湯真清，劉軍軍，晏嫦君，王 旭，朱 琳，陳 多，何江江

(1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學科學技術情報研究所，上海 200040；2.南京醫(yī)科大學鹽城臨床醫(yī)學院/鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000；3.上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200030)

2020年新冠肺炎疫情肆虐暴露出全球衛(wèi)生治理體系的不足與缺陷[1]，健康治理再次成為公共政策研究領域的熱點話題。健康治理理念最早由世界衛(wèi)生組織提出，指責任主體采取的一切健康監(jiān)管措施，后歷經(jīng)從強化初級衛(wèi)生保健發(fā)展到健康教育與健康促進，再演變?yōu)榻】等谌胨姓叩倪^程[2]。健康治理涵蓋全生命周期和大健康的理念，以健康管理和健康促進為關鍵點，通過責任主體的協(xié)同共治實現(xiàn)人民健康福祉的最大化，包括應急管理體系、健康資本提升體系、醫(yī)療衛(wèi)生保障體系、健康保障支持體系及信息管理體系，并承擔預防、保健、治療、康復等職能。本文在梳理全球和我國健康治理發(fā)展歷程的基礎上，總結歸納出對我國健康治理的啟示，為完善健康治理體系、實現(xiàn)健康治理能力現(xiàn)代化提供借鑒與思路。

1 健康治理的內(nèi)涵及定義

健康治理的概念首次出現(xiàn)在《世界衛(wèi)生報告2000》，指的是在有效設置制度目標的基礎上實現(xiàn)衛(wèi)生部門目標，且制度規(guī)則中已明確不同參與主體的角色作用和承擔責任[3]。健康治理秉承協(xié)商、合作、共享、多元的價值理念，強調(diào)制度規(guī)則的有效性、健康促進的共同性、多元主體的參與性，是系統(tǒng)應對健康風險、提升健康效應的有力抓手。健康治理的本質(zhì)是應對健康問題并實現(xiàn)健康福祉的持續(xù)改進過程，治理方法上強調(diào)制度與規(guī)則體系，治理方式上強調(diào)多主體協(xié)同共治。

堅持以人民生命安全和身體健康為中心是新時代健康治理的鮮明主旨[4]。新時代健康治理要求健康治理體系的完善與成熟，健康治理體系應以保障人民健康為主要目標、以公共健康事務為內(nèi)容，主要包括健康組織體系、健康制度體系、健康運行體系、健康評價體系、健康保障體系5大類。

本研究將健康治理的內(nèi)涵要素概括為3個方面：①突出多元參與主體的主動性和有機融合。多元參與主體明確自身功能定位，形成治理主體的有機統(tǒng)一。②強調(diào)治理內(nèi)容的連續(xù)統(tǒng)一。健康服務周期中不僅包括治療服務，預防、保健、康復等服務也應貫穿于整個過程中。③彰顯治理手段的創(chuàng)新。從以治理為手段的醫(yī)療服務體系轉變?yōu)橐灶A防為手段的健康服務體系。

2 全球健康治理發(fā)展歷程

健康治理對于國家健康系統(tǒng)的強化與預期目標的達成具有重要影響，健康治理的變遷歷程和主體目標需求跟社會形勢密切相關，重大歷史事件也容易誘發(fā)或加快健康治理轉變，全球健康治理發(fā)展歷程歷經(jīng)跨部門行動和初級衛(wèi)生保健階段、健康促進以及健康公共政策階段、健康融萬策階段。

2.1 第一次浪潮：跨部門行動和初級衛(wèi)生保健

跨部門行動的定義是衛(wèi)生部門與社會其他部門合作以努力改善衛(wèi)生結果，雛形始于《阿拉木圖宣言》(簡稱《宣言》)，核心在于部門間健康信息的對稱性和一致性，目的在于實現(xiàn)疾病治療到健康促進的轉變。雖將系統(tǒng)原理首次引入健康治理領域，但協(xié)同治理缺乏社會資源支持且未從政策層面保證跨部門行動的持續(xù)開展。

