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        多層螺旋CT增強表現對肝動脈損傷的診斷及預后的預測價值

        2022-12-19 12:04:06高天虎范曉黎
        創(chuàng)傷外科雜志 2022年12期
        關鍵詞:活動性造影劑栓塞

        李 然,高天虎,范曉黎,王 璐

        1.重慶醫(yī)科大學附屬巴南醫(yī)院放射科,重慶 401320; 2.陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院放射科,重慶 400042

        肝損傷在鈍性腹部創(chuàng)傷中的發(fā)病率為1%~8%,嚴重肝損傷存在較高致死率,而出血是肝損傷患者早期病死率較高的原因之一[1]。近年來,隨著多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)增強掃描在肝臟損傷中的運用越來越廣泛,肝動脈損傷的檢出率也越來越高,醫(yī)療工作者也逐漸認識到肝動脈損傷的重要性。美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)于2018年發(fā)布了最新的肝臟損傷分級標準,其將肝動脈損傷納入分級標準中,在MSCT上出現局限性于肝內的活動性出血為AAST Ⅲ級,從肝內延伸到肝外的活動性出血則為AAST Ⅳ級[2]。目前,已有國內外不少學者對AAST分級(1994版)和患者預后的相關性進行研究,但針對肝臟動脈損傷、最新AAST分級與患者治療方法和預后的研究仍十分有限,本文回顧性分析重慶醫(yī)科大學附屬巴南醫(yī)院和陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院創(chuàng)傷中心2015年5月—2021年12月收治的74例肝臟損傷患者的CT表現和臨床資料,在增強CT上判斷肝臟是否存在動脈損傷并按照AAST(2018版)進行分級,以評價肝臟動脈損傷與治療方式的相關性及預測價值。

        臨床資料

        1 一般資料

        納入標準:(1)受傷后24h內行MSCT腹部增強掃描;(2)MSCT上發(fā)現肝臟損傷征象。排除標準:多發(fā)傷合并需行手術治療的嚴重肝外損傷者,如嚴重腦挫裂傷、脾臟破裂等。收集患者的臨床資料包括年齡、性別、住院天數、致傷原因、治療方法、預后等。本研究經重慶醫(yī)科大學附屬巴南醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準(2020-005)。

        2 掃描技術

        兩家創(chuàng)傷中心分別采用GE公司Light Speed 64層MSCT機和GE 公司Revolution 64層MSCT機進行掃描,腹部掃描技術均采取同質化掃描的模式,掃描參數如下:管電壓120~140kV,管電流300mA,層厚0.625mm,螺距0.984∶1,機架旋轉時間為0.5s。上腹部CT掃描范圍從膈頂至肝臟下緣, 全腹部CT掃描范圍從膈頂到坐骨結節(jié)層面。所有患者常規(guī)行增強掃描,使用高壓注射器團注碘佛醇(350mgI/mL)100mL,經肘靜脈進行注射,速率為3.5mL/s ,注射造影劑后行動脈期、門脈期、延遲期三期掃描,動脈期掃描時間為25~35s,門脈期為65~75s,延遲期為5min。

        3 CT圖像分析

        將在CT增強掃描上發(fā)現肝內或肝外對比劑外滲定義為動脈損傷,并記錄病變區(qū)域在增強各期的范圍和部位。按照對比劑外滲的部位和影像學表現分為局限性動脈損傷和活動性動脈損傷,活動性動脈損傷是指造影劑聚集在肝外或肝內,在增強動脈期未顯示或范圍較小,但在門脈期和延遲期范圍逐漸擴大的病灶,而局限性動脈損傷是指位于肝實質內,在增強各期范圍均一致的病灶。根據2018年ASST所發(fā)布的標準,肝臟靜脈損傷屬于肝外損傷,因此本研究并未納入肝靜脈損傷。按照2018版ASST標準將所有患者進行分級,AAST Ⅰ~Ⅲ級被定義為低級別,Ⅳ級和Ⅴ級為高級別。本研究由1名放射科副主任醫(yī)師和1名從事腹部影像診斷10年以上的主治醫(yī)師回顧性分析所有圖像,遇到分歧時經討論后得到一致結果。

