陶巧建，潘洪喜，王應(yīng)杰

淮安市淮安醫(yī)院麻醉科，江蘇 淮安 223200

食管癌是消化內(nèi)科常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率高且致病因素尚未明確，對(duì)患者的身體健康造成嚴(yán)重威脅［1］。目前，臨床中針對(duì)心肺功能良好、機(jī)能狀態(tài)正常等早中期食管癌患者的治療以食管癌根治術(shù)應(yīng)用較廣，能夠有效延長(zhǎng)患者的生存周期，提升治療效果［2-3］。但由于食管癌具有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后疼痛可能會(huì)遷延患者的恢復(fù)時(shí)間，因此合理選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物對(duì)降低患者術(shù)后應(yīng)激性創(chuàng)傷、促進(jìn)患者恢復(fù)具有積極的作用。臨床中麻醉藥物選擇性較多，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度存在差異。相關(guān)研究［4-5］提出，右美托咪定可通過(guò)激活α2-腎上腺素受體發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果；布托啡諾是阿片受體部分激動(dòng)劑，主要通過(guò)激動(dòng)K1受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛活性，且鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的數(shù)倍，常作為臨床中的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，可有效減輕患者術(shù)后疼痛反應(yīng)，提升患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果。但上述兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用于食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究較少，臨床鎮(zhèn)痛效果尚無(wú)統(tǒng)一定論，本研究欲探究上述兩種藥物聯(lián)合在食管癌術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)選擇淮安市淮安醫(yī)院麻醉科接診的62例食管癌患者進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2022年11月淮安市淮安醫(yī)院麻醉科收治的62例食管癌患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合食管癌臨床診斷，均行胸腔鏡食管癌根治術(shù)，美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前尿潴留嚴(yán)重，精神病或嚴(yán)重意識(shí)障礙，心臟系統(tǒng)疾病，無(wú)鎮(zhèn)靜類(lèi)或精神類(lèi)藥物濫用史。按照麻醉方案將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各31例，對(duì)照組男女比例為16∶15；年齡46～76歲，平均年齡（61.27±3.24）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（22.37±0.73）kg/m2；病理分期：I期12例、II期19例。觀察組男女比例為17∶14；年齡47～75歲，平均年齡（61.32±3.28）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（22.57±0.81）kg/m2；病理分期：I期15例、II期16例。兩組患者一般資料，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均禁飲禁食8 h，術(shù)前30 min用阿托品0.5 mg+魯米那鈉0.1 g肌注，靜脈注射芬太尼6μg/kg+丙泊酚2.5 mg/kg+羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg誘導(dǎo)麻醉。插入雙腔管，維持通氣頻率及潮氣量分別為12次/min、10 mL/kg。于患者側(cè)臥位后以纖支鏡固定雙腔管。切皮進(jìn)胸前改為單肺通氣，呼吸頻率及潮氣量分貝維持14～16次/min、6 mL/kg。靜脈輸注瑞芬太尼0.1μg/kg+丙泊酚2μg/kg麻醉維持?？刂剖湛s壓為100～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于手術(shù)結(jié)束前30min經(jīng)頸內(nèi)靜脈連接鎮(zhèn)痛泵，對(duì)照組將右美托咪定200μg溶于100 mL生理鹽水中持續(xù)靜脈泵注，負(fù)荷劑量0.2μg/kg·h，鎖定時(shí)間15min；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合布托啡諾0.2 mg/kg，并以相同方法靜脈泵注。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）鎮(zhèn)痛效果：采用Prince-Henry評(píng)分分別對(duì)兩組患者治療后2 h、4 h及12 h的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，4分為靜躺時(shí)疼痛明顯，無(wú)法耐受；3分為靜躺時(shí)有輕微疼痛，可耐受；2分為靜躺時(shí)基本無(wú)疼痛，深呼吸有輕微疼痛；1分為咳嗽時(shí)疼痛明顯；0分為咳嗽時(shí)無(wú)痛［5］。（2）術(shù)后狀態(tài)：采用Ramsay評(píng)分對(duì)兩組患者術(shù)后狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，6分為深度睡眠，呼喚時(shí)基本無(wú)反應(yīng)，需手動(dòng)干預(yù)；5分為入睡，呼喚時(shí)反應(yīng)遲鈍；4分為淺度睡眠，呼喚時(shí)可快速回應(yīng)；3分為瞌睡狀態(tài)，呼喚時(shí)可迅速回應(yīng)；2分為稍微清醒，可配合醫(yī)護(hù)工作；1分為清醒。2～4分為術(shù)后理想狀態(tài)，術(shù)后狀態(tài)理想率=理想病例數(shù)/總例數(shù)×100%［6］。（3）血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較：術(shù)后即刻及術(shù)后48 h，分別采集患者外周靜脈血，加入離心機(jī)3 500 r/min離心分離10min后，取上層血清樣本，采用酶聯(lián)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清超氧化物歧化酶（auperoxide sismutase，SOD）水平及丙二醛（malondialdehyde，MDA）。檢測(cè)儀器：愛(ài)康醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的URANUSAE288全自動(dòng)酶標(biāo)儀。（4）不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果情況

整體分析發(fā)現(xiàn)疼痛程度組間、時(shí)間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后2 h疼痛評(píng)分高于術(shù)后4 h及12 h評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后4 h疼痛評(píng)分高于術(shù)后12 h評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后2 h、4 h及12 h評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果情況（±s） 分

