陳抒鵬，王思夢，唐娜娜，劉中勇

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

動脈粥樣硬化(Atherosclerosis,AS)作為一種血管退行性病變是心血管疾病共同病理基礎(chǔ)，具有較高的病死率[1]。隨著人們生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)改變、活動量減少，心血管事件的發(fā)生率日益升高。AS作為心血管事件的驅(qū)動因素，損傷反應(yīng)學(xué)說認為血管動脈內(nèi)皮受各種危險因素的損傷，導(dǎo)致脂質(zhì)在內(nèi)膜的聚集發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)，發(fā)展為AS[2]。研究發(fā)現(xiàn)，NF-κB等炎癥通路能促使鐵死亡的發(fā)生[3]，鐵死亡在AS中的研究價值逐漸被發(fā)掘。

中醫(yī)學(xué)認為濁邪與各種代謝疾病密切相關(guān)，水谷之精的氣化異常是“濁”形成的始動因素[4]。鐵死亡是一種鐵依賴性脂質(zhì)活性氧(ROS)積聚的細胞程序性死亡方式，與細胞內(nèi)鐵代謝[5]、脂代謝[6]、氨基酸代謝[7]密切相關(guān)，而鐵、脂質(zhì)、氨基酸等屬于中醫(yī)水谷之精的范疇。同時，鐵死亡過程存在一系列酶促反應(yīng)、物質(zhì)代謝、能量傳遞，這類酶促反應(yīng)可視為中醫(yī)學(xué)的氣化現(xiàn)象。本文從鐵死亡的發(fā)生機制探析AS的病機，為中醫(yī)藥精準化治療AS提供新視角。

1 氣化現(xiàn)象的“濁”是AS的主要病機

生理狀態(tài)下的“濁”是一種精微物質(zhì)。清濁二字在中醫(yī)學(xué)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》：“清陽為天，濁陰為地，地氣上為云，天氣下為雨?！币躁庩杽澐智鍧幔士芍逯杏袧?，濁中有清。陰陽二氣的變化稱氣化，清濁二氣同源于水谷之精。有學(xué)者認為精與濁是相對的，濁是離經(jīng)之精[4]。精的氣化，化生氣血津液，其中包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。

病理狀態(tài)下的濁邪是水谷精微的產(chǎn)物，既是一種病理產(chǎn)物又是致病因素，濁邪具有渾濁不清、黏滯重著等特征。飲食、情志、勞逸不當皆可致濁邪內(nèi)生。飲食不節(jié)，過食膏粱厚味，脾失運化,導(dǎo)致體脂過剩，化為脂濁；情志不暢，肝木不調(diào)，一方面肝失疏泄，木旺克土，脾土運化水谷障礙則痰濁內(nèi)生，另一方面木不生火，心氣不通，血脈瘀滯則形成瘀濁；勞逸不當，過逸易致脾氣阻滯，如《世補齋醫(yī)書》所載：“夫逸之為病，脾病也?！蓖趺嫌⒁嘣疲骸吧w太飽則脾阻，過逸則脾滯，脾氣困滯而少健運，則飲停濕聚也?！逼鉁t水濕內(nèi)停，濕聚為痰化為痰濁；故飲食、情志、勞逸皆能影響脾胃功能，水谷之精氣化異常是痰濁、瘀濁、脂濁形成的關(guān)鍵。有學(xué)者認為痰、瘀、虛是AS發(fā)生的重要條件[8]，AS主要是由代謝功能減退導(dǎo)致糖、脂質(zhì)等代謝產(chǎn)物在動脈內(nèi)膜的聚集，相繼出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷激發(fā)慢性炎癥反應(yīng)所致。AS病程長，發(fā)病基礎(chǔ)是代謝異常，直接病理因素是糖、脂質(zhì)等代謝物的聚集。水谷之精的氣化異常是“濁”形成的始動因素，而濁的一系列的特性及致病特點又是AS的關(guān)鍵病機。前期研究已證實從濁論治AS臨床療效確切，故認為濁邪是AS主要病機。

