張仙海 馬錦城 張麗麗

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院影像科(廣東 佛山 528000)

原發(fā)性睪丸淋巴瘤(primary testicular lymphoma,PTL)是指以睪丸為主要受侵器官或以睪丸腫塊為首發(fā)癥狀的淋巴瘤，臨床上較為罕見(jiàn)，約占睪丸腫瘤的3%~9%，占全身非霍奇金淋巴瘤的1%~2%[1]。由于PTL的發(fā)病率低，其CT影像表現(xiàn)特征分析總結(jié)報(bào)道相對(duì)較少，CT術(shù)前診斷準(zhǔn)確率較低。本文收集我院近10年來(lái)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的9例PTL患者資料，對(duì)其CT影像表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，以期提高對(duì)PTL術(shù)前CT影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)、診斷及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2010年1月至2019年10月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PTL患者9例，年齡37~81歲，中位年齡67歲，其中單側(cè)8例，雙側(cè)1例。6例表現(xiàn)為無(wú)痛性睪丸腫大，3例因睪丸腫大伴陰囊墜脹感或脹痛感就診，病程1~5個(gè)月不等。所有患者既往均無(wú)淋巴瘤或白血病病史。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血常規(guī)正常，腫瘤標(biāo)志物均為陰性。術(shù)前CT診斷準(zhǔn)確率為33.3%(3/9)，66.7%(6/9)籠統(tǒng)診斷為“睪丸惡性腫瘤，精原細(xì)胞瘤或胚胎性癌鑒別”。

1.2 CT掃描方法采用GE Discovery 64排和Philips Brilliance 256排iCT掃描儀，管電壓為120kV，管電流為200~240mAs，掃描層厚5mm，間隔0，矩陣512×512。掃描部位為盆腔，范圍常規(guī)包括髂骨上緣至坐骨棘下緣。全部患者均先行CT平掃，然后行雙期增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為歐乃派克(350mgI/mL)，經(jīng)肘正中靜脈留置套管針高壓注射器注射，速率3~3.5mL/s，80mL，并以相同速率注射20mL生理鹽水。動(dòng)脈期延遲25s，靜脈期延遲65~70s。經(jīng)GE ADW 4.7后處理工作站及PHILIPS Extended BrillianceTMWorkspace后處理工作站按標(biāo)準(zhǔn)算法行冠狀位和矢狀位重建。所有患者行CT掃描前均告知其相關(guān)事項(xiàng)，并在征得患者同意的前提下簽署知情同意書。

1.3 圖像和數(shù)據(jù)分析在Medi-PACStationsTM3.0系統(tǒng)上進(jìn)行CT影像資料分析，觀察并記錄病灶的部位、大小、形態(tài)、邊界，內(nèi)有無(wú)鈣化、出血、脂肪及壞死囊變等，測(cè)量病灶CT平掃、雙期增強(qiáng)CT值，并記錄相應(yīng)附睪、精索和鞘膜積液及腹股溝區(qū)、髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。在平掃、雙期增強(qiáng)病灶實(shí)性成分的相同位置、相同層面取3個(gè)大小一致的感興趣區(qū)(ROI)測(cè)量CT值，并計(jì)算平均值；雙側(cè)病變者，選擇單側(cè)最大病灶進(jìn)行測(cè)量。各病灶平掃、動(dòng)脈期及靜脈期CT值變化采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述。

2 結(jié) 果

2.1 PTL的術(shù)后病理表現(xiàn)8例行病變區(qū)睪丸切除，一例雙側(cè)睪丸切除；腫塊大小不一，質(zhì)中4例，質(zhì)硬4例，質(zhì)軟1例；切面灰白6例，灰黃灰白2例，灰白灰粉1例。9例均為彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤，鏡下表現(xiàn)為：腫瘤細(xì)胞均為中等大小，圓形或卵圓形，在睪丸間質(zhì)或附睪間質(zhì)彌漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)，核分裂象易見(jiàn)(圖6，圖9)。2例未累及睪丸白膜，5例累及睪丸白膜但未突破，2例突破睪丸白膜，其中1例延伸至陰囊皮膚真皮層，部分在精索輸精管周圍纖維脂肪組織內(nèi)見(jiàn)淋巴瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化：CD20、CD79α均呈陽(yáng)性，Ki-67瘤細(xì)胞陽(yáng)性率70%~95%。

