李 宏 徐小虎 彭 進(jìn)邰兆琴

南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院影像科(江蘇 海安 226600)

門靜脈癌栓是癌細(xì)胞侵犯門靜脈系統(tǒng)形成的原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥，對肝癌患者預(yù)后影響較大[1]。合并門靜脈癌栓的肝癌患者更易發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血，且患者的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶由門靜脈癌栓發(fā)展而來[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)、診斷門靜脈癌栓均有重要臨床意義。目前臨床診斷門靜脈癌栓的影像學(xué)方法為超聲、CT、血管造影術(shù)等，而CT門靜脈造影(CT arterial portography，CTAP)是一種無創(chuàng)、快捷的檢查方法，經(jīng)三維處理后可獲取全面、清晰的門靜脈系統(tǒng)血管圖像[3]。三維重建的內(nèi)容包括多平面重建(multiplanner reformation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)重建，可顯示門靜脈癌栓的直接及間接征象[4]。本研究整理了70例肝癌合并門靜脈癌栓患者的臨床資料，旨在探究CTAP三維重建診斷門靜脈癌栓的價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月至2021年6月于我院收治的70例門靜脈癌栓患者臨床資料。患者一般資料為：男性41例，女性29例；年齡29~75歲，平均年齡(45.68±12.46)歲；均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為原發(fā)性肝癌患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)證實(shí)為原發(fā)性肝癌者；年齡>18歲者；臨床資料完整者；均行CTAP三維重建檢查者；患者及家屬充分知情同意，簽署知情同意書。本研究嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位惡性腫瘤者；妊娠期、哺乳期者；對造影劑過敏者；存在溝通、理解障礙者；合并腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能障礙者；轉(zhuǎn)移性肝癌者。

1.2 研究方法使用西門子 SOMATOM Definition Lash 雙源CT掃描儀對患者進(jìn)行檢查。掃描范圍為肝臟膈的頂部至肝臟下緣，掃描方向?yàn)轭^足方向。儀器掃描參數(shù)設(shè)置為：電流：250mAs，電壓：120kV，準(zhǔn)直：64×0.625mm，螺距：1.375:1，層厚：5mm，旋轉(zhuǎn)時間：0.5s。進(jìn)行增強(qiáng)掃描時，使用高壓注射器以團(tuán)注方式注入碘海醇，劑量為1.5mL/kg，控制注射速率為3.5mL/s，進(jìn)行動脈期、門靜脈期、平衡期掃描，延遲時間分別為18~30s、15~50s、180s，每次掃描時間為20~30s，門靜脈掃描方向?yàn)樽銈?cè)至頭側(cè)。將獲取的圖像上傳至工作站，采取MPR、MIP、VR進(jìn)行三維重建。

1.3 觀察指標(biāo)所有影像學(xué)結(jié)果均由3位具備肝病診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師共同分析，存在意見分歧時共同商討達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 門靜脈癌栓診斷結(jié)果本研究中患者經(jīng)CTAP三維重建診斷證實(shí)，70例患者中，共存在104個門靜脈癌栓，其中單發(fā)門靜脈癌栓者39例，多發(fā)門靜脈癌栓者31例。在104個門靜脈癌栓中，累及二級及二級以上門靜脈分支者11個，占比為10.58%；累及一級門靜脈分支者36個，占比為34.62%；累及一葉一級分支者18個，占比為17.31%；累及兩葉一級分支者9個，占比為8.65%；累及門靜脈主干者21個，占比為20.19%；累及腸系膜靜脈或下腔靜脈者9個，占比為8.65%。

2.2 門靜脈癌栓直接及間接征象直接征象：①CT平掃門靜脈癌栓與門靜脈血流等密度，有癌栓形成的門靜脈主干及分支均出現(xiàn)不同程度增粗。②動脈期增強(qiáng)掃描顯示，16例患者出現(xiàn)癌栓不均勻強(qiáng)化，占比為22.86%。③門靜脈期及平衡期掃描顯示，癌栓呈低密度，表現(xiàn)為新月形、結(jié)節(jié)狀充盈缺損區(qū)、條狀或“Y”形低密度區(qū)。④MPR可直觀顯示門靜脈癌栓部位及分布范圍。間接征象：①增強(qiáng)后，34例患者鄰近癌栓的門靜脈管壁出現(xiàn)輕、中度強(qiáng)化，占比為48.57%。②均存在不同程度的側(cè)支循環(huán)形成，31例患者在門靜脈主干及大的分支血管旁可見迂曲擴(kuò)張且粗細(xì)不均的側(cè)支血管(門靜脈海綿樣變)。