2 鐵死亡是AS研究的新方向

鐵死亡最初在抗腫瘤藥物的研發(fā)中發(fā)現(xiàn)。2019年，F(xiàn)ang等[9]揭示抗癌藥物阿霉素誘導(dǎo)的心肌病和缺血再灌注誘發(fā)的心臟損傷中存在新型細胞死亡類型“鐵死亡”，研究表明鐵死亡在心血管疾病中具有重要意義。AS的主要危險因素包括年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖、家族史等[2]。

近年來AS危險因素有關(guān)鐵死亡的研究如下。年齡因素：隨著年齡的增長，鐵死亡在AS中表現(xiàn)越顯著，有研究發(fā)現(xiàn)谷胱甘肽(GSH)消耗可誘導(dǎo)視網(wǎng)膜色素上皮細胞過早衰老(SIPS)和細胞死亡。同時，研究發(fā)現(xiàn)鐵死亡抑制劑、鐵螯合劑可抑制鐵死亡緩解SIPS[10]。鐵死亡是視網(wǎng)膜衰老和年齡相關(guān)性黃斑變性的主要機制[11]。性別因素：目前國內(nèi)外尚未見鐵死亡對性別差異的報道，但性別作為心血管疾病危險因素，主要是考慮不同性別機體代謝、內(nèi)分泌功能的差異，該差異可以直接或間接影響鐵死亡。血脂因素：脂質(zhì)及其代謝產(chǎn)物是細胞發(fā)生鐵死亡中芬頓反應(yīng)的關(guān)鍵底物[12]，清除過量的脂質(zhì)及ROS是治療AS的新策略。高血壓：一項研究表明，醛固酮分泌腺瘤細胞BEX1基因的表達顯著受抑制，BEX1基因的體外實驗可以使腎上腺皮質(zhì)細胞免受鐵死亡的調(diào)節(jié)性細胞死亡[13]。因此，細胞鐵死亡受抑制可能是血壓升高的原因。吸煙：長期吸煙可引起鐵蓄積，誘導(dǎo)ROS產(chǎn)生和脂質(zhì)過氧化，進一步誘導(dǎo)Ptgs2 mRNA上調(diào)、脂質(zhì)過氧化和細胞內(nèi)GSH耗竭，導(dǎo)致血管平滑肌發(fā)生鐵死亡[14]。糖尿病：一項關(guān)于生信分析與實驗結(jié)合研究表明，糖尿病顯著增加了鐵死亡，鐵死亡抑制劑有效地減輕了糖尿病AS[15]，同時，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)ROS在糖尿病中過度產(chǎn)生是糖尿病性心肌病DCM進展的主要發(fā)病機制[16]。肥胖：有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤組織和患者血漿表現(xiàn)出肥胖依賴性的脂肪因子chemerin升高，并通過體內(nèi)、體外實驗證實降低chemerin可以抑制腫瘤細胞的生長[17]，間接反映鐵死亡的發(fā)生與肥胖呈負相關(guān)。因此，基于以上研究，AS的病因與發(fā)病機制都與鐵死亡密切相關(guān)，鐵死亡是防治AS的新靶點。

3 鐵死亡促使?jié)嵝暗男纬?/h2>

鐵死亡主要受鐵代謝、脂代謝、氨基酸代謝調(diào)控。鐵、脂、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)屬于中醫(yī)學(xué)水谷之精的范疇。濁是由水谷之精的氣化異常形成的，故下文從鐵死亡發(fā)生的機制探究濁邪的形成。