2.2 病變睪丸CT影像表現(xiàn)8例為單側(cè)睪丸發(fā)病，1例為雙側(cè)睪丸發(fā)病。病變睪丸呈彌漫性腫大，病灶最大徑3.7cm~11.6cm，平均(6.68±2.21)cm，7例呈橢圓形，類似睪丸形態(tài)，2例形態(tài)不規(guī)則；8例邊界清楚，1例邊界不清。9例均無(wú)鈣化、出血及脂肪，1例病灶內(nèi)少許壞死囊變，余8例密度均勻(表1)。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化程度較弱，靜脈期強(qiáng)化程度上升，強(qiáng)化方式主要表現(xiàn)為輕~中度延遲強(qiáng)化，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶內(nèi)均見(jiàn)小血管影穿行(表2，圖2)。9例中6例存在附睪浸潤(rùn)，表現(xiàn)為附睪結(jié)構(gòu)不清；4例存在精索浸潤(rùn)，表現(xiàn)為精索增粗、迂曲，靜脈期明顯強(qiáng)化(表1，圖4，圖5)；1例陰囊浸潤(rùn)，表現(xiàn)為與陰囊皮膚分界不清(表1，圖7)；6例伴有睪丸鞘膜少量積液。

2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況本組病例掃描范圍僅包含盆腔，其中2例伴同側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大，1例伴雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大(見(jiàn)表1，圖8)，病理證實(shí)均為淋巴結(jié)局部侵及；腫大淋巴結(jié)最大橫斷位的最小徑約1.1cm~2.5cm，均形態(tài)規(guī)則，呈圓形或橢圓形，密度均勻，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化。

男，67歲，右側(cè)睪丸PTL(圖1～圖6)。圖1 平掃圖像，右側(cè)睪丸彌漫性腫大，密度均勻；圖2 動(dòng)脈期圖像，病變輕度強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)小血管影穿行(箭頭所指)，圖3～圖5 靜脈期圖像，病變強(qiáng)化較動(dòng)脈期稍明顯，右側(cè)精索增粗、明顯強(qiáng)化，右側(cè)睪丸鞘膜少量積液。圖6 病理表現(xiàn)(HE ×20)，睪丸間質(zhì)內(nèi)圓形、卵圓形腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)。男，65歲(圖7～圖9)，左側(cè)睪丸PTL。圖7 提示左側(cè)睪丸腫瘤突破睪丸白膜浸潤(rùn)陰囊皮膚，圖8 提示左側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。圖9 病理表現(xiàn)(HE×20)，睪丸間質(zhì)內(nèi)圓形、卵圓形腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)。

表1 9例PTL的CT影像表現(xiàn)

3 討 論

3.1 PTL臨床表現(xiàn)PTL是一種極罕見(jiàn)的原發(fā)性結(jié)外淋巴瘤，診斷PTL需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)[2]：睪丸腫物；無(wú)淋巴結(jié)及內(nèi)臟器官等部位淋巴瘤侵犯證據(jù)；無(wú)白血病性血象及骨髓抑制表現(xiàn)。本組病例均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。PTL病因尚未明確，有研究表明可能與外傷、慢性睪丸炎、隱睪病史、抗原刺激、人類免疫缺陷病毒等因素有關(guān)[3]。PTL絕大多數(shù)發(fā)生于50歲以上，又以60歲以上為主[4-6]，本組病例發(fā)病年齡60歲以上者占66.7%(6/9)。無(wú)痛性睪丸腫大是患者的主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)可伴有陰囊墜脹或脹痛感，多為單側(cè)性，10%~20%可雙側(cè)，基本無(wú)全身癥狀。本組病例單側(cè)8例，雙側(cè)1例，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[7-8]。PTL病程較短，但進(jìn)展迅速，發(fā)病至就診時(shí)間在2年內(nèi)，血清腫瘤指標(biāo)呈陰性。對(duì)于60歲以上老年男性，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)無(wú)痛性睪丸腫大，尤其發(fā)生于雙側(cè)者，臨床應(yīng)首先考慮PTL。PTL的惡性程度高，可侵犯結(jié)外器官，常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(6%~16.5%)及對(duì)側(cè)睪丸(8%~35%)。本組病例中1例累及雙側(cè)睪丸，4例隨訪頭顱MRI檢查未見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)侵犯表現(xiàn)，其余5例未行頭顱MRI檢查。病理上絕大多數(shù)PTL的組織學(xué)類型為非霍奇金淋巴瘤，又以彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤多見(jiàn)(80%~90%)，本組9例均為彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤，與文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道類似。

