李濤

廣東省茂名市人民醫(yī)院皮膚性病科，廣東茂名 525000

天皰瘡是一種常見的自身免疫性大皰病，常見于50～60 歲的老年人群[1]。臨床主要表現(xiàn)為黏膜、皮膚上的張力性水泡，容易潰爛，嚴(yán)重者甚至造成患者死亡，臨床上首選糖皮質(zhì)激素治療[2]。由于患者長期使用激素類藥物控制病情，容易出現(xiàn)創(chuàng)面感染，病情控制不當(dāng)，可發(fā)展為膿毒血癥，危及生命，而感染已成為天皰瘡患者的主要死亡原因之一[3]。因此，發(fā)現(xiàn)天皰瘡患者感染的影響因素并進(jìn)行及時(shí)干預(yù)對(duì)降低天皰瘡患者的死亡率具有重大臨床意義，但目前有關(guān)天皰瘡患者合并感染的影響因素研究報(bào)道較少。基于此，本研究回顧性分析105 例天皰瘡患者的臨床資料，調(diào)查天皰瘡患者合并感染現(xiàn)狀，進(jìn)一步分析天皰瘡患者合并感染的病原菌類型及其影響因素，旨在為臨床提供指導(dǎo)意義以降低天皰瘡患者感染情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年3 月至2021 年3 月茂名市人民醫(yī)院收治的105 例天皰瘡患者的臨床資料。其中，男55 例，女50 例；年齡44～75 歲，平均（62.54±18.34）歲；病程1～10 個(gè)月，平均（5.12±1.05）個(gè)月；疾病程度：輕度41 例，中度35 例，重度29 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合天皰瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡≥18 歲；③首次確診的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整的患者。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)：201904-133）。

1.2 方法

從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集所有患者的一般及臨床資料，包括性別、年齡、病程、疾病類型、是否合并感染、病原菌類型、病情嚴(yán)重程度、激素使用種類、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、血壓、血清白蛋白、空腹血糖、血脂、CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等。調(diào)查天皰瘡患者合并感染現(xiàn)狀，按照有無合并感染分組，進(jìn)行單因素分析及多因素logistic 回歸分析，分析天皰瘡患者合并感染的影響因素。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①感染：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞109/L，且中性粒細(xì)胞比例＞70%；②病情嚴(yán)重程度[5]：主要依據(jù)天皰瘡疾病面積指數(shù)（根據(jù)頭皮和皮膚及黏膜糜爛面大小和個(gè)數(shù)評(píng)分來，判定損害程度和疾病活動(dòng)度）進(jìn)行評(píng)估，輕度0～8 分，中度9～25 分，重度＞25 分；③高血壓：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/ 或舒張壓≥90 mmHg；④低蛋白血癥：血清總蛋白＜60 g/L 或血清白蛋白＜25 g/L；⑤糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L；高脂血癥：總膽固醇≥5.18 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇≥3.37 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇≤1.04 mmol/L，三酰甘油≥1.70 mmol/L，任意一種或一種以上出現(xiàn)異常；⑥CD4+T 淋巴細(xì)胞減少癥：CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜300/μl。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；單因素分析中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，納入多因素logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 天皰瘡患者合并感染的現(xiàn)狀

本研究105 例天皰瘡患者中，共有47 例合并感染，合并感染率為44.76%。共分離出49 株病原菌，以革蘭氏陽性桿菌（G+）最多，占比59.18%，革蘭氏陰性桿菌（G-）次之，占比22.45%，真菌最少，占比18.37%，具體菌株類型見表1。

表1 天皰瘡患者合并感染患者病原菌分布類型[n（%）]

2.2 天皰瘡患者合并感染的單因素分析

天皰瘡患者合并感染與否和性別、疾病類型、激素種類、高血壓、高脂血癥方面無關(guān)（P＞0.05）；和年齡、病程、疾病嚴(yán)重程度、低蛋白血癥、糖尿病、CD4+T淋巴細(xì)胞減少癥有關(guān)（P＜0.05）（表2）。

表2 天皰瘡患者合并感染的單因素分析[n（%）]

2.3 天皰瘡患者合并感染的多因素分析

以天皰瘡患者合并感染為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，賦值并納入多因素分析（表3），多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，低蛋白血癥、CD4+T 淋巴細(xì)胞減少癥、糖尿病、病情嚴(yán)重程度（重度）是天皰瘡患者合并感染的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）（表4）。

