黃 榮 馬建功 趙 森李曉暉 陳文武

河南大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(河南 開封 475000)

帕金森病(PD)是一種運動障礙性疾病，流行病學調(diào)查顯示PD好發(fā)于中老年人，其中65歲以上人群患病率約為1.7%，飲食習慣、遺傳史等均是導致該病發(fā)生的危險因素[1-2]。PD的發(fā)生會導致患者肢體僵硬、失去平衡感等，對其生活質(zhì)量造成嚴重影響。腦深部電刺激術(DBS)是通過將電極植入大腦，利用其產(chǎn)生的電刺激信號對異常的神經(jīng)電活動進行調(diào)整，從而達到改善患者癥狀的目的[3]。該手術方法具有可逆性、安全性好等特點，但其關鍵步驟和手術難點在于治療靶點的定位，既往采用1.5TMRI檢查進行定位，臨床實踐表明其缺點在于人工計算具有一定的誤差性，同時術中靶點難以清晰辨認，會對手術效果產(chǎn)生影響[4]。部分研究顯示頭部薄層CT可清晰的顯示電極位置[5]，而3.0TMRI可清晰的顯示電極周圍軟組織，兩者相結合，基于此，本研究擬對靶點定位方式進行改良，將頭部薄層CT和3.0T MRI融合技術聯(lián)合，應用于PD患者的DBS術中，旨在探討其對靶點定位的準確性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2017年2月至2019年5月診治的60例PD患者。

納入標準：符合PD診斷標準[6]；既往存在左旋多巴用藥史，且有效；抗PD藥物效果降低或者出現(xiàn)波動；統(tǒng)一帕金森評分(UPDRS)評分高于30分；患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：頭顱MRI檢查顯示存在較為嚴重的腦萎縮；存在明顯的智力、認知、情感和行為障礙者；繼發(fā)性帕金森綜合征；合并嚴重慢性基礎疾病者。按照非隨機臨床同期對照研究及患者自愿原則分為對照組(31例)和研究組(29例)。對照組男19例，女12例；年齡35~70歲，平均(57.19±10.22)歲；病程2~7年，平均(4.26±0.67)年。研究組男20例，女9例；年齡34-73歲，平均(58.09±9.75)歲；病程2~7年，平均(4.32±0.71)年。上述一般資料兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法對照組：給予傳統(tǒng)單純1.5TMRI掃描。患者進行局麻后安裝立體定向頭架，頭架平面平行于大腦前后聯(lián)合的平面，頭架中線與正中矢狀面相重疊。然后采用德國西門子1.5TMR(32通道頭線圈)進行MRI掃描，設置參數(shù)：層厚2mm，TR為3460ms，TE為90ms，F(xiàn)OV為250mm×250mm，矩陣256×256；掃描軸位和冠狀位，采用影像工作站計算靶點雙側STN的坐標，換算成頭架坐標。

研究組：給予頭部薄層CT和3.0T MRI融合技術?；颊咝g前1d采用AA進行頭顱平掃，設置掃描參數(shù)：層厚2.0mm，TR為5348ms，TE為102ms，F(xiàn)OV為240mm×240mm，層間距為0.0mm，分別掃描軸位和冠狀位，基準平面為大腦前后聯(lián)合平面。手術當天于局麻下安裝立向定位頭架，安裝位置同對照組，對患者進行CT掃描，設置參數(shù)：層厚2mm，管電壓140V，管電流286mA，掃描范圍從顱底到頭頂，掃描方向與基準面平行。檢查結束后采用計劃工作站將MRI圖像和CT圖像進行融合處理，并計算STN靶點位置坐標。

兩組患者均給予DBS手術治療，開顱前根據(jù)神經(jīng)導航系統(tǒng)選擇針道和進針角度，并根據(jù)立體定向坐標進行雙側DBS，術后均采用頭顱1.5TMRI掃描進行復查，評估電極植入位置，確定靶點誤差低于1.6mm后植入刺激器。

1.3 觀察指標術后采用MRI復查，比較兩組患者術后電極植入位置，并統(tǒng)計患者術前以及術后影像學檢查耗費時間。采用UPDRS評分于術前、術后1周、6個月對患者改善情況進行評估，并比較改善率。統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學分析SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n(%)表示，行Fisher精確概率或連續(xù)性校正χ2檢驗；計量資料以表示，行t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者電極植入位置比較兩組患者在X軸的左側電極和X、Y、Z軸的右側電極植入位置比較無顯著差異(P>0.05)，在Y軸、Z軸的左側電極植入位置兩組比較有顯著差異(P<0.05)，見表1、圖1~圖2。

圖1 CT和MRI通過融合圖像技術計算植入電極空間坐標X軸方向。圖2 CT和MRI通過融合圖像技術計算植入電極空間坐標Y軸方向。

表1 兩組患者電極植入位置對比(mm)

