許香娜 何添榮 陳希楠 林毅

福建省立醫(yī)院口腔種植中心，福建福州 350001

上頜后牙缺失后，由于上頜竇的存在，常使缺牙區(qū)剩余骨高度不足，無(wú)法進(jìn)行常規(guī)種植體植入術(shù)。臨床上，上頜后牙缺牙區(qū)骨量不足時(shí)，若無(wú)明顯的牙槽嵴頂骨吸收，通常采用經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)（內(nèi)提升術(shù)）或者經(jīng)側(cè)壁開(kāi)窗上頜竇底提升術(shù)（外提升術(shù)）來(lái)解決。與經(jīng)側(cè)壁開(kāi)窗上頜竇底提升術(shù)相比，經(jīng)牙槽嵴頂入路具有手術(shù)創(chuàng)傷小、治療周期短、治療費(fèi)用低等特點(diǎn)，更易被患者所接受[1]。

在上頜竇底提升術(shù)中，為了獲得更好的成骨效果，常在上頜竇黏膜下植入生物學(xué)材料。濃縮生長(zhǎng)因子（concentrate growth factors，CGF）是第三代血小板濃縮物，以致密的纖維蛋白網(wǎng)為支架，富含CD34+細(xì)胞，能緩慢釋放生長(zhǎng)因子，促進(jìn)組織新生，被廣泛應(yīng)用于臨床中。本研究在行經(jīng)牙槽嵴頂?shù)纳项M竇底提升術(shù)中單獨(dú)應(yīng)用CGF 作為竇底填充材料，同期植入種植體，觀(guān)察其短期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月至2021 年5 月就診于福建省立醫(yī)院口腔種植中心，上頜后牙缺失且剩余骨高度不足，需行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)后同期植入種植體的37 例患者（47 個(gè)種植位點(diǎn)）作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（種植位點(diǎn)23 個(gè)，患者20例）和對(duì)照組（種植位點(diǎn)24 個(gè)，患者17 例）。兩組的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究方案已獲得福建省立醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：K2019-12-036），所有患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上頜后牙缺失，缺牙時(shí)間≥3 個(gè)月；②術(shù)前錐形束CT 示缺牙區(qū)水平向骨量充足，剩余牙槽嵴高度≥3 mm；③缺牙區(qū)上頜竇底骨板連續(xù)，上頜竇內(nèi)無(wú)明顯病變；④口腔衛(wèi)生狀況良好，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口腔衛(wèi)生差，重度牙周炎患者；②患有全身系統(tǒng)性疾病者。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 CGF 制備 術(shù)前10 min 抽取18 ml 靜脈血于兩個(gè)未添加抗凝劑、內(nèi)壁粗糙的試管內(nèi)，每個(gè)試管9 ml，對(duì)稱(chēng)放置于Medifuge 200 離心系統(tǒng)（意大利Silfradent公司，型號(hào)：MF 200）內(nèi)，注意過(guò)程中不能搖晃試管以免紅細(xì)胞破裂發(fā)生凝血。啟動(dòng)離心系統(tǒng)變速離心13 min（離心半徑17.5 cm，2 700 r/min 離心2 min，2 400 r/min離心4 min，2 700 r/min 離心4 min，3 000 r/min 離心3 min）后見(jiàn)試管內(nèi)成分分為三層，上層清液為血漿層，中間層為CGF 層，下層為紅細(xì)胞層。取出膠凍狀的中間層和下層，于黃白交界處下3 mm 處剪去紅細(xì)胞層，余下的壓制成膜，即為CGF 膜。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。4%鹽酸阿替卡因（法國(guó)必蘭公司，產(chǎn)品批號(hào)：Q-75，規(guī)格：1.7 ml/支）行局部浸潤(rùn)麻醉后，于嵴頂切開(kāi)翻瓣，暴露術(shù)區(qū)，平整骨面后球鉆定點(diǎn)，先鋒鉆定深，擴(kuò)孔鉆逐級(jí)預(yù)備種植窩至距竇底骨板約1 mm 處，用不同直徑的骨擠壓成型器輕輕敲擊骨板形成骨折，并將其輕輕推入上頜竇內(nèi)，鼓氣試驗(yàn)法檢查上頜竇黏膜完整性。試驗(yàn)組將壓制好的CGF 膜由牙槽嵴頂入路植入上頜竇底黏膜下，對(duì)照組則植入Bio-oss 骨粉（瑞士Geistlich公司，產(chǎn)品批號(hào)：81900905，規(guī)格：0.25 g/瓶），并用骨擠壓成型器提升至預(yù)設(shè)的高度，最后植入種植體，埋入式愈合。術(shù)后拍攝CBCT，常規(guī)醫(yī)囑，口服抗生素，7～10 d 后拆線(xiàn)。4～6 個(gè)月后行種植體上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥 觀(guān)察患者術(shù)后即刻及術(shù)后7 d 復(fù)診時(shí)是否存在上頜竇黏膜穿孔或者急性上頜竇炎。