        4 統(tǒng)計學分析

        結 果

        1 一般資料

        本次研究回顧性收集了重慶市兩家創(chuàng)傷中心肝臟損傷患者的資料,并排除了49例合并嚴重肝外損傷者。本研究共納入74例患者,其中大坪醫(yī)院49例,重慶醫(yī)科大學附屬巴南醫(yī)院25例。74例患者中男性54例,女性20例;年齡13~64歲,平均39.1歲;鈍挫傷41例,穿透傷33例;致傷原因:銳器傷19例,道路交通傷31例,高處墜落傷12例,重物砸傷12例;住院時間19(15,28)d,平均收縮壓(117.2±21.6)mmHg,平均脈搏(71.7±13.4)次/s。9例接受手術治療,15例接受血管介入栓塞治療,其中有2例既行手術治療又行介入栓塞治療,10例接受輸血治療。預后方面,74例患者中1例因腹腔感染死亡,1例因出血性休克死亡。

        2 肝臟損傷AAST分級及與動脈損傷的關系

        74例患者中,60例(81.8%)為輕度肝損傷,14例(18.9%)為重度肝損傷。肝臟AAST分級越高,發(fā)生動脈損傷的概率就越高,14例高級別肝臟損傷中有10例動脈損傷(71.4%),而60例低級別肝臟損傷中僅有4例動脈損傷(6.7%)。與AAST低級別肝臟損傷患者相比,高級別患者住院時間更長[40(33,51)dvs.17(14,23)d,P<0.001],行手術治療的概率更高[35.7%(5/14)vs. 6.7%(4/60),P=0.030],行肝動脈栓塞術的概率更高[64.3%(9/14)vs. 10.0%(6/60),P=0.030],接受輸血治療的概率也更高[64.3%(9/14)vs. 1.7%(1/60),P<0.001]。見表1~4。

        3 血管損傷

        74例肝臟損傷中,在CT上發(fā)現動脈損傷共14例,行數字成影血管醫(yī)學(digital subtraction angiography,DSA)檢查證實存在動脈損傷者共18例,CT診斷動脈損傷的敏感度為90.0%,準確性為77.8%,特異性為94.4%。14例肝動脈損傷中,繼發(fā)于鈍挫傷9例,發(fā)生于穿透傷5例。14例動脈損傷中,8例為活動性動脈損傷,其中2例造影劑延伸入腹腔內,6例為局限性動脈損傷。8例活動性動脈損傷中,2例僅在靜脈期和延遲期可見(圖1a~c),另外6例在增強各期均可見,而6例局限性肝動脈損傷在CT增強各期均可見,其中有5例行肝動脈栓塞術治療(圖2a~d)。

        與無動脈損傷的患者相比,合并肝動脈損傷的患者需更長的住院時間[33(26,51)dvs.17(14,20)d,P<0.001],合并肝動脈損傷的患者行肝動脈栓塞術的概率更高[85.7%(12/14)vs. 5.0%(3/60),P=0.003],輸血率也更高[57.1%(8/14)vs. 3.3%(2/60),P<0.001]。肝動脈損傷患者中3例接受手術治療,無血管損傷者中6例行手術治療,行多因素分析控制了年齡、脈搏、收縮壓等混雜變量后發(fā)現兩者差異并無統(tǒng)計學意義(P=0.067)。見表1~4。

        表1 AAST肝損傷分級高低和有無血管損傷對住院天數的相關性分析

        表2 AAST肝損傷分級高低和有無血管損傷對手術治療的相關性分析

        表3 AAST肝損傷分級高低和有無血管損傷對有無介入治療的相關性分析

        表4 AAST肝損傷分級高低和有無血管損傷對有無輸血治療的相關性分析

        圖1 患者男性,29歲,肝臟挫裂傷伴活動性出血。a.增強CT掃描動脈期,肝右葉可見明顯的挫裂傷,但肝周未見明顯對比劑漏出;b.CT增強掃描門脈期,肝右葉挫裂傷顯示清晰,肝周出現線樣的對比劑漏出影;c.CT增強延遲期,肝周亦可見高密度影,范圍略延長

        討 論

        腹部創(chuàng)傷造成的死亡中因腹部失血所致高達40%~80%,而肝臟損傷是腹部出血最常見的原因之一,在鈍性腹部創(chuàng)傷患者中,1%~8%的患者有肝臟損傷[3]。由于體格檢查難以識別肝臟損傷,MSCT目前已成為了評價肝臟損傷的首選方法[4]。本研究排除了合并嚴重肝外損傷的病例,目的是評價肝臟動脈損傷與患者治療方式及預后的關系。