2.2 兩組患者檢查時間比較研究組患者術前以及術后影像學檢查時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者檢查時間對比(min)

2.3 兩組患者改善情況比較術前兩組患者UPDRS評分比較無顯著差異，術后1周、6個月研究組評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者改善情況對比(分)

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥比較兩組患者術后并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討 論

DBS是目前治療PD的主要手術方式，多項研究表明該術式具有較好的療效和安全性[7]，但其治療效果仍不是完全確切的，手術適應癥、電極放置位置等均是影響DBS療效的主要因素[8]。丘腦底核(STN)的背外側的感覺運動區(qū)被認為是進行電極刺激的最佳位置，傳統(tǒng)的靶點定位方式是采用1.5T MRI掃描檢查，但受STN體積小及其周圍結構較為復雜等因素的影響，傳統(tǒng)檢查方法往往難以清晰的顯示STN邊界，定位圖像質(zhì)量較差，導致靶點的識別過多的依賴臨床醫(yī)師的經(jīng)驗，從而造成一定的定位誤差，對手術的效果產(chǎn)生不良影響。因此，尋找更為精確的靶點定位方式對于DBS手術效果的提高和患者預后十分關鍵。

靶點定位準確性與計算方式、術前影像學檢查方法等密切相關，張華[9]等人研究顯示在靶點計算中采用直接靶點計算可增加定位的準確性。何品[10]等人研究顯示術前采用CT和圖像融合技術可提高STN信號長度的準確性，從而促使電極準確植入。本研究將頭部薄層CT和3.0T MRI融合技術應用于DBA術中，結果顯示在Y軸、Z軸的左側電極植入位置兩組比較有顯著差異，其余位置兩組比較無顯著差異，同時研究組患者術前以及術后影像學檢查時間均顯著低于對照組，提示該方法定位準確，同時可縮短檢查時間。分析其原因，傳統(tǒng)方法術前檢查時需頭戴立體定向頭部框架進行1.5T MRI檢查，一方面患者無法較好的進行配合，另一方面佩戴后無法采用高質(zhì)量的多通道MRI頭部線圈，從而難以獲取清晰度較高的影像學圖像，導致定位檢查時間較長。而研究組中采用醫(yī)學影像融合技術，可將不同CT和MRI圖像通過不同技術方法進行圖像融合，具有分辨率高、定位準確的優(yōu)勢，有利于臨床醫(yī)師掌握病變組織或器官的全部信息，在保證靶點定位準確的同時縮短檢查時間[11]；圖像融合技術的使用可減輕患者術前頭部佩戴負擔，僅需要戴頭架進行CT平掃，從而大幅度縮短檢查時間。但本研究中左側電極有顯著性差異，且對照組圖像高于研究組，推測其原因可能與樣本量較少、電極材質(zhì)在磁共振中產(chǎn)生偽影，融合仍存在細微的誤差等因素有關，故在圖像融合后需嚴格檢查融合的準確度，根據(jù)實際情況進行手動調(diào)整。DBS手術雖然創(chuàng)傷較小，但仍會存在腦出血等并發(fā)癥，導致患者顱內(nèi)組織結構移位，植入電極出現(xiàn)誤差，從而導致患者出現(xiàn)異動、惡心、頭痛等嚴重副作用，對手術效果產(chǎn)生影響。UPDRS評分是目前評估PD患者手術效果的可靠指標[12]，本研究顯示術后1周、6個月研究組UPDRS評分均顯著低于對照組，術后并發(fā)癥研究組發(fā)生率低于對照組，但兩組比較無統(tǒng)計學意義，提示頭部薄層CT和3.0T MRI融合技術的應用可促進PD患者癥狀改善，減少術后并發(fā)癥，提高手術效果。葉宇陽[13]等人研究也顯示頭部薄層CT聯(lián)合3.0T MRI可提高PD患者UPDRS評分改善率，與本研究結果相一致。究其原因，3.0TMRI檢查相比于1.5TMRI檢查可更好的顯示STN在矢狀位、冠狀位、水平位中的邊界，有利于調(diào)整電極與STN的位置關系，避免對臨近的白質(zhì)纖維束產(chǎn)生刺激作用，引起副作用[14]；同時分辨率更高，可較好的減少圖像誤差和腦脊液丟失引起的腦漂移，促進靶點精準定位，減少電極植入過程中對周圍正常組織產(chǎn)生影響，減少術后并發(fā)癥，提高手術效果[15]。但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義可能與本研究選取病例數(shù)較少有關。

綜上所述，頭部薄層CT和3.0T MRI融合技術應用于PD患者的DBS術中，可在保證靶點準確定位的同時，縮短檢查時間，減少術后并發(fā)癥，從而提高手術效果。但本研究仍存在不足之處，樣本數(shù)量較小，且觀察時間較短，故下一步擬延長隨訪時間，通過多中心數(shù)據(jù)對該技術的應用效果做進一步驗證。