康秀梅，王 燕，趙 遠(yuǎn)

鄭州人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000

異位妊娠指受精卵未在子宮宮腔內(nèi)著床，而于子宮宮腔以外的地方著床并發(fā)育，是婦科急腹癥的一種，臨床對其病因仍未完全明晰，認(rèn)為可能與宮腔內(nèi)炎癥、受精卵游走、子宮內(nèi)膜容受性、輸卵管功能異?；蚴前l(fā)育不良等相關(guān)因素有關(guān)。目前，臨床依據(jù)受精卵著床位置的不同，將異位妊娠分為輸卵管異位妊娠、宮角異位妊娠等，其中輸卵管異位妊娠發(fā)病率最高，約占異位妊娠發(fā)生率的95%［1-2］。相關(guān)調(diào)查顯示，早期異位妊娠患者在流產(chǎn)或是破裂前無典型的臨床癥狀及表現(xiàn)，在臨床診斷中極易誤診、漏診，一旦延誤最佳治療時(shí)機(jī)，則可引發(fā)子宮大出血，危及患者生命安全［3-4］。因此，盡早明確診斷對改善異位妊娠結(jié)局意義重大。現(xiàn)階段，臨床多采用彩色多普勒超聲檢查的方式，如陰道彩色多普勒超聲（TVCDS）、腹部彩色多普勒超聲（TACDS）兩種篩查診斷方法，能通過超聲觀察受精卵著床位置等具體征象，為臨床診斷提供參考依據(jù)，存在高效性、安全性、便捷性、準(zhǔn)確和無創(chuàng)傷等顯著優(yōu)勢［5-6］。但TACDS篩查期間需患者憋尿，診斷結(jié)果準(zhǔn)確性易受腸氣及肥胖影響［7］。而TVCDS篩查獲取的圖像清晰度更為顯著，篩查期間無需患者憋尿，能為患者提供舒適的檢查服務(wù)，并對診斷結(jié)果無干擾［8］。基于此，本研究采用TVCDS檢查診斷異位妊娠，旨在探究其臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鄭州人民醫(yī)院2018年6月—2020年4月收治的80例疑似異位妊娠患者為臨床觀察對象，年齡23～40歲，平均年齡（30.94±3.72）歲。停經(jīng)時(shí)間34～60 d，平均時(shí)間（47.83±4.56）d。臨床表現(xiàn)：停經(jīng)或陰道不規(guī)則流血70例，腹痛23例，大出血4例。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行彩色多普勒超聲檢查，經(jīng)人絨毛膜促性腺激素檢查提示為陽性或弱陽性，病例資料完整，自愿參與，患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料未完整登記；子宮手術(shù)史；合并盆腔放療既往史；凝血功能障礙；存有先兆流產(chǎn)；有停經(jīng)現(xiàn)象；研究前3個(gè)月內(nèi)陰道用藥治療；伴有傳染性疾病及內(nèi)分泌疾病、臟器功能異常、惡性腫瘤；精神異常，無法完成本次研究。

1.2 方法

所有患者均行TVCDS及TACDS檢查，采用西門子ACUSON X150型彩色多普勒超聲診斷儀對患者進(jìn)行檢查。（1）TVCDS檢查：檢查前囑咐患者排空膀胱，檢查時(shí)使患者保持截石位，選用頻率為6.5 MHz陰道探頭，將耦合劑涂抹于探頭上后套入一次性避孕套于探頭頂端，隨后緩慢將探頭送入陰道穹窿處，調(diào)整探頭位置觀察子宮腔內(nèi)具體情況，包括子宮帶下、位置、內(nèi)膜厚度等信息，另通過多切面檢查方式，如縱切、橫切、斜切等觀察盆腔、附件等情況，同時(shí)觀察附件周圍與卵巢間關(guān)系，是否存在包塊，一旦發(fā)現(xiàn)包塊，則需密切觀察包塊周圍是否存在胚芽、孕囊及原始心管搏動等。（2）TACDS檢查：檢查前囑咐患者大量飲水，使膀胱保持充盈狀態(tài)。選用頻率為3.5 MHz超聲探頭，涂抹耦合劑后將探頭置于盆腔部位，行多切面檢查，如橫切、縱切、斜切，觀察患者子宮大小、形態(tài)，宮腔內(nèi)是否存在妊娠囊，盆腔及雙附件情況，同時(shí)觀察包塊性質(zhì)及與子宮間關(guān)系，盆腔內(nèi)是否存在積液等。