3.2 PTL的CT影像表現(xiàn)既往睪丸腫物影像診斷常采用超聲檢查，PTL在超聲檢查上常表現(xiàn)為均勻或不均勻低弱回聲，與睪丸其他實(shí)性腫瘤較難區(qū)分[12]，蔡沁春等[13]對(duì)21例PTL行超聲檢查，其中14例呈均勻低弱回聲，7例呈不均勻性低弱回聲，誤診為其他病變4例。而CT成像時(shí)間短，密度分辨率高，能敏感區(qū)分腫瘤內(nèi)有無(wú)鈣化、出血、脂肪及囊變壞死等，結(jié)合CT值變化可明確腫瘤強(qiáng)化方式，亦是目前診斷睪丸腫瘤常用的影像檢查方法。PTL臨床發(fā)病率低，其CT影像表現(xiàn)特征分析總結(jié)報(bào)道較少。相關(guān)文獻(xiàn)[14-15]顯示，PTL的CT影像表現(xiàn)共同特點(diǎn)是：受累睪丸彌漫性腫大，橢圓形居多。病灶平掃圖像表現(xiàn)為較均勻的軟組織密度，大部分無(wú)鈣化、出血及壞死囊變，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化或輕~中度強(qiáng)化。本組除1例病灶內(nèi)伴少許壞死囊變外，其余8例病灶均顯示密度均勻，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合病變的CT表現(xiàn)和CT值的變化(圖1B~圖1E，表2)來(lái)看，病灶強(qiáng)化方式主要表現(xiàn)為動(dòng)脈期至靜脈期呈輕~中度延遲強(qiáng)化，且病灶內(nèi)多伴有強(qiáng)化的小血管影穿行。結(jié)合本組病例的病理學(xué)特征，筆者推測(cè)，主要是瘤細(xì)胞在睪丸間質(zhì)內(nèi)彌漫片狀分布，細(xì)胞成分較單一，腫瘤的核蛋白Ki-67表達(dá)程度較高，提示腫瘤細(xì)胞異常增殖活躍，排列較密實(shí)，且瘤細(xì)胞常圍繞血管呈袖套樣浸潤(rùn)，可能是病灶密度均勻，無(wú)鈣化、出血的原因。因腫瘤細(xì)胞密實(shí)排列，瘤體中間質(zhì)成分少，對(duì)比劑無(wú)法快速進(jìn)入瘤體，因而動(dòng)脈期強(qiáng)化較弱，而靜脈期延遲中等程度強(qiáng)化。而病灶內(nèi)強(qiáng)化的穿行小血管影(圖1B)，結(jié)合其病理基礎(chǔ)與Bertolotto等[16]文獻(xiàn)報(bào)道，考慮部分是被腫瘤圍繞浸潤(rùn)的睪丸供血?jiǎng)用}，部分是腫瘤供血?jiǎng)用}，但尚需大樣本臨床病理進(jìn)一步證實(shí)。此外本組7例病灶呈橢圓形，類似睪丸形態(tài)，可能是腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)睪丸間質(zhì)所致，具有一定特征性。隨著瘤體體積增大，腫瘤可突破睪丸白膜，呈不規(guī)則形，本組1例突破睪丸白膜與陰囊皮膚分界不清。

表2 9例PTL 病灶平掃、增強(qiáng)掃描CT值變化

PTL常累及附睪和精索，且常伴睪丸鞘膜積液。龍德云等[17]報(bào)道10例PTL，其中附睪或精索受侵6例，睪丸鞘膜積液5例。本組9例PTL中，6例存在附睪浸潤(rùn)，4例存在精索浸潤(rùn)，6例出現(xiàn)睪丸鞘膜積液，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。筆者認(rèn)為，PTL睪丸附件的CT影像表現(xiàn)，可能與PTL的細(xì)胞生長(zhǎng)方式有關(guān)。本組術(shù)后標(biāo)本切片鏡下表明，PTL瘤細(xì)胞主要在睪丸或附睪間質(zhì)中呈彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，且部分在精索、輸精管周圍的纖維脂肪組織內(nèi)浸潤(rùn)，可能使局部組織受壓，導(dǎo)致淋巴或靜脈回流受阻而睪丸鞘膜積液。

