高 霞，黃鶴鳴，陳 實(shí)，鐘利連，孫繼超

靜脈溶栓是最為有效的恢復(fù)急性腦梗死(acute cerebral infarct， ACI)患者血流灌注的治療手段。但有研究指出，部分ACI患者經(jīng)靜脈溶栓治療后病死風(fēng)險(xiǎn)仍較高，預(yù)后欠佳[1]。既往臨床常采用相關(guān)評分系統(tǒng)預(yù)估ACI患者預(yù)后，但這些評分系統(tǒng)常未能涉及患者的年齡及健康狀況等因素，而此類因素已被證實(shí)對ACI患者預(yù)后影響較大，從而導(dǎo)致上述評分系統(tǒng)評估準(zhǔn)確性降低[2]。炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答與ACI進(jìn)展密切相關(guān)。中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)是反映全身炎癥反應(yīng)情況的重要指標(biāo)，已被諸多研究證實(shí)與心腦血管疾病預(yù)后密切相關(guān)[3-4]。結(jié)合中性粒細(xì)胞、NLR與炎癥反應(yīng)的關(guān)系，分析二者可能有助于ACI患者溶栓治療預(yù)后評估?；诖耍狙芯糠治鲋行粤＜?xì)胞、NLR對ACI患者溶栓治療預(yù)后評估價值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月—2021年2月在我院行溶栓治療的ACI 120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]中ACI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診ACI；②首次發(fā)??；③癥狀發(fā)作時間<4.5 h；④符合靜脈溶栓適應(yīng)證，行溶栓治療；⑤患者和(或)其家屬對本研究知情同意，且簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有顱內(nèi)出血史者；②合并顱內(nèi)腫瘤和巨大動脈瘤者；③合并惡性腫瘤者；④近2周內(nèi)曾患感染性疾病者；⑤近2周內(nèi)接受抗感染和糖皮質(zhì)激素等藥物治療者；⑥治療期間病死者。120例中男63例，女57例；年齡46～59歲，中位年齡52.50(49.25～56.00)歲；發(fā)病至溶栓時間0.5～4.5(2.28±0.61)h。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2方法

1.2.1一般資料采集：通過醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)，采集入選患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分。

1.2.2治療方法：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]對ACI患者實(shí)施常規(guī)治療(吸氧和降顱壓等)和靜脈溶栓治療(重組組織型纖溶酶原激活劑)。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測方法:所有入選患者均于溶栓前、溶栓1 d和溶栓5 d時采集空腹靜脈血6 ml，分為3支試管(抗凝劑試管置備血漿)，經(jīng)相應(yīng)離心處理。①血糖：采用美國雅培C16000型全自動生化分析儀測定患者空腹血糖水平。②中性粒細(xì)胞和NLR：采用貝克曼庫爾特DH800血液分析儀檢測患者中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)目，并計(jì)算NLR。

1.2.4溶栓治療預(yù)后評估方法:所有入選患者均溶栓治療結(jié)束后隨訪3個月，于隨訪結(jié)束當(dāng)天采用改良Rankin量表(MRS)[6]評估預(yù)后，將評分為3～6分的患者納入預(yù)后不良組，剩余患者納入預(yù)后良好組。

2 結(jié)果

2.1預(yù)后情況 行溶栓治療的ACI 120例中，27例預(yù)后不良，占22.50%(27/120)。

2.2不同預(yù)后ACI患者一般資料比較 溶栓前，預(yù)后不良組NIHSS評分高于預(yù)后良好組(P<0.05)；2組其他一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同預(yù)后急性腦梗死患者一般資料比較

2.3不同預(yù)后ACI患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 2組組內(nèi)不同時間點(diǎn)空腹血糖、中性粒細(xì)胞和NLR總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；溶栓前和溶栓1 d、溶栓5 d，2組空腹血糖、中性粒細(xì)胞和NLR均逐漸降低，組內(nèi)不同時間點(diǎn)各指標(biāo)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。溶栓前和溶栓1 d、溶栓5 d，預(yù)后不良組中性粒細(xì)胞和NLR均高于預(yù)后良好組(P<0.05)；2組空腹血糖水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后急性腦梗死患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4ACI患者溶栓前指標(biāo)與溶栓治療預(yù)后關(guān)系多因素Logistic回歸分析 將ACI患者溶栓前NIHSS評分和中性粒細(xì)胞、NLR作為自變量，將ACI患者溶栓治療預(yù)后情況作為因變量(1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示ACI患者溶栓前NIHSS評分和中性粒細(xì)胞、NLR水平與溶栓治療預(yù)后有關(guān)(P<0.01)，見表3。

