郭 惠 李德魁 李遵旺

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院骨傷科二區(qū)(北京 100700)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是臨床上常見的腰椎退行性疾病，其以椎間盤不同程度退變、髓核組織突出或脫出，壓迫或刺激神經(jīng)根為主要特征[1]。近年來，LDH的發(fā)生率逐漸升高，且已有好發(fā)于年輕人的趨勢[2]。祖國醫(yī)學對于LDH有獨特的見解，屬于“腰痹”、“腰腿痛”等中醫(yī)范疇。中醫(yī)藥對于LDH的治療方法多樣，在臨床中療效顯著[3-5]。

中醫(yī)證候是中醫(yī)辨證論治的基礎，也是其核心，LDH的不同證候究其根本是腰椎結構變化所致的不同病理生理狀態(tài)的外部反映。目前文獻報道LDH證型大多為氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、肝腎虧虛型、濕熱痹阻型[6]，臨床診療中發(fā)現(xiàn)，以氣滯血瘀證和肝腎虧虛證為LDH的最常見證候。CT是臨床診斷LDH的主要檢查手段，有研究報道指出，不同中醫(yī)證型腰椎間盤突出癥患者具有其各自的CT影像學特征[7]。本研究旨在探索LDH不同證候患者間CT影像學的特點，分析影像學指標與中醫(yī)證候程度的相關性，從而將影像學特征作為證候分類的參考指標，有助于進一步豐富中醫(yī)辨證內(nèi)涵，為LDH中醫(yī)證候的客觀化辨證分型提供依據(jù)，為臨床診療提供規(guī)范循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2020年12月至2022年7月期間在東直門醫(yī)院骨傷科診斷為腰椎間盤突出癥150例患者，根據(jù)中醫(yī)辨證分型分為氣滯血瘀組(n=80)、肝腎虧虛組(n=70)。氣滯血瘀組，男34例，女46例，年齡36~69歲，平均(51.48±8.05)歲；病程2年~13.2年，平均(5.72±2.91)年。肝腎虧虛組，男31例，女39例，年齡30~83歲，平均(54.53±11.40)歲；病程28天~12年，平均(6.24±3.05)年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《腰椎間盤突出癥診療指南(2020年版)》[2]中診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)證候辨識標準 參照國家中醫(yī)藥管理局編寫的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]和《中醫(yī)診斷學》[9]中對氣滯血瘀、肝腎虧虛證LDH的描述。肝腎虧虛證的主癥為：(1)腰骶酸痛、勞累更甚、臥則痛減；2)陽虛或陰虛癥狀；3)下肢放射痛。次癥：1)下肢麻木；2)腿膝乏力。氣滯血瘀型的主癥為：1)腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，痛處拒按；2)腰部板硬，俯仰旋轉受限；3)下肢放射痛。次癥：1)下肢麻木；2)腿膝沉重。

納入標準：滿足LDH西醫(yī)診斷標準以及肝腎虧虛證、氣滯血瘀中醫(yī)辨證標準；神志清醒，對研究知情同意，具有良好的依從性；年齡18~80歲，男女不限；腰椎CT影像學表現(xiàn)符合放射學標準且經(jīng)CT檢查證實，符合腰椎間盤突出癥的診斷標準。排除標準：具有CT檢查禁忌證；合并可影響腰椎的疾病(如骨腫瘤、骨結核、腰椎骨折等)者；有精神障礙、認知障礙的患者妊娠或哺乳期婦女；合并其他嚴重內(nèi)科系統(tǒng)疾病(如內(nèi)分泌系統(tǒng)、心腦血管以及肝腎疾病等)者。

1.3 研究方法

1.3.1 收集符合納入標準的研究對象 記錄每位患者的性別、年齡、病程等臨床一般資料，并對患者進行中醫(yī)辨證分型。

1.3.2 中醫(yī)證候積分量化 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》《中醫(yī)新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]及《中醫(yī)診斷學》選取氣滯血瘀證、肝腎虧虛證LDH患者的主、次癥，依據(jù)證候輕中重的表現(xiàn)程度進行量化評分，分為無、輕、中、重四級，分別賦予0、2、4、6分，將次癥依次賦予0、1、2、3分，舌、脈僅作為參考依據(jù)，不賦予分值。

