孟靈娜，王維偉，王 媛

(河南省人民醫(yī)院肝膽胰腺外科，河南 鄭州 450000)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是一種血液在靜脈中不正常凝結而引起的慢性疾病，包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥，其臨床表現(xiàn)為無癥狀或下肢腫脹、疼痛，具有發(fā)病率、致殘率、致死率均較高的特點[1]。胰腺癌又稱為胰腺導管腺癌，是臨床常見消化道惡性腫瘤，其發(fā)病早期癥狀隱匿，不易被檢出，患者被確診時多已屬于中晚期[2]。手術根治性切除癌變組織是臨床治療胰腺癌、保證患者長期生存的主要手段。VTE為胰腺癌術后常見并發(fā)癥，胰腺癌患者若未能及時有效進行血栓預防，極易發(fā)生VTE。因此，早期評估VTE風險并及時采用相應預防措施十分必要[3]。Caprini風險評估量表是一種由美國外科醫(yī)生根據(jù)外科患者臨床特征發(fā)展而來的個體化VTE風險評估模型，可對血栓風險進行一個較為準確的分層，具有較好的應用價值[4]。分級護理是指護理人員依據(jù)一定的分級標準，結合患者個體化特點，對不同程度病情患者實施相對應的護理措施[5]。目前，分級護理結合VTE風險評估已應用至多種不同疾病住院患者VTE臨床護理中，并取得較好效果[6]。本研究探討了基于Caprini風險評估量表的分級護理在胰腺癌術后護理中的應用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月至2021年9月本院112例行根治性切除手術治療的胰腺癌患者作為研究對象，按照隨機抽簽法分為觀察組與對照組，各56例。納入標準：(1)符合胰腺癌診斷標準[7]，并經(jīng)術后病理學檢查證實；(2)均行根治性切除手術治療；(3)年齡大于或等于18歲；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)既往有VTE病史；(2)術前凝血功能障礙；(3)因其他疾病進行抗凝治療；(4)姑息手術治療；(5)合并其他惡性腫瘤、病灶向遠處轉移或深層浸潤；(6)有交流障礙無法配合研究；(7)合并心、肝、肺、腎等臟器功能嚴重障礙；(8)精神疾病；(9)預計存活時間不足3個月。觀察組男32例，女24例；年齡52～70歲，平均(60.37±4.12)歲；術前體重指數(shù)(BMI)為19～27 kg/m2，平均(22.86±2.21)kg/m2。對照組男30例，女26例；年齡52～69歲，平均(60.46±4.21)歲；術前BMI為19～27 kg/m2，平均(22.92±2.27)kg/m2。本研究獲院醫(yī)學倫理委員會批準。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組采用常規(guī)術后護理模式，即監(jiān)測患者生命體征，對患者進行基礎護理和心理干預，包括術前健康宣傳教育，告知患者手術方式、注意事項、并發(fā)癥發(fā)生情況及相應預防措施等；給予飲食干預，選擇清淡、易消化食品，多食用高蛋白質、高維生素、高纖維食物，多飲水；給予運動干預，指導患者雙下肢抬高40°，定時按摩下肢，觀察患者下肢皮溫、皮色、靜脈充盈情況，判斷其有無下肢腫脹，根據(jù)患者情況制訂科學運動方案，協(xié)助患者盡早下床運動；遵醫(yī)囑予以抗凝治療，患者發(fā)生咯血、胸痛等情況時及時聯(lián)系醫(yī)生。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上實施基于Caprini風險評估量表的分級護理。

1.2.2.1成立分級護理小組 小組由科主任、護士長、主治醫(yī)生及護士組成，護士長擔任組長。組長負責護理工作運行和監(jiān)督，護士負責護理措施的實施，科主任和主治醫(yī)生從旁協(xié)助分級護理策略的制定、指導、監(jiān)督。由護士長對護理人員進行VTE預防措施的全員培訓，培訓內(nèi)容包括VTE基礎知識、健康教育內(nèi)容、實施方法、不同風險分級患者的護理措施及相關注意事項、相關并發(fā)癥的預防措施等，培訓結束后行理論和操作考核，合格者參與后續(xù)干預護理流程。

1.2.2.2干預實施 于患者入院24 h內(nèi)、術后6 h，由護理人員采用Caprini評估量表對其VTE風險進行評估，并根據(jù)風險等級實施相應護理措施。量表共分為3個級別：低中危(≤2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)。(1)低中危：實施基礎預防措施，包括健康宣教、科普VTE預防知識、心理護理、改變不良生活飲食習慣、避免下肢靜脈穿刺、早期床上活動(深呼吸、翻身、有效咳嗽練習等)、早期下肢按摩、早期關節(jié)功能訓煉(下肢蹬床、下肢抬高、膝關節(jié)彎屈伸直、股四頭肌舒縮運動、踝關節(jié)運動等)、鼓勵患者盡下床活動等，活動量依患者耐受情況而定，期間密切觀察患者生命體征、下肢腫脹情況，患者一旦出現(xiàn)不適立即停止。(2)高危型：采用基礎預防+物理預防，每天測量并記錄下肢同一水平的周長，與術前凝血指標中D-二聚體水平結合，必要時行超聲檢查患者下肢血管情況，觀察下肢是否有皮膚損傷、皮疹、缺血性表現(xiàn)，每班次交接時檢查足背動脈搏動情況；術后采用間歇式充氣加壓裝置模擬正常行走時小腿肌群變化，加壓干預60分/次，2次/天，保壓時間1～5 s，恢復時間30～50 s，根據(jù)患者感受調(diào)節(jié)加壓等級，治療至患者可下床活動為止，若患者出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、頭暈、面色改變等情況時及時停止治療；測量患者下肢最大直徑，選擇合適的梯度壓力彈力襪，每天佩戴8 h。(3)極高危：除了基本預防和物理預防外，還增加藥物預防，可根據(jù)患者情況，皮下注射低分子肝素、普通肝素等抗凝藥物，或口服新型抗凝劑、維生素K拮抗劑。護理期間密切觀察患者雙下肢皮膚溫度、顏色、壓痛情況和腫脹程度，床尾放置VTE高危標識。