3.1 鐵代謝異常瘀濁形成 機體鐵蓄積是鐵死亡發(fā)生的必要條件。鐵是維持生命的重要微量元素。鐵主要以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存于單核吞噬細胞系統(tǒng)中，在人體血液中血紅蛋白占據(jù)主導(dǎo)地位。紅細胞破裂、循環(huán)障礙則會導(dǎo)致局部鐵的蓄積，誘發(fā)鐵死亡。中醫(yī)學(xué)認為其屬于氣滯血瘀、離經(jīng)之血的范疇，蓄積的鐵與其他物質(zhì)雜合形成瘀濁。

3.2 脂質(zhì)代謝異常脂濁形成 血脂異常是AS重要的危險因素，同時，過量的脂質(zhì)是機體鐵死亡發(fā)生的重要底物。有研究發(fā)現(xiàn)，高脂飲食的小鼠可加速AS進程，而鐵死亡抑制劑可以緩解AS[18]。中醫(yī)學(xué)認為過食肥甘厚膩之品導(dǎo)致脾主運化功能失調(diào)，水谷精微運化無力，體內(nèi)膏脂過剩致濁邪內(nèi)生，因此，脂濁內(nèi)生的內(nèi)在表現(xiàn)主要以鐵死亡驅(qū)動。

3.3 氨基酸代謝異常濁邪形成 研究發(fā)現(xiàn)，氨基酸饑餓可誘發(fā)一種新的細胞死亡方式，其中GSH具有至關(guān)重要的作用。GSH是主要的抗氧化物質(zhì)，可清除氧自由基，抗細胞衰老。鐵死亡依賴機體的氧化與抗氧化系統(tǒng)，而機體氧化與抗氧化的調(diào)節(jié)如同中醫(yī)學(xué)之陰陽調(diào)節(jié)，如《內(nèi)經(jīng)》所言：“陽化氣，陰成形?！盙SH的耗竭會促使一系列的氧化反應(yīng)，甚至?xí)M一步破壞細胞。谷胱甘肽屬“陰”，陰不及則陽盛，陽盛則發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)。因此，鐵死亡的氧化與抗氧化屬于中醫(yī)學(xué)陰陽的范疇，屬陰的GSH缺失，則會導(dǎo)致陽盛的氧化應(yīng)激反應(yīng)進一步誘導(dǎo)鐵死亡。

3.4 三羧酸循環(huán)是濁產(chǎn)生的動力 三羧酸循環(huán)是機體能量的主要來源，是糖、脂、氨基酸代謝的重要途徑。三羧酸循環(huán)主要發(fā)生在線粒體內(nèi)，線粒體是各種能量物質(zhì)的代謝場所。有研究發(fā)現(xiàn)，抑制三羧酸循環(huán)或線粒體電子轉(zhuǎn)移鏈可減少細胞鐵死亡，然而，在胱氨酸饑餓條件下，線粒體有助于減少GSH并促進ROS的產(chǎn)生[19]。ROS聚集黏附于血管內(nèi)壁形成中醫(yī)的“濁邪”，ROS是鐵死亡發(fā)生的重要底物，故濁產(chǎn)生于ROS誘導(dǎo)的鐵死亡。

3.5 芬頓反應(yīng)是濁邪內(nèi)伏的陰火 芬頓反應(yīng)為鐵死亡的核心。其反應(yīng)式為Fe2++H2O2=Fe3++OH-+·HO，過氧化氫(H2O2)與二價鐵離子(Fe2+)的混合溶液具有強氧化性，可以將有機化合物如羧酸、醇、酯類氧化為無機態(tài)。GSH的耗竭，羥基(OH-)、羥基自由基(·HO)和脂質(zhì)氫過氧化物水平升高，生物膜中多聚不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，生物膜的無機化，脂質(zhì)在血管內(nèi)皮聚集產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，這一現(xiàn)象可視為濁邪內(nèi)伏產(chǎn)生的陰火[20]。芬頓反應(yīng)的發(fā)生是機體抗氧化系統(tǒng)失衡，氧化系統(tǒng)在中醫(yī)學(xué)被視為“陽”，而此處是由屬“陰”的抗氧化系統(tǒng)的缺失造成細胞損傷，產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)即中醫(yī)學(xué)的陰火，可促使?jié)嵝暗漠a(chǎn)生。