1.3.3 觀察指標 采用東直門醫(yī)院PACS影像系統(tǒng)對患者的腰椎CT資料進行相關指標測量，對于多節(jié)段突出患者，測量突出程度最重且與臨床癥狀最符合的節(jié)段，記錄椎間盤突出部位、椎間盤突出程度、突出間盤CT值、側隱窩矢狀徑、椎體CT值。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；若數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布及方差齊性，采用獨立樣本的非參檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)及構成比(%)表示，計數(shù)資料兩組間比較采用行×列表或配對卡方檢驗；相關性檢驗采Pearson相關系數(shù)檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床特點本研究共測量病變節(jié)段150個椎體，其中中醫(yī)辨證為肝腎虧虛證的患者病變節(jié)段以L4/L5為主，占50%，L2/L3最少，占1.4%。突出分型以后正中型為主，占48.6%，其次為外側型，占37.1%，韌帶下型最少，僅占10%。髓核突出率：17.44%~77.02%，平均40.36%±10.78%。側隱窩矢狀徑：4.31mm~11.3mm，平均6.73mm±1.52mm。中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型的患者病變節(jié)段以L5/S1為主，占57.5%，L2/L3最少，僅占2.5%。突出分型以后正中型為主，占61.3%，其次為外側型，占20%，韌帶下型最少，僅占8.8%。髓核突出率：13.35%~83.37%，平均37.38%±13.43%。側隱窩矢狀徑：3.64mm~12.48mm，平均7.17mm±1.98mm，見表1、圖1。

圖1 圖1A:后正中型。圖1B:旁外側型。圖1C:外側型。圖1D:韌帶下型伴突出鈣化。圖1E:游離型。

表1 臨床特點

2.2 影像學指標比較兩組患者突出類型、髓核突出率、側隱窩矢狀徑的組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但肝腎虧虛證患者的突出間盤CT值高于氣滯血瘀型，而椎體CT值低于氣滯血瘀證(P<0.05)，見表2。

表2 影像學指標分析

2.3 肝腎虧虛證患者髓核突出率、椎體CT值、突出間盤CT值、側隱窩矢狀徑與中醫(yī)證候積分的相關性分析70例肝腎虧虛證患者影像學髓核突出率和中醫(yī)證候積分呈顯著正相關關系(R=0.526，P<0.001),側隱窩矢狀徑和中醫(yī)證候積分均呈顯著負相關關系(R=-0.813，P<0.001)，椎體CT值、突出間盤CT值與中醫(yī)證候積分未見明顯相關性關系，見表3。

2.4 氣滯血瘀證患者髓核突出率、椎體CT值、突出間盤CT值、側隱窩矢狀徑與中醫(yī)證候積分的相關性分析80例氣滯血瘀證患者影像學髓核突出率和中醫(yī)證候積分呈顯著正相關關系(R=0.716，P<0.001),側隱窩矢狀徑和中醫(yī)證候積分均呈顯著負相關關系(R=-0.605，P<0.001)，椎體CT值、突出間盤CT值與中醫(yī)證候積分未見明顯相關性關系，見表3。

表3 影像學指標和兩證證候積分的相關性分析

3 討 論

LDH的主要臨床表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛及麻木，甚至出現(xiàn)壓迫馬尾神經(jīng)引起的二便異常，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療LDH頗有療效，且同時可以改善因證候引起的其他癥狀。如陸征麟等[11]應用補腎祛濕湯聯(lián)合刺絡放血治療腎虛血瘀證LDH患者，結果表明觀察組中醫(yī)證候總有效率高于對照組，可有效緩解腰痛癥狀，改善腰椎功能，同時可以改善腎虛血瘀證的腰膝酸軟、下肢困重麻木、怕冷等不適，因此正確辨識證候是中醫(yī)藥有效治療的基礎。

