馮徐俊

江西省九江市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西九江 332000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心內(nèi)科的常見危急重癥之一，可并發(fā)休克、心律失常及心力衰竭等，致殘率、致死率較高[1]。因AMI 患者伴有心功能減退，易出現(xiàn)肺淤血、肺水腫及免疫力下降，肺部感染風險較高，增加治療難度，且病死率高達18%～25%[2-3]。早期診斷伴肺部感染的AMI 患者，積極采取預防措施控制病情發(fā)展，對減少不良預后發(fā)生具有積極意義。目前，診斷AMI 多采用肌鈣蛋白、磷酸肌酸同工酶等特應性的生物學指標，靈敏度和特異度極高，但不能反映感染程度，評價伴肺部感染AMI 的價值有限[4]。隨著生物學技術的發(fā)展與衍化，可用于診斷AMI 的生物學指標逐漸增多，如血清氨基末端B型腦鈉肽前體（N-terminal pro B-type brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、前白蛋白（prealbumin，PA）、白細胞介素-32（interleukin-32，IL-32）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等，但是否能診斷伴肺部感染AMI的相關研究較少?；诖耍狙芯糠治鯪T-proBNP、PA、IL-32 及IL-6 在伴肺部感染AMI 早期診斷和預后評估中的臨床意義，旨在為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至12 月九江市第一人民醫(yī)院收治的63 例伴肺部感染AMI 患者作為觀察組，其中，男42 例，女21 例；年齡32～79 歲，平均（65.32±4.16）歲。選擇同期于醫(yī)院進行體檢的32例健康體檢者作為對照組。其中，男40 例，女23 例；年齡30～76歲，平均（65.27±4.08）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西省九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核及同意（倫理審核批號：JJSDYRMYY-YX LL-2020-89），患者或家屬知曉本研究情況并簽署知情同意書。

對63 例觀察組患者進行為期6 個月的隨訪，根據(jù)是否發(fā)生不良心臟事件，將其劃分為預后良好組（46 例）與預后不良組（17 例）。

納入標準：伴肺部感染AMI 患者患者符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[5]中AMI 的診斷標準以及《中國成人獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》[6]中肺部感染的診斷標準。排除標準：合并肺結核等慢性肺疾病者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤者；嚴重肝腎功能疾病者。

1.2 方法

采集觀察組和對照組受檢者的空腹肘正中靜脈血5 ml，以轉(zhuǎn)速3000 r/min，離心半徑13.5 cm，離心15 min，取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定NT-proBNP、PA、IL-32 及IL-6 水平，使用儀器為酶標儀（型號：ST-380 型，上?？迫A實驗系統(tǒng)有限公司），試劑盒購買自天津康爾克生物科技有限公司。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較觀察組和對照組的NT-proBNP、PA、IL-32 及IL-6 水平。②繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，分析NT-proBNP、PA、IL-32 及IL-6 單獨檢測及聯(lián)合檢測對伴肺部感染AMI 的診斷結果。聯(lián)合診斷任意一項結果為陽性則診斷結果為陽性。③比較兩組NT-proBNP、PA、IL-32 和IL-6 水平差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；用Medcalc 軟件繪制ROC 曲線并計算曲線下面積（area under the curve，AUC），檢驗診斷價值，AUC 值＞0.9 表示診斷性能較高，0.71～0.90 表示有一定診斷性，0.5～0.7 表示診斷性能較差，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組NT-proBNP、IL-32、IL-6、PA水平的比較

觀察組患者的NT-proBNP、IL-32、IL-6 水平高于對照組，PA 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 觀察組和對照組NT-proBNP、IL-32、IL-6、PA 水平的比較（）

表1 觀察組和對照組NT-proBNP、IL-32、IL-6、PA 水平的比較（）

注 NT-proBNP：血清氨基末端B 型腦鈉肽前體；PA：前白蛋白；IL-32：白細胞介素-32；IL-6：白細胞介素-6

2.2 NT-proBNP、PA、IL-32、IL-6 單獨及聯(lián)合檢測伴肺部感染AMI 的診斷結果

NT-proBNP、IL-32、IL-6 聯(lián)合檢測診斷伴肺部感染AMI 的AUC 為0.930（95%CI=0.886～0.963），敏感度為96.20%，特異度為81.21%，聯(lián)合檢測的民高度高于單一指標檢測（圖1、表2）。

