袁 勇 張慧欣 金東生

南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院放射科(江蘇 南京 210024)

MRI(magnetic resonance imaging)在心臟冠脈成像中的應(yīng)用正在逐步推廣。國(guó)內(nèi)部分體檢中心已經(jīng)將MRI冠脈成像作為體檢項(xiàng)目之一。相對(duì)于冠脈CTA(computed tomography angiography)而言，冠脈MRA(magnetic resonance angiography)沒(méi)有輻射，可以不使用造影劑，更加適合作為體檢項(xiàng)目[1]。但冠脈MRA檢查成功率沒(méi)有冠脈CTA穩(wěn)定[2]。有一部分體檢者掃描獲得的MR冠脈圖像模糊，甚至冠脈無(wú)法顯示，達(dá)不到診斷要求。給這部分體檢者重新進(jìn)行冠脈MRA掃描，圖像質(zhì)量得到明顯改善的比例也不高。本研究重新審視了這些體檢者的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)有一部分體檢者超重甚至肥胖，這提醒我們展開(kāi)了對(duì)肥胖體檢者的觀察研究。

1 資料與方法

整理兩年內(nèi)掃描的心臟MRA體檢者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)指數(shù)BMI(Body Mass Index)≥28，心電圖無(wú)異常。根據(jù)文獻(xiàn)中國(guó)人BMI標(biāo)準(zhǔn)，將體質(zhì)指數(shù)BMI≥28作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，將BMI<24作為正常體重的標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：心率≥90患者;高血壓患者:收縮壓≥140mmHg，和/或收縮壓≥90mmHg;高血脂患者: 空腹血漿總膽固醇濃度>5.17mmol/L;糖尿病患者：空腹血糖應(yīng)低于6.1mmol/L。整理得到體質(zhì)指數(shù)≥28的體檢者27例，其中排除高血壓患者5例，合并高血壓、高血脂2例，心率≥90者1例，糖尿病患者1例，最終納入研究的體質(zhì)指數(shù)≥28的體檢者18例，稱為肥胖組，其中男13例，女5例，年齡42±13歲。配以18例體質(zhì)指數(shù)<24的體檢者作為對(duì)照組，其中男9例，女9例，按1：1配比，年齡39±11)。為突顯肥胖對(duì)冠脈MRA成像可能造成的影響，不將24≤BMI<28的超重體檢者納入統(tǒng)計(jì)范圍。

采用Siemens 3.0T Verio 磁共振掃描儀，進(jìn)行冠脈MRA成像。掃描序列為三維自由呼吸全心冠脈MRA成像序列，受檢者仰臥，頭先進(jìn)，安裝心電導(dǎo)航、呼吸導(dǎo)航，使用胸腹部柔線圈，囑受檢者平靜呼吸，不可入睡。TR8.0ms、TE1.65ms，矩陣512?512?256。首先掃描心臟定位像，得到心臟四腔心圖像，自由呼吸下掃描心臟四腔心運(yùn)動(dòng)電影圖，尋找心臟呼吸末期或收縮末期相對(duì)靜止的時(shí)間區(qū)間，通常對(duì)心率不快的受檢者采用舒張末期，在這個(gè)區(qū)間內(nèi)采集圖像。掃描過(guò)程中不使用造影劑。右冠狀動(dòng)脈與左冠狀動(dòng)脈一次性采集。整個(gè)掃描時(shí)間約45分鐘。

采用第三方Ziostation冠脈MRA后處理軟件提取冠脈。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(american heart association ,AHA)冠脈分段標(biāo)準(zhǔn)，將冠狀動(dòng)脈分為9段，包括左主干，前降支近、中、遠(yuǎn)段，右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段，左旋支分為近、遠(yuǎn)段[4]。對(duì)每一段的冠脈圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分等級(jí)分為3級(jí)。1級(jí)：0分，無(wú)法提取冠脈，或提取的冠脈圖像非常模糊，不能用于診斷；2級(jí)：1分，能提取到冠脈，比較模糊，或比較短小，尚可用于診斷；3級(jí)：2分，冠脈顯示良好，滿足診斷要求(見(jiàn)圖1)。分值越高，圖像質(zhì)量越好。對(duì)每個(gè)研究對(duì)象的9段冠脈分別評(píng)分，相加，得到總的評(píng)分。

應(yīng)用SPSS 22.0軟件，對(duì)肥胖組和對(duì)照組的心臟 MRA評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

肥胖組，冠脈近段往往顯示較好，中遠(yuǎn)段往往顯示較差，右冠、左前降支，左旋支遠(yuǎn)段都能達(dá)到2級(jí)的只有一個(gè)受檢者。而對(duì)照組，冠脈遠(yuǎn)段相當(dāng)一部分都能達(dá)到2級(jí)。顯示較好的MRI冠脈圖像見(jiàn)圖1：冠脈MR掃描序列為亮血序列，冠脈顯示為高信號(hào)，與左心室血池相同，心肌為等信號(hào)。

圖1 評(píng)分為17分的冠脈MRI三維圖像、曲面重建圖像

冠脈MRA評(píng)分為17分的圖像，上方三組圖為三維重建圖，下方三組分別是右冠(RCA)、左前降支(LAD)、左旋支(LCX)圖像?？梢砸?jiàn)到：左主干，前降支近、中段，右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段，左旋支分為近、遠(yuǎn)段顯示良好，左前降支遠(yuǎn)段顯示較為短小，但顯示部分圖像較清晰，可用于診斷。肥胖組、對(duì)照組冠脈MRA圖像質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表1。肥胖組評(píng)分均數(shù)為：10.22±1.80，對(duì)照組為：13.33±2.25。SPSS獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t值為-4.581，P<0.05，肥胖組、對(duì)照組冠脈MRA圖像質(zhì)量存在差 異，肥胖組圖像質(zhì)量比對(duì)照組差。