本研究納入的LDH肝腎虧虛證和氣滯血瘀證患者，在突出分型、側隱窩矢狀徑、髓核突出率的比較中無差異，兩證型患者在影像學表現(xiàn)與其他學者[12]研究的影像學特點比較一致。提示氣滯血瘀證和肝腎虧虛證的LDH患者在病理分型、椎間盤突出程度、側隱窩狹窄程度不具有差異。接下來的研究將進一步說明組間比較的差異性可以反應LDH不同中醫(yī)證候的特點。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學技術的發(fā)展，CT因良好的空間和組織密度分辨率而被廣泛應用于LDH的診斷[13]，CT值可以反映人體組織和器官的密度大小，通過對腰椎椎體及突出間盤進行CT值的測量能夠精準表達椎體及突出組織的密度，從而為LDH的診斷和治療提供微觀量化的參考依據(jù)。在本研究中肝腎虧虛證患者突出間盤CT值高于氣滯血瘀證患者，而椎體CT值水平顯著低于氣滯血瘀證患者，表明肝腎虧虛證患者較氣滯血瘀證骨密度更低、骨量丟失更嚴重。分析可能原因：肝腎虧虛證多見于年老虛衰、久病或勞損過度的患者。肝主筋藏血，腎主骨生髓，腎精腎氣不足，引起肝血化生無源，或肝血虧虛，腎精無以為生，骨髓不充，導致筋脈骨骼失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)腰府不固，骨骼痿軟無力。隨著肝腎虧虛程度的加重，人體正氣日漸虛衰，筋骨不堅，萎軟無力愈重，導致機體病理反應程度愈重，影像上可表現(xiàn)為椎體CT值的下降，椎骨密度減少，亦可看作是“精氣奪則虛”的具體表現(xiàn)，其變化特點與對應病證下的中醫(yī)病因病機分析相一致。隨著椎間盤突出時間過長，髓核的膠原纖維和水分漸漸丟失，甚至發(fā)生骨化，突出組織硬度增高導致髓核變性程度愈加嚴重，出現(xiàn)椎間盤CT值升高。肝腎虧虛證患者一般年齡較大、病程較久，病邪由淺入深，損耗機體精血，髓核組織失其濡養(yǎng)，故可見肝腎虧虛證患者的突出椎間盤CT值更高。結合上述LDH肝腎虧虛證椎體CT值、突出間盤CT值的數(shù)值特點，LDH肝腎虧虛證患者病理程度較氣滯血瘀證患者更嚴重。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著LDH氣滯血瘀證和肝腎虧虛證患者中醫(yī)證候評分的增加，髓核突出率水平也隨之增加，呈正相關，而側隱窩矢狀徑數(shù)值出現(xiàn)下降趨勢，呈負相關。椎間盤突出程度、側隱窩矢狀徑是臨床反映LDH疾病程度的關鍵性影像學指標。當嚴重的椎間盤突出及側隱窩狹窄會嚴重壓迫神經(jīng)根、脊髓，導致神經(jīng)根水腫及炎性反應，患者表現(xiàn)為明顯的腰痛及下肢放射痛，其證候積分顯著升高。說明NPR、側隱窩矢狀徑可以一定程度上反應LDH氣滯血瘀證和肝腎虧虛證的嚴重程度。

在精準醫(yī)療背景下，現(xiàn)代臨床研究基于中醫(yī)宏觀辨證，運用現(xiàn)代影像學技術，從解剖結構、影像學表現(xiàn)等微觀水平方面出發(fā)，將西醫(yī)“微觀辨證”與中醫(yī)“宏觀辨證”相結合，直接反映LDH的各證型間緊密關系，有效評估預后。有大量學者開展了LDH中醫(yī)證型與影像學的相關研究。李德魁等[14]發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛型患者的椎間盤退變程度明顯與中醫(yī)癥狀積分呈正相關，符合臨床表現(xiàn)的一般規(guī)律。部分學者[15-16]研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥椎間盤MRI結果與中醫(yī)的辨證分型均有一定的相關性。可見LDH影像學特征與臨床證候分型密切相關。

綜上所述，基于LDH不同證候患者間具有不同的影像學特點，部分影像學指標在一定程度上反映了中醫(yī)證候的嚴重程度，可將影像學特征作為一種客觀化指標來反映LDH不同證候的異質(zhì)性，有助于中醫(yī)藥對于LDH的辨證施治進一步客觀化、標準化。