1.3觀察指標 (1)統(tǒng)計2組術后首次下床時間、住院時間、胃腸道恢復時間、腹腔引流管留置時間及住院費用。(2)統(tǒng)計2組術后VTE、下肢腫脹發(fā)生情況。(3)測定2組術前、術后1個月血液流變學指標，取患者血清10 mL，采用R80型血流變測定儀(中勤世帝公司生產(chǎn))測定高切還原黏度(HSRV)、低切還原黏度(LSRV)，采用SysmexCA7000血凝儀(日本Sysmex公司)測定紅細胞壓積、血漿纖維蛋白原(FIB)。(4)采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[8]和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[9]評估2組術前、術后個1月負性情緒，其中HAMA評分越高表示焦慮越嚴重，HAMD評分越高表示抑郁越嚴重。

2 結 果

2.12組術后恢復情況和住院費用比較 2組術后胃腸道恢復時間、腹腔引流管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術后首次下床時間、住院時間及住院費用比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術后恢復情況和住院費用比較

2.22組術后VTE、下肢腫脹發(fā)生情況比較 觀察組術后VTE、下肢腫脹發(fā)生率分別為3.57%(2/56)、8.93%(5/56)，分別低于對照組的17.86%(10/56)、25.00%(14/56)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.32組術前、術后1個月血液流變學指標比較 2組術前HSRV、LSRV、紅細胞壓積、FIB水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術后1個月HSRV、LSRV、紅細胞壓積、FIB水平高于術前，但觀察組各指標低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術前、術后1個月血液流變學指標比較

2.42組術前、術后1個月HAMA、HAMD評分比較 2組術前HAMA、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術后1個月HAMA、HAMD評分低于術前，且觀察組各指標低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術前、術后1個月HAMA、HAMD評分比較分)

3 討 論

下肢血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷、靜脈血流緩慢為DVT發(fā)生的高危影響因素。惡性腫瘤患者血液往往有高凝傾向，經(jīng)手術切除治療后發(fā)生DVT的概率較高，若未能及時評估DVT風險并進行有效預防，則會引發(fā)嚴重不良預后，甚至威脅患者生命[10]。Caprini風險評估量表是一種實用、經(jīng)濟、簡單、有效的VTE風險預測評估工具，其可有效篩選出VTE高?；颊?，并準確評估VTE發(fā)生的風險級別，有助于臨床上VTE預防方案的選擇和制定，為臨床實施針對性治療措施提高參考，從而降低VTE發(fā)生率[11]。

本研究結果顯示，將基于Caprini風險評估量表的分級護理用于胰腺癌術后護理可顯著縮短患者首次下床時間、住院時間，并減少患者住院費用。其原因如下：常規(guī)護理模式中缺乏對VTE風險的有效判斷，在護理過程中具有一定盲目性，極易導致低中危患者干預過度，而高危、極高?；颊叩貌坏綉械闹匾暢潭?，護理效果不理想[12]。在基于Caprini風險評估量表的分級護理中，護理人員可對患者病情進行準確評估，并根據(jù)分級不同實施相應護理措施，一方面可促使低中?；颊弑M早進行術后功能訓練，縮短首次下床活動時間；另一方面可加強高危、極高?；颊呓】敌?，提高患者及家屬治療配合度，并及時實施物理預防和藥物預防，從而有效控制患者病情，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟壓力。在上述過程中，護理團隊可科學、合理配置有限醫(yī)療資源，從而有效降低治療成本[13-14]。

本研究結果顯示，將基于Caprini風險評估量表的分級護理用于胰腺癌術后護理可顯著降低患者VTE、下肢腫脹發(fā)生率，改善患者血液流變學指標，緩解患者負性情緒。其原因如下：與健康人相比，胰腺癌患者體內(nèi)纖維蛋白溶酶原激活劑、組織因子等促凝物質水平較高，血液具有高凝傾向，加之術后活動量減少、機體各項功能下降、精神狀態(tài)較差等原因，極易出現(xiàn)血液高凝情況[15]。Caprini風險評估量表可明確不同患者預防需求，對于低中危患者，護理人員可進行健康宣教以減少其焦慮、抑郁等負性情緒，同時給患者下肢按摩，鼓勵患者進行早期床上活動、早期關節(jié)功能訓煉和下床活動，可有效促進患者全身血液循環(huán)，預防VTE發(fā)生[16]；對于高?；颊?，護理人員在基礎預防基礎上進行物理預防，主要包括間歇式充氣加壓治療和穿戴梯度壓力彈力襪，有效促進了患者下肢血液循環(huán)，預防了VTE發(fā)生[17]；對于極高危患者，在基礎預防措施、物理預防基礎上加用藥物抗凝治療，可降低患者體內(nèi)凝血因子活性，避免血液進入高凝狀態(tài)，從而降低血栓形成風險[18]。

綜上所述，將基于Caprini風險評估量表的分級護理用于胰腺癌患者術后護理，可縮短患者首次下床時間、住院時間，降低住院費用及VTE、下肢腫脹發(fā)生率，改善患者血液流變學指標，緩解患者負性情緒。