1.3.2 種植體存留率 參照Cochran等[2]于2002 年提出的標(biāo)準(zhǔn)：種植體無(wú)松動(dòng)，X 線(xiàn)示種植體周?chē)鸁o(wú)透射影；種植體無(wú)疼痛，麻木等主觀(guān)不適癥狀；無(wú)反復(fù)發(fā)作的種植體周?chē)腥尽?/p>

1.3.3 影像學(xué)評(píng)估 患者分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6、12 個(gè)月拍攝CBCT，并由同一位操作者測(cè)量植體的頰側(cè)、腭側(cè)、近中及遠(yuǎn)中四個(gè)位點(diǎn)的骨高度值。術(shù)前資料預(yù)先在軟件上與術(shù)后資料擬合后，測(cè)量植體植入位點(diǎn)頰側(cè)、腭側(cè)、近中、遠(yuǎn)中的骨高度值。以四個(gè)位點(diǎn)所測(cè)得的骨高度平均值作為該牙位的剩余骨高度（residual bone height，RBH）或種植體周?chē)歉叨龋╬eri-implant bone height，IBH）；以術(shù)后即刻與術(shù)前所測(cè)得的高度差為提升高度；以術(shù)后6、12 個(gè)月與術(shù)前所測(cè)得的高度差為竇內(nèi)骨增量。將試驗(yàn)組與對(duì)照組按照提升高度各分為三組：1 組（＜3 mm）、2 組（3～4 mm）和3 組（＞4 mm），觀(guān)察提升高度對(duì)竇內(nèi)骨增量的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床隨訪(fǎng)情況

試驗(yàn)組1 例術(shù)后即刻錐形束CT 示竇內(nèi)有液平面形成，但術(shù)后6 個(gè)月錐形束CT 示液平面消失，竇底黏膜未見(jiàn)明顯增厚。對(duì)照組有1 例因咬硬物致術(shù)后6 周骨結(jié)合失敗，取出植體并于3 個(gè)月后重新種植。其他患者在術(shù)后即刻及術(shù)后7 d 復(fù)診時(shí)均無(wú)上頜竇黏膜穿孔和急性上頜竇炎癥反應(yīng)。術(shù)后6、12 個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)均未見(jiàn)明顯不適。

2.2 兩組患者的種植體存留率

試驗(yàn)組共植入23 枚種植體，均完成骨結(jié)合，且符合Cochran等[2]提出的種植體存留標(biāo)準(zhǔn)，種植體存留率為100%。對(duì)照組共植入24 枚植體，有1 枚植體松動(dòng)，骨結(jié)合失敗，其他23 枚植體均符合種植體存留標(biāo)準(zhǔn)，種植體存留率為95.8%。

2.3 兩組患者影像學(xué)資料的比較

2.3.1 兩組患者種植體周?chē)歉叨鹊谋容^ 試驗(yàn)組患者術(shù)前剩余骨高度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，在對(duì)兩組患者術(shù)后即刻、術(shù)后6、12 個(gè)月所測(cè)得的數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析時(shí)，應(yīng)用協(xié)方差分析控制術(shù)前資料的差異。重復(fù)測(cè)量方差分析中，Mauchly 球形檢驗(yàn)結(jié)果Mauchly's W=0.013，P＜0.001，不符合球形檢驗(yàn)，以多變量檢驗(yàn)結(jié)果為準(zhǔn)。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：組別與測(cè)量時(shí)間的交互效應(yīng)不顯著（F=0.064，P=0.938），試驗(yàn)組和對(duì)照組在術(shù)后即刻、術(shù)后6、12 個(gè)月所獲得的種植體周?chē)歉叨鹊谋容^，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)IBH 的比較（mm，）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)IBH 的比較（mm，）