表3 變量賦值表

表4 天皰瘡患者合并感染的多因素分析

3 討論

創(chuàng)面感染是一種天皰瘡患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后受感染病原菌、抗菌治療手段的有效性和機(jī)體免疫功能等多種因素的影響[6]。因此調(diào)查天皰瘡患者合并感染現(xiàn)狀，進(jìn)一步分析天皰瘡患者合并感染的病原菌類型及其影響因素，對(duì)于天皰瘡患者合并感染的預(yù)防和治療具有重要的臨床意義[7]。本研究中共有47 例天皰瘡患者合并感染，合并感染率為44.76%（47/105），與美國一大樣本調(diào)查結(jié)果相當(dāng)[8]。由于我國對(duì)于天皰瘡感染缺少大樣本流行病學(xué)調(diào)查，因此無法進(jìn)行充分對(duì)比[9]。47 例天皰瘡合并感染患者中共分離出49 株病原菌，以革蘭陽性桿菌（G+）最多，格蘭陰性桿菌（G-）次之，真菌最少，與既往研究報(bào)道一致[10-11]。Logistic 回歸分析，結(jié)果表明低蛋白血癥、CD4+T 淋巴細(xì)胞減少癥、糖尿病、病情嚴(yán)重程度（重度）是天皰瘡患者合并感染的獨(dú)立影響因素。

血清白蛋白水平和CD+4 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是可反映患者免疫功能的有效指標(biāo)。白蛋白主要由肝臟合成，具有重要的生理作用，可維持血漿膠體滲透壓。天皰瘡患者由于長期接受糖皮質(zhì)激素治療，蛋白丟失嚴(yán)重，常常合并低蛋白血癥，低蛋白血癥可使血漿膠體滲透壓降低，引發(fā)全身組織的水腫，促進(jìn)感染的擴(kuò)散；而感染的存在又可加速機(jī)體蛋白的消耗，造成惡性循環(huán)[12-13]。目前對(duì)于天皰瘡患者合并CD4+淋巴細(xì)胞減少癥的病理機(jī)制尚未完全明確，可能與天皰瘡是一種自身免疫性疾病有關(guān)。人體中主要存在兩種CD4+淋巴細(xì)胞，一種為Th1，主要介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和細(xì)胞免疫，抵抗病毒和細(xì)菌的感染。此外天皰瘡患者機(jī)體存在一種可針對(duì)橋粒芯糖蛋白3 的IgG 自身抗體，在正常情況下B 細(xì)胞并不會(huì)產(chǎn)生這種IgG 抗體，但是在天皰瘡患者免疫調(diào)節(jié)機(jī)制失控的情況下，B 細(xì)胞無法對(duì)橋粒芯糖蛋白3 產(chǎn)生免疫耐受，而這種免疫耐受可收到另一種CD4+淋巴細(xì)胞（Th2）的調(diào)節(jié)[14-15]。因此，CD4+淋巴細(xì)胞減少癥不僅使得機(jī)體容易受到病原菌的侵害，引發(fā)感染；還可促進(jìn)天皰瘡病情的發(fā)展。而病情越嚴(yán)重的患者，意味著其免疫功能受到的抑制更嚴(yán)重，更容易受到病原菌的侵害，導(dǎo)致感染的發(fā)生；且病情不易控制，致死率極高[16]。

有研究表明，糖尿病是天皰瘡患者合并感染、預(yù)后不良的高危因素[17]。天皰瘡患者的張力性水泡極易破潰，糖尿病患者長期的高血糖狀態(tài)可通過多種途徑誘使各種參與創(chuàng)面愈合的細(xì)胞凋亡，使得創(chuàng)面延長愈合時(shí)間，暴露在外界，機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高；此外由于高血糖引起的高凝狀態(tài)，局部微循環(huán)障礙不佳，氧供應(yīng)不足，更為外界病原菌在創(chuàng)面的定居和繁殖提供了良好的環(huán)境，引發(fā)感染[18-19]。

綜上所述，天皰瘡患者合并感染發(fā)生率較高，感染病原菌主要以革蘭陽性桿菌為主，天皰瘡患者合并感染受合并疾病、病情嚴(yán)重程度等多種因素的影響，臨床醫(yī)生應(yīng)針對(duì)其影響因素給予預(yù)防措施，減少感染的發(fā)生。本研究尚存在一些不足之處，如樣本量太小，僅立足于單中心研究等，未來將考慮擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步深入探討本研究結(jié)果的正確性。