表1 肥胖組、對(duì)照組的冠脈MRA圖像質(zhì)量評(píng)分

3 討 論

MR在心臟病變的診斷中應(yīng)用日益廣泛，冠脈MRA是其應(yīng)用之一。和頭顱MRA、腹部MRCP類似，MRA一樣可以應(yīng)用于冠脈。冠脈MRA有其優(yōu)點(diǎn)：沒(méi)有輻射、可以不使用造影劑、掃描不滿意可以多次重復(fù)掃描，假陰性率較低等等[5]。但冠脈MRA在實(shí)際應(yīng)用中還存在很大的挑戰(zhàn)。目前冠脈MRA對(duì)冠脈中遠(yuǎn)段顯示不佳[6]，對(duì)中遠(yuǎn)段的管腔狹窄的評(píng)價(jià)要慎重，盡管冠脈在近中段的顯示較好[7]。冠脈MRA成像的成功率還不是很令人滿意，大約在70~80%，這就導(dǎo)致了有時(shí)要多次掃描；這也導(dǎo)致遇到冠脈發(fā)育變異的情況，做診斷時(shí)猶豫不決，擔(dān)心是掃描的圖像顯示不清晰導(dǎo)致的。這也是冠脈MRA目前還不能媲美冠脈CTA，還停留在體檢中使用的原因[8]。在冠脈MRA成像不滿意的多種原因中，受檢者肥胖也是其中之一。

隨著生活水平的提高，超重或肥胖的人群比例越來(lái)越高。肥胖是心血管病變的可能致病因素之一，因此肥胖人群比健康人群更需要冠脈MRA檢查。但本文的數(shù)據(jù)表明，肥胖人群的冠脈MRA評(píng)分明顯低于對(duì)照組健康人群，嘗試分析其可能原因如下。

肥胖人的皮下脂肪比較厚，與健康人相比，射頻脈沖通過(guò)較厚的脂肪時(shí)，可能有衰減，這會(huì)導(dǎo)致到達(dá)心臟組織的射頻脈沖信號(hào)和線圈接收到的返回射頻脈沖信號(hào)降低[9]。由于皮下脂肪較厚，表面線圈與心臟的直線距離較大，這可能降低了冠脈MRA的空間分辨率。眾所周知，冠脈MRA的空間分辨率相較于CT而言原本就不高[10]。而且，由于肥胖人的胸圍較大，其帶動(dòng)表面線圈的運(yùn)動(dòng)幅度加大，一定程度上，也會(huì)放大呼吸運(yùn)動(dòng)的影響。

肥胖病人，由于腹部脂肪的影響，心臟往往呈橫位，也就是心臟與膈肌接觸面比正常體型者大。呼吸時(shí)膈肌運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)心臟被動(dòng)上下運(yùn)動(dòng)，因此心臟與膈肌接觸面增大，冠脈MRA掃描受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響可能增大[11]，尤其是腹式呼吸為主的時(shí)候。男性往往以腹式呼吸為主，本研究的數(shù)據(jù)中，男性比例比較大，這可能對(duì)研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果有影響，放大了肥胖對(duì)冠脈MRA成像的影響。冠脈MRA，后降支的顯示率較低，肥胖組右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的評(píng)分也較對(duì)照組低，推測(cè)這可能和肥胖組心包外脂肪增多，位于心臟膈面的后室間溝脂肪增多有關(guān)[12]。

另外，研究發(fā)現(xiàn)，肥胖受檢者在冠脈MRA檢查過(guò)程中更加容易入睡，這可能和肥胖加大心臟負(fù)荷，容易疲勞有關(guān)。經(jīng)常在冠脈MR掃描期間，發(fā)現(xiàn)呼吸導(dǎo)航的呼吸波形出現(xiàn)異常，此時(shí)觀察受檢者，有時(shí)候已經(jīng)入睡。睡著情況下，呼吸運(yùn)動(dòng)的節(jié)律可能不規(guī)則，給呼吸導(dǎo)航下的MR掃描帶來(lái)影響，掃描出來(lái)圖像偽影增多，模糊不清。所以，在冠脈MRI掃描中，對(duì)受檢者，尤其時(shí)肥胖者，在掃描一個(gè)新序列前，有必要溝通一下，呼叫一下受檢者的名字，可以避免受檢者入睡，提高圖像質(zhì)量。

當(dāng)然，肥胖病人，可能有一些潛在的心血管方面的病變，有可能還沒(méi)有表現(xiàn)出來(lái)，沒(méi)有被我們發(fā)現(xiàn)，也會(huì)在冠脈磁共振檢查中造成一定的影響。

本研究不足之處：肥胖組男性明顯多于女性，不能排除性別差異給結(jié)果帶來(lái)的影響。雖然觀察到肥胖的問(wèn)題，但問(wèn)題的原因還不肯定，對(duì)解決該問(wèn)題也沒(méi)有切實(shí)可行的方案。

綜上所述，肥胖對(duì)自由呼吸全心無(wú)造影劑冠脈MRA成像影響較大，造成圖像出現(xiàn)斷層，圖像模糊，或者冠脈中遠(yuǎn)段沒(méi)有顯示，給冠脈MRA成像的應(yīng)用推廣帶來(lái)障礙。伴隨著MR場(chǎng)強(qiáng)的提高，線圈硬件的改善，掃描速度的加快，肥胖對(duì)冠脈MRA成像的影響可能會(huì)降低。