該階段所體現(xiàn)的是社會平等權利、所反映的核心價值觀是社會公平、所遵循的理論是 “健康是人類的基本權利”、所追求的目標是 “人人享有健康”、所采用的技術是適宜技術。

1978年在《宣言》中，基層健康服務國際會議的與會者們表示，應重新界定和加強各國政府在20世紀后期衛(wèi)生方面的作用，無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，跨部門行動是改善衛(wèi)生的關鍵?！缎浴芬笾贫ㄒ豁椚娴男l(wèi)生戰(zhàn)略，不僅要提供衛(wèi)生服務，還需要找到造成不良衛(wèi)生狀況的根本社會、經(jīng)濟和政治原因并予以解決。

這項衛(wèi)生參與協(xié)調(diào)的呼吁是國際上第一次系統(tǒng)性嘗試，突出了其他部門在現(xiàn)代衛(wèi)生政策中對改善人口健康重要性的認識。這種新型治理方式是由衛(wèi)生部門發(fā)起并在其領導下的理性決策模式。衛(wèi)生部門可使用各種手段向其他部門(如教育部門)展示如何促進衛(wèi)生建設，以及促進衛(wèi)生建設將會如何反過來助力于經(jīng)濟和社會發(fā)展。

2.2 第二次浪潮：健康促進以及健康公共政策

1988年，阿德萊德公共衛(wèi)生政策建議稱“公共衛(wèi)生政策的特點是明確關注所有政策領域的健康和公平，并對健康影響負責”。本階段考慮到健康政策制定的復雜性并將價值定位、功能目標、行為動機等因素納入考慮范圍，通過形成網(wǎng)絡化的組織體系體現(xiàn)社會責任主體對健康公平的追求，推動衛(wèi)生行政管理部門職能的轉變，核心在于利用健康政策創(chuàng)造支持，以此來改變?nèi)罕姷慕】禌Q策，進而優(yōu)化社會環(huán)境。

本階段實現(xiàn)了衛(wèi)生部門的職能轉變，從具體實施者轉變?yōu)檎叱珜д摺Ｔ谥卫矸椒ㄖ?，健康促進重新被設置為公共衛(wèi)生政策的一個關鍵類別。世衛(wèi)組織歐洲“健康城市”項目等倡議重新確立了地方行動的重要性，以及城市規(guī)劃、分區(qū)、綠地、住房、交通、社區(qū)凝聚力和健康之間的聯(lián)系。在環(huán)境和網(wǎng)絡方法中，健康促進和健康的公共政策更像是一種漸進主義而非理性的政策模式。在這種創(chuàng)新的社會模式中，衛(wèi)生部門扮演著倡導者和經(jīng)紀人的角色。第二次浪潮比第一次跨部門行動更大程度地認識到，復雜的決策必須考慮到制度和個人利益、價值觀以及既定立場。在關注個體行為改變20年后，健康促進表明，必須在因果層面解決問題，并且必須采用聯(lián)合政策方法(見圖1)。這凸顯了其他部門對健康的責任，并促進了對健康影響的評估。

圖1 人群健康的決定因素

2.3 第三次浪潮：健康融萬策

健康融萬策的核心在于健康理念與公共政策的有機融合，通過有計劃的行動來強化健康責任與公共政策之間的聯(lián)系，主要包括促進健康公平、鼓勵跨部門協(xié)作、創(chuàng)造多方共贏、改變已有過程等方面，更加關注新健康政策的設計和現(xiàn)有健康政策的執(zhí)行情況。作為一種跨部門治理手段，實施關鍵是衛(wèi)生部門與其他部門合作，開展跨部門合作活動，共同制定政策，實施干預。

根據(jù)Stahl等人[5]的說法，當所有部門的政策正在規(guī)劃時，當各種政策選擇之間正在做出決定時，當執(zhí)行戰(zhàn)略正在設計時，所有政策中的健康方針可以通過健康決定因素來考慮其他政策對健康的影響，并且檢測現(xiàn)有政策的影響。最終目標是通過向決策者闡明政策與干預措施、健康決定因素和隨之而來的健康結果之間的聯(lián)系，加強循證決策。

