李 娟，蔡和花，王志強(qiáng)，陳桂華，吳曉艷，劉茜洋

哮喘為兒童常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，國(guó)內(nèi)近年流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，作為一種以氣道高反應(yīng)、慢性氣道炎癥及氣流受限為特異性表現(xiàn)的疾病，不僅病情較難控制，而且整體病程較長(zhǎng)、容易反復(fù)發(fā)作[1-2]。對(duì)于學(xué)齡期哮喘兒童而言，若不能有效控制病情，不僅會(huì)影響學(xué)業(yè)完成，還極易危害兒童身心健康，加重家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)[3-4]。如何有效預(yù)測(cè)學(xué)齡期哮喘兒童治療預(yù)后是臨床研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。近年來(lái)臨床預(yù)測(cè)模型被逐步應(yīng)用于臨床相關(guān)疾病的預(yù)測(cè)中，并取得了較好的效果，特別是列線圖模型，不僅簡(jiǎn)潔明了，還能夠整合較多的預(yù)測(cè)因子，個(gè)體化預(yù)測(cè)患者預(yù)后。為了進(jìn)一步分析影響7～14歲學(xué)齡期哮喘兒童治療預(yù)后的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建與之對(duì)應(yīng)的列線圖，評(píng)價(jià)該模型的準(zhǔn)確有效性，筆者團(tuán)隊(duì)特進(jìn)行本研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月1日—2021年1月1日于我院就診的7～14歲學(xué)齡期哮喘兒童1657例，年齡(10.97±3.21)歲，病程(2.12±0.18)年。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒診斷符合哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；所有患兒臨床資料完善；所有患兒未合并嚴(yán)重肝腎功能障礙性疾病,未合并惡性腫瘤及無(wú)血液病史。所有患兒行抗炎、平喘等規(guī)范化哮喘治療及哮喘健康教育管理。

1.2研究方法 對(duì)所有納入研究的患兒每個(gè)月定期電話隨訪1次，隨訪時(shí)間1年，剔除隨訪過(guò)程中丟失的患兒，根據(jù)1年后哮喘控制測(cè)試(ACT)評(píng)分分為控制良好組(ACT評(píng)分≥20分)及控制不良組(ACT評(píng)分<20分)，利用多因素Logistic回歸分析探討導(dǎo)致患兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，基于R語(yǔ)言構(gòu)建7～14歲學(xué)齡期哮喘兒童治療預(yù)后的列線圖模型，并利用Bootstrap方法及臨床決策曲線驗(yàn)證該模型的準(zhǔn)確性。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 觀察指標(biāo)包括患兒相關(guān)臨床特征資料，包括身高、體質(zhì)量、既往病史、親屬疾病史等，同時(shí)根據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)調(diào)查表[6]調(diào)查患兒與哮喘發(fā)病相關(guān)的問(wèn)題；每個(gè)月固定電話隨訪記錄患兒是否按照出院指導(dǎo)規(guī)范用藥，若1個(gè)月內(nèi)未按照出院指導(dǎo)規(guī)范用藥超過(guò)5次，定義為不規(guī)范用藥；ACT評(píng)分由受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的副高級(jí)別以上醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，ACT評(píng)分要求患兒回憶4周內(nèi)的5個(gè)問(wèn)題，5個(gè)問(wèn)題用5分標(biāo)尺法進(jìn)行評(píng)價(jià)，≥20分為控制良好，<20分為控制不良?；純悍磸?fù)發(fā)生呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少滿足下面3項(xiàng)中的1項(xiàng)：①每年發(fā)生的下呼吸道感染>2次；②每年10月到次年2月發(fā)生的呼吸道感染≥1次；③每年發(fā)生的上呼吸道或下呼吸道感染≥6次。

2 結(jié)果

2.1一般結(jié)果 本研究1657例患兒隨訪1年中途失訪11例，其中10例跟隨父母前往外地定居，未再回我市繼續(xù)隨訪，1例所留聯(lián)系電話更換無(wú)法聯(lián)系。最終納入控制良好組患兒932例，控制不良組患兒714例。

2.2控制良好組和控制不良組患兒一般臨床特征比較 控制良好組和控制不良組患兒在哮喘病程、體質(zhì)量指數(shù)、父母吸煙史、親屬哮喘病史、不規(guī)范用藥、反復(fù)呼吸道感染史、變應(yīng)性鼻炎史、飼養(yǎng)寵物、家里有蟑螂方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 控制良好和控制不良的7～14歲學(xué)齡期哮喘兒童一般臨床特征比較

2.3影響7～14歲學(xué)齡期哮喘兒童治療預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 影響7～14歲學(xué)齡期哮喘兒童治療預(yù)后的危險(xiǎn)因素為親屬哮喘病史、父母吸煙史、反復(fù)呼吸道感染史、變應(yīng)性鼻炎史及不規(guī)范用藥(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 影響7～14歲學(xué)齡期哮喘兒童治療預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.4列線圖模型的構(gòu)建 采用R語(yǔ)言構(gòu)建預(yù)測(cè)7～14歲學(xué)齡期哮喘兒童治療預(yù)后的列線圖模型，從列線圖每個(gè)指標(biāo)橫軸上的值做垂線與評(píng)分標(biāo)尺上的值相交獲得一個(gè)分?jǐn)?shù)，所有指標(biāo)獲得的分?jǐn)?shù)相加即為該患兒發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)值，見(jiàn)圖1。

圖1 預(yù)測(cè)7～14歲學(xué)齡期哮喘兒童治療預(yù)后的列線圖模型

2.5列線圖預(yù)測(cè)模型的受試者工作特征(ROC)曲線 構(gòu)建的列線圖模型預(yù)測(cè)7～14歲學(xué)齡期哮喘兒童治療預(yù)后的能力較強(qiáng)，其中曲線下面積(AUC)為0.862，95%CI為0.71，0.93，見(jiàn)圖2。