2.3 典型影像特征分析見圖1~圖9。

圖1 ～圖5 肝癌患者，女，82歲。圖1：CT軸位示門脈右支癌栓(箭頭)；圖2：CT軸位示門脈左支癌栓(箭頭)；圖3：MPR示門脈左支癌栓(箭頭)；圖4：MIP示門脈左支未見顯示；圖5：VR示門脈左支未見顯示。圖6～圖9 肝癌患者，女，54歲。圖6：CT軸位示門脈右支癌栓(箭頭)；圖7：MPR示門脈右支癌栓(箭頭)；圖8：MIP門靜脈右支未見顯示；圖9：VR門靜脈右支未見顯示。

3 討 論

門靜脈癌栓是中晚期肝癌患者的重要表現(xiàn)，亦屬于肝癌的常見轉(zhuǎn)移方式[5]。在正常狀態(tài)下，機(jī)體肝臟的血供有門靜脈由肝動脈共同承擔(dān)，且大部分肝癌結(jié)節(jié)的血供由肝動脈承擔(dān)。當(dāng)受到癌結(jié)節(jié)壓迫時，可導(dǎo)致肝臟小葉中的靜脈出現(xiàn)堵塞，以至此處腫瘤的灌注血液逆流至門靜脈，而腫瘤惡化則會導(dǎo)致門靜脈被癌細(xì)胞浸染，最終使門靜脈內(nèi)部出現(xiàn)癌栓[6]。由于肝癌患者是否存在門靜脈癌栓及肝內(nèi)血管改變對治療方案的選擇、療效均有一定影響，因此在治療前需診斷患者是否存在門靜脈癌栓。

本研究使用的CTAP具備圖像清晰、顯影迅速的特點(diǎn)，與既往螺旋CT相比，具備如下兩種優(yōu)點(diǎn)：①縱軸覆蓋范圍顯著提升，使空間分辨率也隨之上升；②時間分辨率提升[7]。本研究通過CTAP三維重建技術(shù)獲得了門靜脈癌栓的數(shù)目、位置，且圖像清晰、直觀，較易被臨床醫(yī)師理解和接受。此前孔徳元等[8]學(xué)者將CT門靜脈造影用于肝癌患者術(shù)前評估，認(rèn)為MSCTA可以準(zhǔn)確呈現(xiàn)肝動脈解剖結(jié)構(gòu)，肝癌供養(yǎng)動脈，門靜脈合并癥情況，為患者TACE介入治療提供有效指導(dǎo)。

門靜脈癌栓的直接CT征象包括門靜脈管腔及密度變化。本研究結(jié)果顯示，門靜脈癌栓直接征象包括：門靜脈增粗及充盈缺損、部分癌栓存在不均勻強(qiáng)化。門靜脈癌栓患者的直接表現(xiàn)為受累的門靜脈主干及分支不規(guī)則血管增粗，部分增粗的門靜脈分支甚至與肝癌融為一體，以至于無法分辨，推測出現(xiàn)血管增粗的原因在于：門靜脈癌栓逆血流生長，內(nèi)部出現(xiàn)新生血管及體積增大，當(dāng)其大部分或完全充盈管腔時，則形成廣泛門靜脈充盈缺損[9-10]。部分患者出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，推測其原因可能與肝動脈供血或門靜脈癌栓內(nèi)腫瘤血管形成有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，門靜脈癌栓的間接征象包括門靜脈管壁強(qiáng)化、側(cè)支循環(huán)形成、門靜脈海綿樣變、周圍肝臟血流動力學(xué)改變。本研究中，共34例患者鄰近癌栓的門靜脈管壁出現(xiàn)輕、中度強(qiáng)化，占比為48.57%，推測出現(xiàn)門靜脈管壁強(qiáng)化的主要原因與靜脈滋養(yǎng)血管代償性擴(kuò)張有關(guān)[11]。而肝癌患者常有肝硬化病史，門靜脈癌栓導(dǎo)致門靜脈高壓程度加重，形成不同程度的側(cè)支循環(huán)，正常門靜脈血管消失或中斷，出現(xiàn)多條彎曲管狀的小血管，且門靜脈海綿樣變直接影響肝癌患者的治療效果[12]。

綜上所述，CTAP三維重建可獲取患者的CT軸位圖像、MPR、MIP、VR圖像，上述幾種圖像進(jìn)行優(yōu)勢互補(bǔ)，可充分顯示門靜脈癌栓部位及分布范圍，為肝癌患者的治療方案制定提供了一定指導(dǎo)。