1.3 觀察指標(biāo)

以手術(shù)病理結(jié)果作為診斷異位妊娠的“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析手術(shù)病理結(jié)果、TVCDS與TACDS診斷價(jià)值及一致性，另比較兩種檢查方法下異位妊娠典型聲像圖特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。TVCDS與TACDS在診斷異位妊娠與手術(shù)病理結(jié)果的一致性使用kappa檢驗(yàn)，kappa值≥0.75表示一致性良好，0.4～0.74表示一致性尚可，＜0.4表示一致性不佳；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理與超聲檢查結(jié)果

經(jīng)手術(shù)病理共明確異位妊娠患者67例，檢出率為83.75%（67/80）；TVCDS檢查共檢出異位妊娠患者65例，檢出率為81.25%（65/80）；TACDS檢查共檢出異位妊娠患者59例，檢出率為73.75%（59/80）。

2.2 診斷價(jià)值及一致性

在異位妊娠診斷中，TVCDS檢查靈敏度、準(zhǔn)確度均高于TACDS檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1、表2。kappa檢驗(yàn)顯示：TVCDS與手術(shù)病理結(jié)果的一致性尚可（kappa=0.741，P=0.000）；TACDS與手術(shù)病理結(jié)果的一致性不佳（kappa=0.338，P=0.002）。

表1 TVCDS與TACDS檢查結(jié)果 例

表2 TVCDS與TACDS診斷價(jià)值 %

2.3 兩種彩色多普勒超聲檢查在異位妊娠中的聲像圖特征

TVCDS在子宮內(nèi)假孕囊、附件包塊、盆腔積液、外孕囊影中可見胚芽及胎心等征象中檢出率高于TACDS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩種彩色多普勒超聲檢查在異位妊娠中的聲像圖特征 例（%）

3 討論

異位妊娠又稱為宮外孕，為臨床婦科常見疾病，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多和藥流或是人流不全、輸卵管不全梗阻、術(shù)后粘連、盆腔炎癥等相關(guān)因素密切相關(guān)，常見于輸卵管壺腹部或是峽部，近年隨著盆腔手術(shù)及盆腔炎發(fā)病率的不斷增加，異位妊娠發(fā)病率逐年上升。同時(shí)，因異位妊娠發(fā)病急、病情危重，且病情進(jìn)展快速，期間受精卵絨毛的滋養(yǎng)細(xì)胞可侵襲輸卵管肌層處血管，引起輸卵管破裂和出血，若未及早入院接受診治，可致使患者生育功能喪失，甚至威脅患者生命。因此，如何安全且準(zhǔn)確診斷異位妊娠，特別是早期異位妊娠，為婦科診療工作中急需解決的重點(diǎn)問題。既往臨床對于異位妊娠的診斷多采用診斷性刮宮、尿妊娠試驗(yàn)、后穹窿穿刺等方式，但部分患者由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)，特別是早期異位妊娠無典型癥狀及體征，和多種婦科疾病的表現(xiàn)相似，在臨床診斷中難度較大，易和其他婦科疾病的診斷混淆，導(dǎo)致異位妊娠漏診或是誤診［9-10］。