本組PTL術(shù)前CT診斷準(zhǔn)確率僅為33.3%(3/9)。究其原因：主要是PTL較罕見(jiàn)，本組占同期我院睪丸腫瘤的5.8%(9/155)，且PTL可參考的CT影像報(bào)道較少。結(jié)合文獻(xiàn)[15,18]及本研究PTL的CT資料，將PTL的CT影像表現(xiàn)歸納如下：①病變睪丸彌漫性腫大并形成腫塊，基本保持睪丸形態(tài)，具有一定特征性；②平掃病灶密度均勻，無(wú)鈣化、出血，壞死囊變偶見(jiàn)；③雙期增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化方式主要表現(xiàn)為輕~中度延遲強(qiáng)化，病灶內(nèi)多伴有小血管影穿行，壞死囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化，具有一定特征性；④附睪及精索浸潤(rùn)、少量鞘膜積液常見(jiàn)；⑤可伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組33.3%(3/9)伴腹股溝區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因未行腹部掃描腹膜后腹主動(dòng)脈周圍有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不明，部分文獻(xiàn)[15]也存在類似情況。但是，根據(jù)與睪丸相關(guān)的淋巴結(jié)分區(qū)和走行特點(diǎn)[19]，以及彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤的生物學(xué)行為，筆者建議PTL的CT掃描范圍應(yīng)包括全腹部和盆腔，以避免或減少相關(guān)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的漏診。

3.3 PTL的鑒別診斷本組9例PTL中，由于對(duì)其CT影像表現(xiàn)特征認(rèn)識(shí)不足，早期6例術(shù)前籠統(tǒng)診斷為“睪丸惡性腫瘤，精原細(xì)胞瘤或胚胎性癌鑒別”。隨著認(rèn)識(shí)的深入，后期3例術(shù)前診斷意見(jiàn)為“考慮原發(fā)性睪丸淋巴瘤可能性大”，并最終得到術(shù)后病理證實(shí)。筆者認(rèn)為，PTL主要需與睪丸生殖細(xì)胞腫瘤相鑒別，包括精原細(xì)胞瘤與非精原性生殖細(xì)胞腫瘤。1)精原細(xì)胞瘤：主要見(jiàn)于30~50歲青壯年，兒童及大于50歲者少見(jiàn)，血清AFP陰性，少部分(15%~25%)β-hCG可為陽(yáng)性，一般局限于睪丸白膜內(nèi)，不累及附睪及精索。CT影像表現(xiàn)為密度較均勻，雙期增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于淋巴瘤者，靜脈期實(shí)質(zhì)內(nèi)呈分隔強(qiáng)化為其特征性表現(xiàn)[20]。2)非精原性生殖細(xì)胞腫瘤：多見(jiàn)于青少年、嬰幼兒，主要包括胚胎性癌、絨癌、畸胎瘤及混合性生殖細(xì)胞瘤等。其共同特點(diǎn)：血清AFP、β-hCG常為陽(yáng)性，但畸胎瘤者可為陰性；CT影像表現(xiàn)一般為密度混雜，伴出血、壞死、鈣化及脂肪等多種成分，雙期增強(qiáng)掃描呈不均勻斑片狀強(qiáng)化，實(shí)體部分強(qiáng)化明顯。瘤體內(nèi)不同成分和不同強(qiáng)化表現(xiàn)是其最有價(jià)值的診斷依據(jù)，附睪及精索侵犯少見(jiàn)，但早期可有血液及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。值得注意的是，本組病例的病理類型單一，均為彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤，其它病理類型PTL的CT影像表現(xiàn)沒(méi)有涉及。

綜上所述，PTL的CT影像表現(xiàn)具有一定特征性，當(dāng)CT掃描發(fā)現(xiàn)睪丸內(nèi)密度較均勻的腫塊形彌漫性腫大，雙期增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式呈輕~中度延遲強(qiáng)化，且病灶內(nèi)見(jiàn)小血管影穿行時(shí)，結(jié)合老年男性近期無(wú)痛性睪丸腫大病史和血清腫瘤指標(biāo)陰性，可明顯提高PTL術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。