圖2 預(yù)測(cè)7～14歲學(xué)齡期哮喘兒童治療預(yù)后的列線圖模型受試者工作特征曲線

2.6Bootstrap方法驗(yàn)證列線圖模型的準(zhǔn)確性 Bootstrap方法重復(fù)抽樣1000次驗(yàn)證列線圖模型，發(fā)現(xiàn)校準(zhǔn)曲線的平均絕對(duì)誤差為0.017，說(shuō)明校準(zhǔn)曲線與理想曲線貼合良好，見(jiàn)圖3。

圖3 Bootstrap方法驗(yàn)證預(yù)測(cè)7～14歲學(xué)齡期哮喘兒童治療預(yù)后列線圖模型

2.7臨床決策曲線 臨床決策曲線顯示：當(dāng)列線圖模型預(yù)測(cè)閾值為0.07～0.86時(shí)該模型圖的適用性最佳，見(jiàn)圖4。

圖4 預(yù)測(cè)7～14歲學(xué)齡期哮喘兒童治療預(yù)后列線圖模型的臨床決策曲線

3 討論

近年來(lái)針對(duì)學(xué)齡期哮喘兒童發(fā)病率的調(diào)查顯示，其整體發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢(shì)，目前雖然隨著哮喘規(guī)范化治療在全國(guó)的大力推廣，成人哮喘規(guī)范化治療程度較前顯著提高，但是兒童哮喘因諸多客觀因素，其規(guī)范化治療仍任重而道遠(yuǎn)，特別是對(duì)于7～14歲的學(xué)齡期哮喘兒童而言，若哮喘控制不佳，可造成氣道不可逆狹窄、氣道重塑和肺功能不可逆損傷，并極易造成社會(huì)、家庭及學(xué)校的多重負(fù)擔(dān)[7-12]。因而明確何種因素會(huì)導(dǎo)致學(xué)齡期哮喘兒童病情控制不佳，并予針對(duì)性干預(yù)，不僅有利于患兒預(yù)后，還具有重大的社會(huì)價(jià)值。

如何個(gè)體化預(yù)測(cè)學(xué)齡期哮喘兒童預(yù)后，對(duì)可能影響患兒預(yù)后的因素進(jìn)行量化，是臨床研究的熱點(diǎn)也是難點(diǎn)。近些年，列線圖模型逐漸被應(yīng)用于臨床疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)中，該模型的優(yōu)點(diǎn)在于能夠整合多種危險(xiǎn)因素，將相應(yīng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化，并且能夠進(jìn)行圖形化、可視化展示，從而在達(dá)到個(gè)體化預(yù)測(cè)效果的同時(shí)，還能讓人更為直觀簡(jiǎn)潔的了解。在本研究中，筆者團(tuán)隊(duì)分析影響7～14歲學(xué)齡期哮喘兒童治療預(yù)后的危險(xiǎn)因素，得出影響7～14歲學(xué)齡期哮喘兒童治療預(yù)后的危險(xiǎn)因素為親屬哮喘病史、父母吸煙史、反復(fù)呼吸道感染史、變應(yīng)性鼻炎史及不規(guī)范用藥?；谏鲜鑫ｋU(xiǎn)因素，構(gòu)建能夠個(gè)體化預(yù)測(cè)哮喘患兒治療預(yù)后的列線圖模型，并且通過(guò)ROC曲線、Bootstrap方法驗(yàn)證列線圖模型的準(zhǔn)確性及通過(guò)臨床決策曲線驗(yàn)證其有效性，得出該列線圖模型能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)7～14歲學(xué)齡期哮喘兒童治療預(yù)后，且具有較高的臨床決策價(jià)值。

針對(duì)導(dǎo)致學(xué)齡期哮喘兒童治療預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，多項(xiàng)研究顯示哮喘可能為多基因遺傳疾病，具有哮喘家族史的患兒哮喘治療預(yù)后不良可能性更大[13-14]；相關(guān)研究顯示，被動(dòng)吸煙會(huì)導(dǎo)致哮喘患兒體內(nèi)白細(xì)胞介素-13分泌異常增加，從而誘發(fā)哮喘[15]；兒童哮喘的發(fā)生與特應(yīng)性體質(zhì)密切相關(guān)，在臨床中變異性鼻炎患兒哮喘發(fā)生率亦升高；在哮喘的治療中控制呼吸道感染非常重要，兒童哮喘的發(fā)生與呼吸道病毒感染密切相關(guān)，哮喘加重患兒呼吸道病毒陽(yáng)性檢出率高達(dá)80%，分析呼吸道感染誘發(fā)哮喘的原因?yàn)椋汉粑啦《緦?dǎo)致局部黏膜細(xì)胞損傷壞死脫落，而上皮的脫落導(dǎo)致皮下神經(jīng)末梢暴露，在鼻腔內(nèi)病原體或分泌物刺激下，上述細(xì)胞分泌特異性IgE從而誘發(fā)哮喘[16-17]；哮喘需要長(zhǎng)期規(guī)律性用藥控制病情，一旦藥物使用不規(guī)律，極大可能導(dǎo)致哮喘控制不佳[18-20]。

綜上，構(gòu)建的列線圖模型可有效預(yù)測(cè)7～14歲學(xué)齡期兒童哮喘治療預(yù)后，進(jìn)而行促使患兒規(guī)范用藥、促使其父母戒煙、預(yù)防呼吸道感染等針對(duì)性干預(yù)措施，可有效改善患兒預(yù)后。