劉長(zhǎng)菊 陳亞玲 周培培 王 孟 劉龍霞 王蘇

江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院附屬江寧醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇南京 211100

皮下脂肪增生（lipohypertrophy，LH）是糖尿病患者長(zhǎng)期注射胰島素的常見并發(fā)癥，以橡皮樣或增厚的皮下脂肪組織瘢痕樣病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)[1]。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期接受胰島素治療的患者，LH 發(fā)生率達(dá)48.7%～64.4%[1-3]。對(duì)于同一患者，胰島素若注入脂肪增生區(qū)域可能因部分藥物不能被吸收而導(dǎo)致血糖高，同劑量胰島素如果注入沒有脂肪增生的部位，藥物被完全吸收則又會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生[1，3]，可見LH 會(huì)帶來血糖波動(dòng)的惡性循環(huán)和醫(yī)療費(fèi)用的額外消費(fèi)。李桂等[4]的meta 分析結(jié)果顯示，糖尿病患者的LH 發(fā)生率高，亟待采取有效的措施來預(yù)防、診斷和治療LH。另外，我國(guó)糖尿病患病率為11.6%，大多數(shù)注射胰島素患者不知道自己發(fā)生LH，或不知道LH 的危害[5-6]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)而避免在增生部位再次注射胰島素，成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。傳統(tǒng)視診、觸診篩查方法因其操作簡(jiǎn)單被臨床廣泛使用，但只能發(fā)現(xiàn)比較明顯的病變部位，且視覺、觸覺存在個(gè)體差異，導(dǎo)致篩查L(zhǎng)H 的敏感度和準(zhǔn)確度下降，漏診率高[7-8]。LH 可能具有特征性的超聲表現(xiàn)，但超聲與觸診對(duì)LH 的檢測(cè)靈敏度缺乏一致性[9]，而國(guó)內(nèi)應(yīng)用超聲篩查L(zhǎng)H 的相關(guān)研究鳳毛麟角。因此，本研究選取在南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的120 例正在進(jìn)行胰島素治療的糖尿病患者作為研究對(duì)象，旨在探討在傳統(tǒng)視診、觸診基礎(chǔ)上，聯(lián)合超聲方法，篩查L(zhǎng)H 的臨床價(jià)值，以期為L(zhǎng)H 的精準(zhǔn)篩查和干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年2 月至12 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的120 例正在進(jìn)行胰島素治療的糖尿病患者作為研究對(duì)象。其中，男85 例，女35例；年齡45～70 歲，平均（57.2±10.4）歲；病程1～25 年，中位數(shù)和四分位數(shù)間距為8（3，11）年；胰島素使用時(shí)長(zhǎng)1～20 年，中位數(shù)和四分位數(shù)間距為5.8（3.6，8.3）年；所有患者均使用直徑4 mm 的胰島素注射針頭，針頭使用次數(shù)1～15 次，中位數(shù)和四分位數(shù)間距為4（3，6）次；99 例患者針頭重復(fù)使用；108 例患者針頭未規(guī)范輪換位置。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意（2021-04-092-K01），患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為糖尿病患者（患者符合1999年世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]）；②患者年齡≥18 歲；③所有患者目前治療方案為至少1 次/d 注射胰島素，且已注射時(shí)間＞1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①注射胰高血糖素樣受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽）的患者；②有皮炎或皮膚病患者；③對(duì)超聲偶聯(lián)劑過敏患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的Excel 表，由南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院內(nèi)分泌科固定糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)受試者的一般資料和胰島素治療情況進(jìn)行收集，包括患者姓名、性別、年齡、糖尿病類型、胰島素類型、注射胰島素時(shí)長(zhǎng)、針頭使用頻次、注射部位是否輪換等信息。

1.2.2 視診、觸診檢查 所有患者均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的糖尿病?？谱o(hù)士，依照2016 年版《中國(guó)胰島素藥物注射指南》[11]標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行LH 視診、觸診檢查，對(duì)LH部位進(jìn)行標(biāo)記和記錄。胰島素注射部位符合以下特征即可判斷為L(zhǎng)H 陽性：視診有毛發(fā)分布的改變、淤斑、局部凸起或成丘狀，和（或）觸診有“象皮樣”硬結(jié)組織。

1.2.3 超聲檢查 使用超聲儀（中國(guó)GE 醫(yī)療LOGIQe R7）進(jìn)行檢查，探頭8～18 MHz，整個(gè)研究過程中使用同一臺(tái)超聲儀，且參數(shù)統(tǒng)一設(shè)置。超聲特征性表現(xiàn)參照Wang等[12]的研究，符合下面3 種特征，即可診斷為L(zhǎng)H 陽性：①皮下層有邊界清楚的低回聲或高回聲的結(jié)節(jié)狀病變；②周圍結(jié)締組織扭曲；③血管和包膜缺失；④回聲紋理與周圍組織相比不均勻。