彩色多普勒超聲為臨床婦產(chǎn)科診斷疾病體系的重要構(gòu)成部分，其能借助超聲探頭，幫助醫(yī)師查看患者腹腔內(nèi)組織狀況，并參照有無假孕囊及包塊等相關(guān)表現(xiàn)，鑒別診斷患者是否屬于異位妊娠，具備直觀、創(chuàng)傷小、高安全性與便捷等明顯優(yōu)勢，為現(xiàn)階段臨床鑒別診斷和篩查異位妊娠的主要技術(shù)［11］。TVCDS、TACDS均是臨床診斷常用的超聲技術(shù)，兩者檢出效果有所差異，其中TACDS能完全展現(xiàn)局部解剖結(jié)構(gòu)，為醫(yī)師診治提供圖像依據(jù)，但分辨率表現(xiàn)較低，臨床醫(yī)師易受相關(guān)因素干擾而難以準(zhǔn)確鑒別診斷包塊［12-13］。TVCDS作為新型超聲診療技術(shù)，能通過將探頭置入患者的陰道內(nèi)，查看盆腔特征，直接展現(xiàn)患者的輸卵管結(jié)構(gòu)，并能對早期異位妊娠患者的各典型征象進(jìn)行充分識別，診斷分辨率較高，于早期異位妊娠的篩查和鑒別診斷中應(yīng)用優(yōu)勢更為明顯［14-15］。本研究結(jié)果顯示，在異位妊娠診斷中，TVCDS檢查靈敏度、準(zhǔn)確度均高于TACDS檢查，兩組患者特異度無顯著差異，kappa檢驗(yàn)顯示TVCDS與病理結(jié)果的一致性尚可，TACDS與病理結(jié)果的一致性不佳，且TVCDS在子宮內(nèi)假孕囊、附件包塊、盆腔積液、外孕囊影中可見胚芽及胎心等征象中檢出率高于TACDS，采用TVCDS檢查優(yōu)勢更加明顯，有助于提高異位妊娠檢出率，利于早期診斷。其原因可能是由于TVCDS檢查采用較高的頻率探頭，分辨率高，圖像清晰，加之探頭放置于陰道后壁貼近陰道穹窿、宮頸處，更加接近卵巢及子宮等盆腔結(jié)構(gòu)，且不受腹部脂肪、器官及腸內(nèi)氣體相關(guān)遮擋作用干擾，更易觀察異位妊娠情況，利于醫(yī)師充分檢出異位妊娠相關(guān)征象，從而為臨床提供影像學(xué)信息［16］。同時(shí)，TVCDS能由多切面和多角度對子宮內(nèi)膜和妊娠囊所處部位進(jìn)行更清晰的觀察，展現(xiàn)更細(xì)微的孕囊結(jié)構(gòu)，協(xié)助醫(yī)師準(zhǔn)確鑒別診斷附件區(qū)分布的真孕囊及宮腔內(nèi)分布的假孕囊，還能協(xié)助醫(yī)師精準(zhǔn)識別胎芽和胎心，明確原始心管波動狀況，提升醫(yī)師鑒別診斷準(zhǔn)確性和信心，減少漏診或誤診［17］。而經(jīng)腹部超聲檢查受到患者腹部脂肪、腸內(nèi)氣體的干擾，在超聲檢查中易出現(xiàn)假陽性，導(dǎo)致臨床誤診及漏診率較高。另檢查前患者需大量飲水，影響檢查依從性［18］。

綜上所述，在異位妊娠診斷中，TVCDS檢查應(yīng)用價(jià)值高，可早期發(fā)現(xiàn)異位妊娠具體情況，為臨床診斷提供參考，以提高疾病診斷符合率。但TVCDS在異位妊娠的早期診斷中具有一定局限，如其一定范圍內(nèi)掃描聚焦區(qū)，對較遠(yuǎn)部位病灶的探查有限，故對于TVCDS檢查難以確診的高度疑似異位妊娠，可考慮結(jié)合開展TACDS檢查，并對既往有剖宮產(chǎn)史患者的瘢痕部位進(jìn)行重點(diǎn)篩查，以預(yù)防漏診。