顧秋燕，王飛英，徐小晶，江琤琤，許占斌，倪鈺飛△

(1.南通大學(xué)附屬婦幼保健院兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)中心,江蘇 南通 226018；2.香港理工大學(xué)醫(yī)療及社會科學(xué)院，香港 九龍 999077)

臨床上對早產(chǎn)兒的定義為胎齡小于37周出生的新生兒。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷前進(jìn)和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)不斷地提高，近年來我國早產(chǎn)兒的存活率有了很大提高,但隨之產(chǎn)生的后果是，部分早產(chǎn)兒會因神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟,易受圍生產(chǎn)期多種因素的影響而導(dǎo)致腦損傷及腦發(fā)育異常,能存活下來的早產(chǎn)兒易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如腦癱、發(fā)育遲緩、認(rèn)知障礙等[1]。因此,如何在提高早產(chǎn)兒存活率的同時,改善神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良的預(yù)后,一直是新生兒科及兒童保健、兒童康復(fù)臨床工作者共同關(guān)注的重要問題。有研究表明，對早產(chǎn)兒實施有效的早期干預(yù)可降低腦癱發(fā)生率，促進(jìn)其機體正常生長發(fā)育[2]。

聽樂治療(Therapeutic Listening)由美國著名作業(yè)治療師SHEILA創(chuàng)建。SHEILA在臨床中發(fā)現(xiàn)了某些音樂能夠?qū)Ω杏X統(tǒng)合障礙患兒的姿勢控制、運動方式、注意力、社交、游戲能力等領(lǐng)域產(chǎn)生即時改變，由此開創(chuàng)了以音樂為基礎(chǔ)的治療方式，也就是聽樂治療[3]。聽樂治療可應(yīng)用于診所、家庭、社區(qū)及學(xué)校環(huán)境中，其中3歲以上兒童可采用耳機形式進(jìn)行，3歲及以下兒童可采用外放式進(jìn)行。聽樂治療是從基于發(fā)育學(xué)和神經(jīng)學(xué)原理基礎(chǔ)的臨床工作中演變而來的。因為聽覺系統(tǒng)與大腦的許多部分都有聯(lián)系，所以聲音是我們接觸神經(jīng)系統(tǒng)并影響其變化的有效方法[4]。該治療已經(jīng)應(yīng)用于全球數(shù)十個國家，并產(chǎn)生了大量臨床科研數(shù)據(jù)。本研究將聽樂治療應(yīng)用于早產(chǎn)兒的早期干預(yù)中，探討了其在改善早產(chǎn)兒運動功能、社交等方面的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年11月至2020年10月就診于南通大學(xué)附屬婦幼保健院高危兒門診的108例早產(chǎn)兒，隨機分為對照組和干預(yù)組，各54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合早產(chǎn)兒臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在糾正胎齡36周到糾正年齡1個月之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：受宮內(nèi)缺氧史、出生窒息史、腦室內(nèi)出血、彌漫性腦白質(zhì)損失或腦室周圍白質(zhì)軟化等高危因素影響和伴有聽力障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)科研倫理委員會審批通過(Y2019011)。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1、2。

表1 2組早產(chǎn)兒一般資料比較(n=54)

表2 2組孕母一般資料及家庭收入情況比較(n=54)

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 2組均進(jìn)行常規(guī)的體格檢查、早期干預(yù)和定期隨訪。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，每天增加聽樂治療2次，每次20 min，干預(yù)周期為3個月。早期干預(yù)的實施者均為受過專業(yè)培訓(xùn)的兒童康復(fù)治療師，并在兒童主管治療師的督導(dǎo)下進(jìn)行早期干預(yù)，所以能保證早期干預(yù)的質(zhì)量。根據(jù)SHEILA提出的關(guān)于聽樂治療在不同類型兒童中使用的原則及方法，對于早產(chǎn)兒采用開放式的空氣揚聲器進(jìn)行。每天進(jìn)行2次聽樂治療，其中1次與早期運動訓(xùn)練同時進(jìn)行，1次在家庭中陪孩子玩耍時進(jìn)行，2次間隔時間至少8 h。音樂從“快速轉(zhuǎn)變”專輯中分別選擇“調(diào)節(jié)”和“引力葡萄”。早期運動訓(xùn)練在醫(yī)院兒童康復(fù)中心進(jìn)行，訓(xùn)練頻率為每周3次，每次30 min。

1.2.2評估方法 采用嬰兒運動表現(xiàn)測試(TIMP)和Gesell發(fā)育量表(GDS)進(jìn)行評估。(1)TIMP評估：共有42個評估項，其中1～13項為觀察項目，14～42項為誘發(fā)項目。根據(jù)不同年齡段得分標(biāo)準(zhǔn)來判斷嬰兒目前所處的發(fā)育水平，總分為142分，得分越高，表示嬰兒運動發(fā)育表現(xiàn)越好[5]。(2)GDS評估：包括粗大運動、精細(xì)動作、語言、個人社交和適應(yīng)性5個能區(qū)，結(jié)果以發(fā)育商表示，其中≥85分為正常，70～84分為邊緣水平，52～69分為輕度發(fā)育落后，36～51分為中度發(fā)育落后，≤35分為重度發(fā)育落后。