注 a：獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；b：協(xié)方差分析；RBH：剩余骨高度；IBH：種植體周?chē)歉叨?/p>

2.3.2 不同提升高度組間的竇內(nèi)骨增量的比較 試驗(yàn)組和對(duì)照組按提升高度分組。單因素方差分析結(jié)果提示，試驗(yàn)組術(shù)后6、12 個(gè)月不同竇底提升高度組間的竇內(nèi)骨增量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組術(shù)后6、12 個(gè)月不同竇底提升高度組間的竇內(nèi)骨增量比較，1 組和2 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3 組竇內(nèi)骨增量高于1 組和2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組和試驗(yàn)組不同提升高度組內(nèi)術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12 個(gè)月竇內(nèi)骨增量比較，1 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2 組和3 組間術(shù)后12 個(gè)月竇內(nèi)骨增量低于術(shù)后6 個(gè)月竇內(nèi)骨增量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 不同提升高度組間的竇內(nèi)骨增量的比較（mm，）

表3 不同提升高度組間的竇內(nèi)骨增量的比較（mm，）

注 與3 組比較，aP＜0.05

3 討論

上頜后牙缺失后，若由于上頜竇底位置過(guò)低或上頜竇氣化等因素，導(dǎo)致缺牙區(qū)剩余骨高度不足，通常采用上頜竇底提升術(shù)來(lái)提升竇底骨板和黏膜，形成成骨空間，以獲得竇內(nèi)成骨，增加種植體周?chē)橇?。與經(jīng)側(cè)壁開(kāi)窗的上頜竇底提升術(shù)相比，經(jīng)牙槽嵴頂入路的上頜竇底提升術(shù)由于其創(chuàng)傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，患者接受度高等特點(diǎn)，自1994 年由Summers[3]提出后便得到臨床醫(yī)生的廣泛應(yīng)用。

經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)后植入的種植體能夠支撐黏膜，并在黏膜下方形成成骨空間，同時(shí)，上頜竇黏膜細(xì)胞能誘導(dǎo)和表達(dá)多種骨形成因子[4]，具有一定的成骨能力，因此該術(shù)式可以促進(jìn)新骨形成。對(duì)于提升時(shí)是否需要在上頜竇底植入骨移植材料則存在爭(zhēng)議。Pjetursson等[5]認(rèn)為當(dāng)上頜竇底相對(duì)平坦時(shí)行經(jīng)牙槽嵴頂?shù)纳项M竇底提升術(shù)，植骨與不植骨的成功率沒(méi)有明顯區(qū)別。李蓬等[6]通過(guò)三維影像數(shù)字化測(cè)量也證實(shí)不植骨可以獲得竇內(nèi)新骨形成，促進(jìn)骨整合。而Nedir等[7]的一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)5 年的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果則提示，未植入骨替代材料的實(shí)驗(yàn)組竇內(nèi)成骨量為（3.8±1.0）mm，顯著低于植骨對(duì)照組的（4.8±1.2）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。盡管植骨與不植骨均能獲得可預(yù)期效果，但由于骨移植材料能夠有效維持空間，具有骨傳導(dǎo)性，獲得更多新骨形成[8]，因此本研究在竇底黏膜下植入骨粉作為陽(yáng)性對(duì)照，以評(píng)估CGF的成骨作用。

除了低替代率的骨移植材料，學(xué)者們也嘗試在竇底植入其他的生物學(xué)材料，亦能獲得一定的效果[9-11]。CGF 是第三代血小板濃縮物，由自體靜脈血經(jīng)過(guò)變速離心獲得。與其他血小板濃縮物相比，CGF 具有更致密的纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和更高濃度的生長(zhǎng)因子。它以纖維蛋白網(wǎng)為支架，白細(xì)胞、血小板和CD34+細(xì)胞等黏附在其表面及內(nèi)部，能夠緩慢釋放生長(zhǎng)因子，抗感染，促進(jìn)組織新生和再血管化，具有良好的生物相容性和骨誘導(dǎo)性[12-13]。近年來(lái)CGF 逐漸被應(yīng)用到口腔種植領(lǐng)域中。Sohn等[14]在經(jīng)側(cè)壁開(kāi)窗的上頜竇底提升術(shù)中單獨(dú)植入CGF 凝膠，同期植入植體，平均負(fù)載10個(gè)月后觀(guān)察到上頜竇內(nèi)有新骨形成，種植體存留率為98.3%。而Chen等[15]在剩余骨高度為2～4 mm 的16 位患者中，行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)時(shí)將CGF 植入竇底，并行種植體植入術(shù)，在平均19.88 個(gè)月的隨訪(fǎng)中，種植體存留率為100%，術(shù)后6～12 個(gè)月骨改建趨于穩(wěn)定。因此，CGF 可以作為填充材料被植入上頜竇黏膜下。