2.5ACI患者溶栓前中性粒細(xì)胞和NLR對溶栓治療預(yù)后預(yù)測價值分析 由于溶栓前NIHSS評分與ACI患者預(yù)后情況密切相關(guān)已被臨床諸多研究證實(shí)，故本研究將ACI患者溶栓前中性粒細(xì)胞和NLR作為檢驗(yàn)變量，患者預(yù)后作為狀態(tài)變量(1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好)，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示ACI患者溶栓前中性粒細(xì)胞和NLR單獨(dú)及聯(lián)合對溶栓治療預(yù)后均有一定預(yù)測價值，且以聯(lián)合評估預(yù)測價值最好，見圖1和表4。

圖1 ACI患者溶栓前中性粒細(xì)胞和NLR對溶栓治療預(yù)后預(yù)測價值受試者工作特征曲線圖

表3 ACI患者溶栓前指標(biāo)與溶栓治療預(yù)后關(guān)系多因素Logistic回歸分析

表4 ACI患者溶栓前中性粒細(xì)胞和NLR對溶栓治療預(yù)后預(yù)測價值受試者工作特征曲線分析結(jié)果

3 討論

靜脈溶栓是公認(rèn)的ACI首選治療方法，但也存在一定缺點(diǎn)，如大血管再通率低、溶栓后出血等情況，患者致殘和致死風(fēng)險(xiǎn)較高，預(yù)后較差[7]。本研究結(jié)果顯示，ACI患者溶栓治療預(yù)后不良率為22.50%，低于沈麗萍等[8]研究結(jié)果，但仍提示ACI患者預(yù)后不佳風(fēng)險(xiǎn)較高。分析其原因可能與ACI患者發(fā)病至接受治療時間不同有關(guān)。

NIHSS和急性生理與慢性健康狀況評分等評分系統(tǒng)是評估ACI預(yù)后的常用指標(biāo)，但上述評分系統(tǒng)在評估時易受評估醫(yī)生的主觀因素影響[9]。有研究證實(shí)，炎性因子與腦梗死患者致殘和病死密切相關(guān)[10]。中性粒細(xì)胞和NLR在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵性作用[11]。本研究結(jié)果顯示，溶栓前和溶栓1 d、溶栓5 d，預(yù)后不良組中性粒細(xì)胞和NLR均高于預(yù)后良好組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示ACI患者溶栓前中性粒細(xì)胞、NLR水平與溶栓治療預(yù)后有關(guān)。說明溶栓前中性粒細(xì)胞和NLR可對ACI患者溶栓治療預(yù)后產(chǎn)生影響，可用于ACI患者溶栓治療預(yù)后評估。究其原因：中性粒細(xì)胞數(shù)量持續(xù)性升高，可在血管內(nèi)皮表面聚集，阻塞血管，引發(fā)血管收縮障礙，降低腦血流量，加重腦水腫及腦損傷程度，影響ACI患者溶栓治療后恢復(fù)；且中性粒細(xì)胞升高可促使大量自由基及蛋白水解酶等有害物質(zhì)合成釋放，損傷血管壁，提高血管通透性，損傷腦組織，影響患者預(yù)后[12-14]。NLR可綜合中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞情況，且不易受患者生理狀態(tài)和標(biāo)本處理等因素的影響，能夠準(zhǔn)確反映患者生理和病理狀態(tài)[15-17]。有研究指出，中性粒細(xì)胞與ACI患者病情嚴(yán)重程度和腦梗死面積等密切相關(guān)[18]。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)NLR升高時，中性粒細(xì)胞數(shù)量較多，可加重ACI患者腦組織缺血缺氧狀態(tài)，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[19-21]，這與2014年高巍等[22]研究結(jié)論是一致的，表明NLR與缺血性腦梗死患者M(jìn)RS評分相關(guān)系數(shù)最大。但既往研究僅單次檢測ACI患者中性粒細(xì)胞和NLR進(jìn)行探討，缺乏動態(tài)觀察，而本研究觀察了溶栓前和溶栓1 d、溶栓5 d中性粒細(xì)胞和NLR水平，更有科學(xué)性，可為后續(xù)研究提供參考依據(jù)。

本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，ACI患者溶栓前中性粒細(xì)胞和NLR單獨(dú)及聯(lián)合對溶栓治療預(yù)后均有一定預(yù)測價值，且以聯(lián)合評估預(yù)測價值最好。提示臨床醫(yī)生可在ACI患者接受溶栓前檢測中性粒細(xì)胞和NLR，并采取合理干預(yù)措施，以利于改善ACI患者溶栓治療預(yù)后，降低致殘風(fēng)險(xiǎn)。然而，本研究僅觀察了中性粒細(xì)胞和NLR對ACI患者短期預(yù)后(3個月)預(yù)測，并未觀察其對ACI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，此為本研究的局限所在，未來還需開展更多研究進(jìn)一步分析探索，以拓寬中性粒細(xì)胞和NLR檢測在疾病中的應(yīng)用范圍。

綜上所述，ACI患者溶栓前中性粒細(xì)胞和NLR可預(yù)測溶栓治療預(yù)后，且聯(lián)合檢測的預(yù)測價值更高。