2 結(jié) 果

干預(yù)前，2組GDS評分、糾正年齡、TIMP評分及百分位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。干預(yù)后，干預(yù)組粗大運動、個人社交、適應(yīng)性評分高于對照組，而TIMP評分及百分位低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組干預(yù)前GDS評分、糾正年齡、TIMP評分及百分位比較

表4 2組干預(yù)后GDS評分、糾正年齡、TIMP評分及百分位比較

3 討 論

3.1聽樂治療在運動促進(jìn)方面的作用 國內(nèi)的研究顯示，音樂能夠作用于人體腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),從而改善心血管、神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，同時還能緩解疼痛、減輕焦慮、促進(jìn)人體生長發(fā)育。如早期給予早產(chǎn)兒以音樂為介導(dǎo)的干預(yù),則有望改善各系統(tǒng)功能,促進(jìn)早產(chǎn)兒的早期康復(fù)干預(yù),從而降低致殘率[6-7]。有部分研究發(fā)現(xiàn)，運動系統(tǒng)對節(jié)律性聽覺刺激的反應(yīng)非常靈敏，音樂節(jié)奏這種節(jié)律性聽覺刺激能通過興奮運動神經(jīng)元調(diào)節(jié)肌肉的運動。當(dāng)外部節(jié)拍如節(jié)律性聽覺刺激出現(xiàn)時，人體內(nèi)部節(jié)拍器與外部節(jié)拍能迅速趨向協(xié)調(diào)一致，使動作的節(jié)律性大大增強，使肌肉以一種更加理想、更加自然、更加順暢的方式進(jìn)行運動，從而更好地提高嬰幼兒的運動功能[8]。

有研究表明，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室使用音樂療法可對早產(chǎn)兒心理護(hù)理、家庭護(hù)理干預(yù)起到積極作用，有助于提升兒童運動能力[9]。音樂節(jié)奏的治療性使用可增強運動控制和協(xié)調(diào)，激活感覺運動皮層，增強肌肉力量，提高肌肉控制，改善肌肉協(xié)調(diào)、運動計劃和功能性運動技巧。早產(chǎn)兒因神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完全及其他的因素導(dǎo)致運動功能障礙，常表現(xiàn)為運動發(fā)育遲緩，嚴(yán)重時會導(dǎo)致腦癱。聽樂治療通過音樂節(jié)奏，使用雙耳節(jié)拍技術(shù)來同步腦電波，讓聽覺處于阿爾法狀態(tài)，從而組織身體的活動，能有效地改善早產(chǎn)兒的運動功能。本研究選擇的“引力葡萄”音樂包括了熟悉的兒童音樂，結(jié)合簡單的基礎(chǔ)節(jié)奏，為聽者提供了一個寬闊的聲音全景。

3.2聽樂治療在適應(yīng)性方面的作用 所有的生命都有節(jié)奏，其中包括了社會互動、交流等，本研究選擇的“調(diào)節(jié)”音樂，可結(jié)合聽覺運動周期變化特點和雙耳節(jié)奏技術(shù)，影響神經(jīng)元連接，從而影響個體行為和精神狀態(tài)，以達(dá)到特定目標(biāo)，有即時改變個體表現(xiàn)和功能的能力。該方法展示出快速起效并持續(xù)起效的作用，尤其是在注意力、感覺調(diào)控、社交和高級認(rèn)知功能等方面。是否具備良好的社會生活適應(yīng)能力與兒童未來的發(fā)展密切相關(guān)。國外有研究表明，早產(chǎn)兒的社會生活適應(yīng)能力落后于足月兒，同時會導(dǎo)致社交退縮，聽樂治療可提高早產(chǎn)兒成長后的社會適應(yīng)能力[10]。國內(nèi)研究表明，早產(chǎn)兒隨著年齡增加，社會生活適應(yīng)能力逐步提高，但仍落后于足月兒[11-12]。因此，在早期干預(yù)中加入聽樂治療，可有效改善兒童的個人社交和適應(yīng)能力。國內(nèi)研究表明，以音樂為媒介的手段能平緩早產(chǎn)兒情緒，延長早產(chǎn)兒睡眠時間，有利于早產(chǎn)兒早期的體格發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,在改善早產(chǎn)兒預(yù)后方面起到了很大的作用[13-16]。

綜上所述，聽樂治療能有效改善早產(chǎn)兒運動功能，提高早產(chǎn)兒個人社交和適應(yīng)能力，并且操作方法簡單，不失為一種可在家庭環(huán)境中進(jìn)行早期干預(yù)的方法。目前，對早產(chǎn)兒進(jìn)行早期的聽樂治療時，在干預(yù)時間、干預(yù)次數(shù)、聲音播放音量等方面無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，甚至在聽樂治療的適用人群方面也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，未來可進(jìn)行大樣本、多區(qū)域研究，進(jìn)一步深入研究其有效性。