位置，根據(jù)病灶部位血管直徑選擇合適直徑的切割球囊對(duì)鈣化病灶進(jìn)行加壓擴(kuò)張，擴(kuò)張效果滿意后撤出球囊，隨后植入藥物洗脫支架。術(shù)后兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者病灶信息、手術(shù)參數(shù)與隨訪結(jié)果。①統(tǒng)計(jì)兩組患者病灶數(shù)量及病變特征。②統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)參數(shù)、手術(shù)即刻成功率、手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：支架完全覆蓋病灶且殘余狹窄≤20%；前向血流達(dá)心肌梗死試驗(yàn)血流分級(jí)（thrombolysis in myocardial Infarction，TIMI）Ⅲ級(jí)[8]；未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（死亡、B型以上冠脈夾層、冠脈穿孔急診搭橋手術(shù)）。③術(shù)后隨訪12 個(gè)月（隨訪期間患者死亡則停止隨訪），統(tǒng)計(jì)隨訪期間主要心血管不良事件（major adverse cardiac events，MACE）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病變部位、特征的比較

觀察組患者中共有59 處鈣化病灶，對(duì)照組患者中共有61 處鈣化病灶，兩組患者病灶的病變分型、病變部位、病變特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者的病變部位及特征的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)參數(shù)的比較

觀察組中，成功旋磨并置入支架56 處，1 例患者因血管太細(xì)未置入支架，2 例患者出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥（冠脈夾層1 例、冠脈穿孔1 例），另有1 例患者出現(xiàn)術(shù)中心動(dòng)過緩，手術(shù)即刻成功率為94.92%，術(shù)中并發(fā)癥總發(fā)生率為6.00%。對(duì)照組中，成功擴(kuò)張并置入支架54 處，3 例患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，1 例患者無法置入支架，4 例患者出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥（冠脈穿孔2 例、冠脈夾層2 例），另有3 例患者出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象、2 例患者出現(xiàn)術(shù)中心動(dòng)過緩、1 例患者出現(xiàn)導(dǎo)絲斷裂，手術(shù)即刻成功率為88.52%，術(shù)中并發(fā)癥總發(fā)生率為16.39%。兩組間即刻管腔獲得直徑、支架內(nèi)最小血管直徑、殘余狹窄及手術(shù)即刻成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，即刻管腔獲得面積、支架內(nèi)最小管腔面積高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)參數(shù)的比較（）

表3 兩組患者手術(shù)參數(shù)的比較（）

2.3 兩組患者隨訪結(jié)果的比較

術(shù)后12 個(gè)月，觀察組患者失訪1 例，平均隨訪時(shí)間（9.96±1.47）月；對(duì)照組失訪2 例，平均隨訪時(shí)間（10.06±1.50）月。觀察組患者的MACE 總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者隨訪結(jié)果的比較[n（%）]

3 討論

隨著心血管疾病逐漸發(fā)展為我國居民公共衛(wèi)生問題，其治療方式成為臨床研究的熱點(diǎn)話題[9]。CAC作為心血管疾病的重要病理學(xué)基礎(chǔ)，其治療方式的相關(guān)研究也具有較高的實(shí)用價(jià)值。CAC 的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)緩慢且可控的過程，受血壓、血脂、血糖等因素的影響，使血管壁細(xì)胞分泌合成骨形成蛋白，促使平滑肌細(xì)胞向骨、骨細(xì)胞分化，最終在血管腔表面形成鈣鹽沉著，增加伴有CAC 現(xiàn)象心血管疾病患者的介入治療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及圍手術(shù)期并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[10-11]。因此，對(duì)伴有CAC 的患者在術(shù)前進(jìn)行預(yù)處理非常必要。球囊擴(kuò)張技術(shù)是既往CAC 治療的重要方式，然而嚴(yán)重的CAC 現(xiàn)象通常伴隨著血管彈性的降低與血管曲度的改變，使得常規(guī)的球囊擴(kuò)張限制，強(qiáng)行增加擴(kuò)張壓力則有可能造成血管穿孔、破裂，使介入器械及支架難以置入或支架無法正常貼壁、支架不規(guī)則變形等，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究采取的切割球囊技術(shù)則將球囊擴(kuò)張技術(shù)與微切割技術(shù)相結(jié)合，在球囊擴(kuò)張的同時(shí)沿血管縱軸逐層切開血管內(nèi)膜、斑狀纖維帽等，避免在球囊擴(kuò)張過程中血管壁的不規(guī)則損傷，減少血管修復(fù)引起的再狹窄可能[13-14]。

CRA 技術(shù)則是采用高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭對(duì)鈣化病灶進(jìn)行旋磨，以物理方法消除纖維化、鈣化病變組織，以擴(kuò)大血管管腔，改善順應(yīng)性，使支架順利通過病變部位，主要應(yīng)用于嚴(yán)重的CAC 患者及球囊擴(kuò)張不適應(yīng)情況[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示采用CRA 可避免切割球囊多次擴(kuò)張?jiān)斐傻臅r(shí)間損耗，減少手術(shù)時(shí)間；觀察組的即刻管腔獲得面積、支架內(nèi)最小管腔面積大于對(duì)照組（P＜0.05），提示采用CRA 可獲得較為滿意的血管通道，便于為支架放置提供良好的膨脹與貼壁條件，提高手術(shù)效果，減少支架植入帶來的手術(shù)并發(fā)癥，改善預(yù)后，與結(jié)果中觀察組患者的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后12個(gè)月MACE 發(fā)生率低于對(duì)照組相符，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[16-17]。而兩組間手術(shù)即刻成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），則可能與研究樣本有限有關(guān)。

綜上所述，冠脈旋磨術(shù)治療嚴(yán)重CAC 效果顯著，有效擴(kuò)大患者冠脈管腔，且安全性高，可以降低手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后MACE 發(fā)生率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而CRA 操作難度大、對(duì)術(shù)者的技巧及經(jīng)驗(yàn)要求高，因此，廣大醫(yī)務(wù)人員需不斷學(xué)習(xí)、努力探索，使患者受益。