表1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果情況（±s） 分

a表示與觀察組比較，P＜0.05；b表示與術(shù)后2 h比較，P＜0.05；c表示與術(shù)后4 h比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=31）對(duì)照組（n=31）F組間值F時(shí)間值F交互值P組間值P時(shí)間值P交互值術(shù)后2 h 3.01±0.97 3.19±0.62a術(shù)后4 h 2.74±0.82b 3.01±0.79ab術(shù)后12 h 2.56±0.71bc 2.86±0.69abc 9.684 11.023 8.679 000

2.2 兩組患者術(shù)后狀態(tài)情況

觀察組術(shù)后恢復(fù)理想狀態(tài)占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后狀態(tài)情況

2.3 兩組患者血清SOD及MDA水平情況

術(shù)后即刻，兩組患者血清SOD及MDA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48 h后，兩組患者血清MDA水平均低于治療前，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后48 h，兩組患者血清SOD水平均高于治療前，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清SOD及MDA水平情況（±s）

表3 兩組患者血清SOD及MDA水平情況（±s）

組別觀察組（n=31）對(duì)照組（n=31）t值P值MDA（nmol/mL）術(shù)后即刻6.63±0.78 6.59±0.77 0.203 0.839術(shù)后48 h 4.09±0.61 5.28±0.57 7.936 0.001 SOD（U/mL）術(shù)后即刻57.81±4.96 56.31±5.36 1.143 0.257術(shù)后48 h 85.71±6.89 74.05±6.74 6.736 0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 例（%）

3 討論

胸腔鏡食管癌根治術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)口較小，但手術(shù)中胸腔鏡等器械易引發(fā)胸部神經(jīng)及組織等刺激性反應(yīng)，誘發(fā)炎癥性損傷，從而增加患者術(shù)后疼痛感，但患者術(shù)后疼痛感過(guò)于強(qiáng)烈不利于呼吸道分泌物的排出，對(duì)治療效果造成影響［7-8］。故食管癌患者術(shù)后給予合適的鎮(zhèn)痛藥物可以提升患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有利于指導(dǎo)患者積極配合治療，進(jìn)而提升臨床療效。

右美托咪定作為α-2腎上腺素受體激動(dòng)劑，以激動(dòng)脊髓和外周神經(jīng)α-2腎上腺素受體為主，且具有顯著的封頂效應(yīng)，能夠有效誘導(dǎo)外周血管收縮，抑制中樞性寒顫，調(diào)節(jié)認(rèn)知感覺(jué)，提升患者耐痛閾值，且藥物無(wú)明顯呼吸抑制等不良反應(yīng)［9-10］。布托啡諾為阿片受體部分激動(dòng)劑，具有較高的脂溶性，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的3.5～7.0倍，可用于緩解患者術(shù)后中、重度疼痛［11］。本研究選擇上述兩種藥物聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后2 h疼痛評(píng)分高于術(shù)后4 h及12 h評(píng)分，兩組患者術(shù)后4 h疼痛評(píng)分高于術(shù)后12 h評(píng)分，且觀察組術(shù)后2 h、4 h及12 h評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相近，提示對(duì)食管癌患者術(shù)后給予右美托咪定聯(lián)合布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛，能夠有效緩解患者術(shù)后疼痛程度，提升鎮(zhèn)痛效果，且未增加不良反應(yīng)。相關(guān)研究顯示［12］，布托啡諾可通過(guò)激動(dòng)κ3受體，同時(shí)拮抗μ受體，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。游逸升等［13］研究認(rèn)為，右美托咪定通過(guò)作用于中樞神經(jīng)的α-2腎上腺素受體，可阻礙兒茶酚胺合成，降低術(shù)后胃腸道反應(yīng)發(fā)生率。觀察組術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組，表明對(duì)食管癌患者術(shù)后給予對(duì)右美托咪定聯(lián)合布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛，可有效改善患者術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)。MDA是生物體內(nèi)氧化自由基發(fā)生過(guò)氧反應(yīng)后生成的氧化終產(chǎn)物，具有細(xì)胞毒性，且可在一定程度上反映機(jī)體的氧化損傷程度，隨著MDA表達(dá)量升高，提示患者氧化應(yīng)激創(chuàng)傷增加［14-17］。SOD是一類(lèi)金屬蛋白酶，為解除游離自由基的氧化而存在，尤其針對(duì)術(shù)后組織應(yīng)激創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)等引起的氧化自由基增加過(guò)程，可作為催化劑誘導(dǎo)具有超氧作用的陰離子與氫離子發(fā)生反應(yīng)生成過(guò)氧化氫，進(jìn)而氫離后轉(zhuǎn)化為無(wú)害物質(zhì)水單質(zhì)，隨著其表達(dá)量愈高，提升機(jī)體氧化應(yīng)激創(chuàng)傷愈?。?8-21］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后48 h后，觀察組患者血清MDA水平均低于對(duì)照組，血清SOD水平高于對(duì)照組，表明右美托咪定聯(lián)合布托啡諾應(yīng)用食管癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中，可有效降低患者的氧化應(yīng)激創(chuàng)傷。研究分析，可能與右美托咪定聯(lián)合布托啡諾后鎮(zhèn)痛作用協(xié)同增強(qiáng)有關(guān)。部分研究［22-23］顯示，部分食管癌患者術(shù)后由于鎮(zhèn)痛藥物的代謝不穩(wěn)定，可能出現(xiàn)過(guò)度中樞抑制等不良反應(yīng)。右美托咪定及布托啡諾的藥物半衰期均為2～3 h左右，具有較好的藥代動(dòng)力學(xué)，且多數(shù)代謝產(chǎn)物均經(jīng)尿液排出，血漿清除率高。

綜上所述，對(duì)食管癌患者術(shù)后給予右美托咪定聯(lián)合布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛，能夠有效緩解患者術(shù)后疼痛程度，降低術(shù)后氧化應(yīng)激創(chuàng)傷，改善患者術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。