1.2.4 視診、觸診聯(lián)合超聲檢測(cè) 視診、觸診和超聲至少一項(xiàng)檢測(cè)LH 陽性即可診斷為L(zhǎng)H 陽性。

LH 陽性檢出率=LH 陽性檢出例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。

1.2.5 質(zhì)量控制 兩處LH 部位的間隔至少＞1 cm，若間隔≤1 cm 按照1 處記錄。為保證超聲結(jié)果讀取質(zhì)量，研究人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，分為兩組，視診、觸診檢查組和超聲檢查組，對(duì)超聲醫(yī)師和研究護(hù)士均實(shí)施盲法，篩查結(jié)果由超聲醫(yī)師和研究護(hù)士共同分析決定，如有異議，請(qǐng)第3 名研究人員一起商定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P＜0.001 為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

120 例患者中，視診、觸診檢出64 例LH 陽性患者，檢出陽性部位98 處；超聲檢查檢出84 例LH 陽性患者，檢出陽性部位146 處；視診、觸診和超聲至少一項(xiàng)檢測(cè)LH 陽性（以下統(tǒng)稱“聯(lián)合超聲檢測(cè)”）的有92 例，檢出陽性部位178 處（表1）。

單獨(dú)超聲檢查的LH 陽性檢出率（70.00%）高于單獨(dú)視診、觸診（53.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.363，P=0.012）。視診、觸診聯(lián)合超聲檢測(cè)的LH 陽性檢出率（76.67%）顯著高于單獨(dú)視診、觸診（53.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.369，P＜0.001）；但聯(lián)合超聲檢測(cè)的LH 陽性檢出率與單獨(dú)超聲檢查比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.044，P=0.243）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)視診、觸診對(duì)LH 的檢出率為53.33%，與中國(guó)的一項(xiàng)篩查結(jié)果（53.1%）[13]相似；而視診、觸診聯(lián)合超聲對(duì)LH 的檢出率升至76.7%，與單獨(dú)視診、觸診相比，升高了LH 陽性率和陽性部位檢出率。Gentile等[14]研究顯示，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過觸診培訓(xùn)和未經(jīng)培訓(xùn)比較，可增加30%的LH 陽性檢出率，進(jìn)一步證實(shí)視診、觸診檢查的異質(zhì)性較大，不能作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。而Wang等[12，15]的研究指出，超聲檢測(cè)可提高LH 的陽性率，減少漏診，與本研究結(jié)果一致。另外，Wang等[12]的研究結(jié)果顯示，超聲可以更加準(zhǔn)確地評(píng)估皮下脂肪組織受損程度（大小、分布和彈性），并可測(cè)量皮下脂肪的厚度及增生組織所占比例，便于按照受損程度進(jìn)行分級(jí)干預(yù)。可見僅靠視診、觸診篩查L(zhǎng)H，會(huì)造成漏診率高、診斷部位不精確，患者繼續(xù)在陽性部位注射，進(jìn)而造成脂肪組織增生加重，甚至更嚴(yán)重的后果，如不良血糖事件、血糖控制惡化、胰島素消耗增加和醫(yī)療成本增加等[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，視診、觸診聯(lián)合超聲檢測(cè)的LH陽性檢出率為76.67%（92/120），高于單獨(dú)視診、觸診的53.33%（64/120），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析此結(jié)果可能與某些注射部位出現(xiàn)明顯肉眼可見色素沉著或注射部位周圍毛發(fā)分布發(fā)生改變，但超聲尚且無法探測(cè)出LH 有關(guān)，而這些輕微的LH 同樣需要提醒患者避免對(duì)該部位繼續(xù)注射，有重要預(yù)警作用，不可忽略。可見，超聲和視診、觸診對(duì)LH 檢查同等重要，相互補(bǔ)充，只有聯(lián)合篩查才能達(dá)到應(yīng)檢盡檢、盡早預(yù)防、盡早治療的效果。但是超聲對(duì)胰島素注射區(qū)域檢查的國(guó)內(nèi)研究較少，目前尚未標(biāo)準(zhǔn)的聲像學(xué)特征可供參考[18]。本研究也有一定局限性：①視、觸診和超聲檢查結(jié)果均無法對(duì)LH 面積精準(zhǔn)計(jì)算，無法在面積上進(jìn)行對(duì)比。②本研究結(jié)果證實(shí)了超聲檢測(cè)LH 的可行性和敏感性，但受人力、財(cái)力的影響，僅在單中心進(jìn)行了120 例研究，缺乏大樣本、多中心數(shù)據(jù)。③本研究結(jié)果沒有納入超聲的成本效益，將來能否在臨床推廣、費(fèi)用支付形式，患者在支付費(fèi)用情況下的接受度以及超聲探測(cè)下對(duì)LH 的干預(yù)形式的改革等方面，需要今后更深入地探討和研究。

綜上所述，使用視、觸診聯(lián)合超聲的形式對(duì)胰島素注射患者進(jìn)行LH 篩查，可顯著提高LH 檢出率，減少漏診，同時(shí)對(duì)超聲不可探測(cè)到的輕微LH 部位也能進(jìn)行識(shí)別，有利于盡早引起患者重視，避免在此部位周圍繼續(xù)注射，從而延緩LH 組織進(jìn)一步損傷。