本研究以植入Bio-oss 骨粉為陽(yáng)性對(duì)照，植入CGF 為試驗(yàn)組行經(jīng)牙槽嵴頂?shù)纳项M竇底提升術(shù)，在為期12 個(gè)月的隨訪(fǎng)中，僅有1 枚植體脫落，存留率為97.9%。試驗(yàn)組有1 例患者術(shù)后即刻CBCT 中可見(jiàn)液平面，懷疑上頜竇黏膜穿孔。但在術(shù)后6 個(gè)月時(shí)穿孔處已自行愈合，這可能與CGF 能促進(jìn)細(xì)胞增殖和血管化，有助于創(chuàng)口的閉合和黏膜的修復(fù)有關(guān)[16]。

在術(shù)前資料的比較中，試驗(yàn)組剩余牙槽嵴高度為（6.19±1.00）mm，高于對(duì)照組的（5.52±1.03）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此為了使后續(xù)的比較更為合理，本研究采用協(xié)方差分析來(lái)控制該差異。在隨訪(fǎng)資料的重復(fù)測(cè)量方差分析中，測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的主效應(yīng)顯著（P＜0.001），說(shuō)明在術(shù)后的3 個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)，試驗(yàn)組和對(duì)照組種植體周?chē)歉叨仍黾用黠@，在上頜竇底植入CGF 和植入骨替代材料，均能獲得良好的成骨效果。而組別和測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的交互效應(yīng)不顯著（P＞0.05），則提示植入兩種材料所獲得的成骨效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析其交互作用，在術(shù)后即刻、術(shù)后6、12 個(gè)月3 個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)，試驗(yàn)組和對(duì)照組的種植體周?chē)歉叨鹊谋容^，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)，與術(shù)后即刻到術(shù)后6 個(gè)月這一時(shí)間段相比，試驗(yàn)組和對(duì)照組在術(shù)后6～12 個(gè)月種植體周?chē)歉叨茸兓瘻p小，說(shuō)明在這一時(shí)間段骨改建趨于穩(wěn)定。

依據(jù)提升高度進(jìn)行分組時(shí)，試驗(yàn)組術(shù)后6、12 個(gè)月竇內(nèi)骨增量的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而對(duì)照組中，3 組（提升高度＞4 mm）竇內(nèi)骨增量高于1 組（＜3 mm）和2 組（3～4 mm），竇內(nèi)骨增量隨著提升高度的增加而顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果可能與植入竇底材料的降解有關(guān)。對(duì)照組植入的Bio-oss 骨粉為低替代率骨移植材料，能夠很好地維持成骨空間，不會(huì)隨時(shí)間的推移產(chǎn)生明顯的塌陷。而試驗(yàn)組植入的CGF 膜為可降解的生物膜。有研究[17]顯示CGF 的生長(zhǎng)因子釋放主要在植入后28 d 內(nèi)完成；另一項(xiàng)研究[18]指出CGF 在體外能緩釋生長(zhǎng)因子至第33 天，體內(nèi)則于第5 周完全降解。與Bio-oss 骨粉相比，CGF 的降解速度較快，空間維持作用較小，其降解后主要依靠植體支撐竇底黏膜，因而盡管術(shù)后即刻提升高度不同，但能維持此高度的時(shí)間較短，不同提升高度的成骨空間差異較小，所以竇內(nèi)骨增量差異不明顯。

綜上所述，CGF 能緩慢釋放生長(zhǎng)因子，促進(jìn)組織新生，具有骨誘導(dǎo)性。又因其來(lái)源于自身靜脈血，組織相容性良好，因此能被應(yīng)用于上頜竇底提升術(shù)中。本研究在行經(jīng)牙槽嵴頂?shù)纳项M竇底提升術(shù)中植入CGF，獲得了較好的成骨效果，但由于隨訪(fǎng)時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期作用仍有待進(jìn)一步觀(guān)察。