表2 NT-proBNP、PA、IL-32、IL-6 單獨檢測及聯(lián)合檢測伴肺部感染AMI 的診斷結果

圖1 NT-proBNP、PA、IL-32、IL-6 單獨檢測及聯(lián)合檢測診斷伴肺部感染AMI 的ROC 曲線圖

2.3 預后良好組與預后不良組患者NT-proBNP、IL-32、IL-6、PA 水平的比較

預后不良組患者的NT-proBNP、IL-32、IL-6 水平高于預后良好組，PA 水平低于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 預后良好組與預后不良組患者NT-proBNP、IL-32、IL-6、PA 水平的比較（）

表3 預后良好組與預后不良組患者NT-proBNP、IL-32、IL-6、PA 水平的比較（）

注 AMI：急性心肌梗死；NT-proBNP：血清氨基末端B 型腦鈉肽前體；PA：前白蛋白；IL-32：白細胞介素-32；IL-6：白細胞介素-6

3 討論

因AMI 患者的心肌收縮力下降，血液易淤積于肺部，加之機體代謝異常，免疫力降低，易發(fā)生肺部感染[7-8]。肺部感染會影響肺部換氣功能，引起血氧供應不足、肺動脈壓升高，促使右心室壓力增加，易誘發(fā)心律失調(diào)。肺部感染發(fā)生后還會造成使肺毛細血管的通透性升高，促使紅細胞攜氧能力降低，引起心肌細胞缺氧性損害，進而加重AMI 病情[9-10]。因此，早期準確篩查伴肺部感染AMI 對改善患者預后至關重要。

NT-proBNP 屬于神經(jīng)激素，由心室合成、分泌，具有擴張血管、利尿、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等作用，穩(wěn)定性優(yōu)于腦利鈉肽，半衰期更長，是評價AMI 的良好指標[11]。IL-32 是由肥大細胞、NK 細胞、單核細胞等分泌產(chǎn)生的促炎性細胞因子，可激活機體炎癥級聯(lián)式反應，誘發(fā)局部炎癥[12-13]。PA 屬于非特異性宿主防御物質(zhì)，正常情況下在機體內(nèi)含量處于相對恒定狀態(tài)，進行有毒代謝物清除時會消耗自身，故感染后外周血內(nèi)含量明顯降低[14]。IL-6 是屬前炎癥細胞因子，可降低心肌收縮力，且感染時可促使急性期反應蛋白合成和生成抗體，使IL-2 作用增強，加劇內(nèi)皮細胞受損[15]。本研究結果顯示，觀察組患者的NT-proBNP、IL-32、IL-6 水平高于對照組，PA 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；NT-proBNP、IL-32、IL-6 聯(lián)合檢測診斷伴肺部感染AMI 的AUC為0.930，敏感度為96.20%，特異度為81.21%，聯(lián)合檢測的敏感度高于單一指標檢測；預后不良組患者的NT-proBNP、IL-32、IL-6 水平高于預后良好組，PA 水平低于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示NT-proBNP、PA、IL-32 及IL-6 均是判斷伴肺部感染AMI 及評估患者預后的可靠指標，聯(lián)合診斷可提高伴肺部感染AMI 的診斷價值。AMI 后心臟容量或壓力負荷明顯增加，進而增強交感神經(jīng)系統(tǒng)等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，增加血管升壓素合成與分泌，并可激活與之有拮抗效應的利鈉肽系統(tǒng)，分泌大量NT-proBNP。當AMI 患者發(fā)生肺部感染時，肺部有效呼吸面積減少，引起神經(jīng)細胞、低氧等缺氧受損或壞死，促使炎癥因子釋放，破壞血腦屏障，細菌、病毒等可直接損害腦部組織，并誘發(fā)炎癥反應，并可引起損傷應激反應、血漿蛋白合成減少，降低PA 含量。IL-32 可在NOD2 和NOD1 配體作用下經(jīng)Caspase-1 依賴信號促進IL-6 和IL-1β 產(chǎn)生，并可經(jīng)激活p38MAPK、核因子κB（nuclear factor κB，NF-κB）信號轉(zhuǎn)導途徑促使IL-8 合成，也能經(jīng)調(diào)節(jié)自身免疫和成分，促使多種細胞產(chǎn)生趨化因子和促炎因子，加重AMI 患者病情。NT-proBNP、PA、IL-32 及IL-6 聯(lián)合檢測，能夠互相補充，進一步提升伴肺部感染AMI的早期診斷及預后評估準確性。

綜上所述，NT-proBNP、PA、IL-32 及IL-6 均是判斷伴肺部感染AMI 及評估預后的有效指標，聯(lián)合診斷可提高伴肺部感染AMI 的診斷價值。