3 中國健康治理發(fā)展歷程

國外的實踐經(jīng)驗表明，成功的健康治理既需要完善的頂層設計，更需要與社會多元主體建立合作關系；既需要責任主體形成治理共識，也需積極引進健康技術發(fā)揮治理的主觀能動性；既需關注健康政策與健康資源，也需將健康危險因素納入監(jiān)測范圍。我國健康治理發(fā)展雖晚，但黨的十八大以來將健康治理提升到國家戰(zhàn)略層面，相繼發(fā)布《國務院關于實施健康中國行動的意見》《健康中國行動組織實施和考核方案》《健康中國行動(2019-2030年)》等相關政策文件。

我國與國際社會已處于高度依賴和深度互動的關系，我國健康治理已然成為全球健康治理的有機組成部分[6]。健康治理涉及政治、經(jīng)濟、文化、社會等多方面因素，會因時代背景、社會主要矛盾、群眾健康需求、衛(wèi)生資源配置的不同而有不同的時代內(nèi)涵。新中國成立以來中國健康治理主要歷經(jīng)4個階段的實踐和探索：

第一階段：以群眾性衛(wèi)生運動為載體的衛(wèi)生干預階段。群眾性衛(wèi)生運動動員社會多方力量參與社會大衛(wèi)生工作，目的在于發(fā)動群眾改善環(huán)境衛(wèi)生、減少外在治病因素影響，通過廣泛性群眾參與達到移風易俗、轉變思想的衛(wèi)生干預目標[7]。該階段所依賴的運動式健康治理存在過度組織化、可持續(xù)性不強、專業(yè)性較弱的問題。

第二階段：提升醫(yī)療服務效率的市場化改革階段。該階段的核心治理目的是為了解決衛(wèi)生資源配置不足及醫(yī)療服務能力較弱的問題。醫(yī)學模式轉變、疾病譜結構變化、就醫(yī)需求增加等因素推動健康治理模式轉向市場化改革階段[8]，但可能發(fā)生的市場失靈成為衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要阻礙。

第三階段：以提高公共衛(wèi)生建設力度和深化衛(wèi)生體制改革為重點的強化能力階段。該階段的重點在于彌補市場化較少涉及的公共衛(wèi)生領域，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理機制[9]。同時，解決好衛(wèi)生服務供給的公平、效率問題，推動優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力。

第四階段：健康融萬策的健康高質(zhì)量發(fā)展階段。加強衛(wèi)生健康政策的整體規(guī)劃，從頂層設計的角度解決衛(wèi)生服務需求與不均衡、不充分的健康發(fā)展之間的矛盾，形成多方治理、合作共贏的健康治理格局[10]。

4 全球健康治理發(fā)展歷程對我國健康治理的啟示

我國幅員遼闊，各區(qū)域之間發(fā)展不平衡，目前我國健康治理實踐領域依舊存在諸多困境及挑戰(zhàn)，具體表現(xiàn)在以下3個方面：(1)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位不清，激勵不相融。財政投入以項目為主，缺乏常態(tài)化激勵機制，后付制為主的支付方式難以突破。不同醫(yī)療機構存在管理制度聯(lián)而不合，不同醫(yī)療機構間協(xié)同度不夠，且還存在“虹吸”現(xiàn)象。(2)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系薄弱，全科服務供給短缺，無法發(fā)揮公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務之間 “守門人”的作用。受限于醫(yī)療技術、設施設備、人力資源管理等條件，面對健康治理事件時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構識別能力較弱、信息上報不及時、應急處置能力欠缺。(3)疾病預防、健康促進、治療、康復和臨終關懷等 “全生命周期管理”健康服務重復和割裂，導致服務的不連續(xù)性。未建立覆蓋全生命周期的大健康戰(zhàn)略體系，未制定針對不同生命周期階段特點的健康治理專項行動。