3.6 鐵死亡通路對濁邪的調(diào)節(jié)機制 有學(xué)者研究闡明了鐵死亡3條主要通路[21]：①Cyst(e)ine/GSH/GPX4軸以胱氨酸轉(zhuǎn)運為基礎(chǔ)，胱氨酸/谷氨酸反向轉(zhuǎn)運體是重要靶點。已從氨基酸饑餓論述該通路在中醫(yī)學(xué)陰陽系統(tǒng)調(diào)節(jié)對于濁邪產(chǎn)生的意義。②GCH1/BH4/DHFR系統(tǒng)不依賴GPX4直接通過對內(nèi)源性氧自由基的捕獲抑制鐵死亡。③NAD(P)H/FSP1/CoQ10系統(tǒng)以能量代謝為依托的煙酰胺腺嘌呤二核苷磷酸(NADPH)，能夠通過維持GSH的還原性調(diào)節(jié)GPX4，同時，NADPH也通過FSP1調(diào)控GPX4影響細胞鐵死亡。有研究發(fā)現(xiàn)NOX增多同樣會引起細胞鐵死亡，NOX抑制劑已被證實可以抑制鐵死亡。既往研究表明，從濁論治AS的臨床療效確切，并且發(fā)現(xiàn)健脾化濁顆粒(專利號CN201510430075.8)可通過細胞通路抑制NOX4/ROS/NF-κB抗氧化應(yīng)激以抗AS。故濁邪可能與GPX4及NOX誘導(dǎo)的NAD(P)H/FSP1/CoQ10系統(tǒng)有關(guān)。

綜上所述，鐵死亡中鐵代謝、脂代謝、氨基酸代謝、三羧酸循環(huán)、芬頓反應(yīng)均可導(dǎo)致“濁邪”的產(chǎn)生，可能與NOX誘導(dǎo)的NAD(P)H/FSP1/CoQ10系統(tǒng)有關(guān)。

4 小 結(jié)

對于AS而言，其由氧化應(yīng)激引發(fā)的慢性炎癥可視為陰火。以往對AS研究重點在于脂代謝的調(diào)節(jié)。然而，基于鐵代謝、氨基酸代謝從鐵死亡角度的研究同樣具有重要意義。

生理狀態(tài)下，鐵死亡可清除衰老細胞及防止細胞癌變，過度鐵死亡會引發(fā)代謝性疾病。AS伴隨腫瘤患者鐵死亡誘導(dǎo)劑和抑制劑的選擇、AS及代謝障礙患者使用鐵死亡抑制劑是否會導(dǎo)致原本癌變的細胞逃避鐵死亡的清除作用，以上問題亟待解決。有學(xué)者從陰陽的角度提出針對腫瘤細胞以“損其有余”的治法，同時，針對其他代謝疾病以“補其不足”的治法[22]。

從鐵死亡角度認識“濁邪”能夠更加精確問題所在。以上研究發(fā)現(xiàn)，對于鐵過載的“瘀濁”，當以活血化瘀法抑制鐵死亡抗AS。有報道清脂化瘀顆粒能減輕AS的鐵蓄積[23]；對于脂代謝異常的“脂濁”，當以健脾調(diào)脂以抑制鐵死亡。研究發(fā)現(xiàn)四君子湯能降低血清TC、TG和LDL-C含量,提升HDL-C含量，抑制鐵死亡以抗AS[24]。中醫(yī)藥基于鐵死亡研究AS尚在探索階段，分析不同形式鐵死亡所致的濁邪，以不同的治法抑制鐵死亡以抗AS，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)同病異治的思想。盡管從鐵死亡角度認識AS的濁邪存在一定的局限性，但有助于從濁的宏觀角度探索鐵死亡的研究方向，同時有益于中醫(yī)藥靶向鐵死亡精準化防治AS。