        本研究中,肝臟動脈損傷的發(fā)生率為18.9%,與Lada等[5]的研究相比略低,這可能是與本研究的數據量相對偏少有關。肝動脈損傷在CT平掃上一般無法發(fā)現,CT增強動脈期時在損傷區(qū)域處可見明顯的造影劑聚集,其CT值可達70~110HU,其范圍可在增強靜脈期和延遲期逐漸擴大。有學者[6]曾發(fā)現約23%的脾臟血管損傷僅見于CT增強動脈期,在增強靜脈期和延遲期時病灶則顯示不清,但筆者在肝動脈損傷方面卻未發(fā)現該征象,這可能與肝臟和脾臟自身解剖結構有關。同時本研究發(fā)現了2例在動脈期顯示不清,而在靜脈期和延遲期顯示范圍增大的病例,這可能與病變區(qū)域存在活動性出血,而增強動脈期掃描時間偏早,造影劑尚未到達損傷部位有關。

        本研究顯示,按照2018版AAST分級標準發(fā)現,高級別肝損傷患者合并動脈損傷的發(fā)生率更高,為71.4%,同時,肝穿透傷患者發(fā)生動脈損傷的概率較鈍挫傷更高,這可能與其受力范圍、大小有關。在本研究中發(fā)現,合并肝動脈損傷的患者輸血量更多,住院時間較無動脈損傷患者更長,因為動脈損傷好發(fā)于AAST Ⅲ級以上的肝損傷患者中,從而造成治療時間的延長,這與Fremgen和Kumar R[7-8]的研究一致。另外,筆者還發(fā)現了4例遲發(fā)性肝動脈損傷,發(fā)生時間在致傷后1.4~4.6d,在MSCT上均表現為肝內局部造影劑聚集,也在一定程度上延長了患者的住院時間。

        本研究中9例行外科手術治療,15例行肝動脈栓塞治療。有筆者發(fā)現重度肝損傷、肝動脈損傷與肝動脈栓塞術之間存在正相關,因肝動脈栓塞術在血流動力學穩(wěn)定的肝動脈損傷中已成為了首選[9-10]。但筆者卻發(fā)現,肝臟動脈損傷與外科手術治療之間并無顯著關系,在最新的AAST標準中,雖然將合并活動性腹膜內造影劑外滲者最低分級定為Ⅳ級,但分級并非是其手術治療的唯一標準,還要參照血流動力學的穩(wěn)定性和有無嚴重并發(fā)癥,而不是單純參考CT上肝損傷的程度[8]。筆者發(fā)現與Fang等[11]不同,他們認為腹腔內造影劑外漏是預測鈍性肝損傷需要外科手術的獨立因素,出現該CT征象的患者雖然初始血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定,但有的患者可在短時間內出現病情惡化。不過也有其他學者[12]經研究發(fā)現,52.9%的造影劑漏入腹腔患者經過早期積極非手術治療也可以避免手術,若是早期接受血管栓塞治療后避免手術的概率更高,但本研究中造影劑漏入腹腔者僅有2例,并未做獨立的統(tǒng)計學分析。

        本研究局限性:首先本研究病例數并不多,造成分級和血管損傷兩個因素的OR值和95%CI寬度較大,下一步還需增加研究的例數。另外本研究通過增強CT而非DSA來定義動脈損傷。在本研究的兩所創(chuàng)傷中心中,肝損傷患者并未進行常規(guī)的血管造影檢查,但據相關文獻報道,與肝動脈造影相比,CT檢測動脈損傷的敏感性和特異性并不低,分別為75.0%和85.0%。本研究中敏感性和特異性也達到了90.0%和94.4%。另外增強CT相對于DSA操作簡單,并且無創(chuàng),因此還是將增強CT作為本研究的檢查方式。

        綜上所述,肝血管損傷在肝臟損傷中并不少見,尤其是好發(fā)于重度肝損傷和穿透傷患者。隨著MSCT增強掃描在腹部創(chuàng)傷中的普及,人們對CT發(fā)現肝血管損傷的臨床重要性的認識發(fā)生了轉變。在本研究中,筆者發(fā)現肝動脈損傷預示著更長的住院天數和更高的動脈栓塞率,但與是否行外科手術治療無關。

        作者貢獻聲明:李然:文章撰寫、收集數據及分析;高天虎:數據分析;范曉黎:文獻解讀、驗證數據;王璐:指導研究、論文修改

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