4.1 構建醫(yī)防融合、全專結合的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務模式

明確并完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急管理組織架構及權責配置，破除公共管理體制壁壘，通過清單式管理制度健全相關法律法規(guī)體系[11]，采用集中統(tǒng)一領導的模式增強決策的執(zhí)行力度[12]。世界上多數(shù)國家的經(jīng)驗教訓是：一個支離破碎的衛(wèi)生體系不僅無法滿足人民對于連續(xù)、協(xié)調(diào)、整體的健康服務的需要，也使得大多數(shù)好的政策由于體系割裂而弱化本應具備的效力。為此，21 世紀以來，世界衛(wèi)生組織開始倡議各國開展衛(wèi)生服務體系的整合。醫(yī)防融合的關鍵是“防”，如何擴大傳統(tǒng)公共衛(wèi)生服務的外延是醫(yī)防融合的關鍵所在，進一步提升政府部門在健康領域的治理能力和治理水平，將預防關口前移，明確各級疾病預防控制中心在應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的功能定位，才能確定其在處理及協(xié)調(diào)公共衛(wèi)生事件中的主導作用[13]。全專結合不僅僅是上級醫(yī)院和基層社區(qū)的結合，同時也是社區(qū)機構內(nèi)部醫(yī)療部門和公共衛(wèi)生部門的協(xié)同治理結合。其核心是將全專結合納入“醫(yī)聯(lián)體”或“醫(yī)共體”的建設管理考核評價中，加大政策扶持力度，激發(fā)全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師的內(nèi)生動力，共同推動全專結合。

4.2 從醫(yī)療轉向健康，構建全方位全周期健康服務理念

從“以治病為中心”轉變?yōu)椤耙越】禐橹行摹?，需要政府、市場、社會和個人之間的合力，凡是治理體系整合較好的試點地區(qū)，醫(yī)改呈現(xiàn)整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性推進局面，如三明市和深圳市的經(jīng)驗。從醫(yī)療走向健康，需要改變目前的傳統(tǒng)醫(yī)療服務理念，轉變?yōu)閷㈩A防、治療、康復和照顧等服務整合到一起，實現(xiàn)“以健康為中心”的全生命周期的服務[14-16]，同時傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生服務大多只是通過做好預防保健和三級預防，但“以健康為中心”的理念則需要提高個人健康素養(yǎng)進而建立良好的健康行為。這些都要求理順公共衛(wèi)生機構、醫(yī)院、體育部門、環(huán)保部門、農(nóng)業(yè)部門、教育部門、康復照護的民政部門各機構之間的關系，強調(diào)多部門協(xié)調(diào)合作機制。以多部門協(xié)同轉變服務理念，為居民構建全方位全生命周期的健康服務體系。

4.3 健康融萬策，高標準增進人民健康福祉

健康融萬策的實施關鍵是衛(wèi)生部門與其他部門合作，開展跨部門的合作活動，共同制定政策，實施干預。目前我國尚未建立標準權威的跨部門合作機制，健康融萬策只有衛(wèi)生部門在積極推進，其他部門被動執(zhí)行。主要原因和障礙是跨部門合作機制不完善，部門之間存在利益博弈和部門之間權責不清等。建議首先完善跨部門合作機制，從國家層面出發(fā)，在省、市、縣各級層面建立跨部門委員會，由主要領導親自出面主持，擔任主席，設立規(guī)范的跨部門合作協(xié)議，同時建立配套的監(jiān)督問責和約束機制。其次，尊重各部門利益，成果共享。這是跨部門合作可持續(xù)發(fā)展的重要前提，對利益沖突應采取措施轉換為共同利益，如果無法緩和，應以全民健康為最高原則，在此原則的基礎上保障各部門的內(nèi)部利益不受損，激發(fā)各部門參與健康入萬策的工作積極性。最后，要明確界定各部門的職權范圍，對于部門職權存在邊界模糊的可以通過部門協(xié)商等手段達成共識，促使部門之間增進了解，實現(xiàn)資源共享，成果共享。形成健康入萬策的良好政策制定環(huán)境，高標準增進人民健康福祉[17-19]。