張 瓊，孔勝男，劉青青，張紅梅

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院腫瘤科,陜西 西安 710032)

惡性腫瘤是世界范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問題，嚴重危害人類健康。過去10年，盡管在預(yù)防和控制方面做出了很多努力，但惡性腫瘤仍然是我國主要的健康問題之一，我國惡性腫瘤的防控形勢仍十分嚴峻。《健康中國2030規(guī)劃綱要》提出明確目標：到2030年，我國惡性腫瘤5年生存率計劃達到45%以上。這也是每一個臨床醫(yī)師所肩負的重要任務(wù)。因此亟需培養(yǎng)適于現(xiàn)代腫瘤診療需求的學(xué)習(xí)型臨床醫(yī)生。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱住培)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后再教育的重要組成部分[1]。能夠幫助初入臨床的住院醫(yī)師實現(xiàn)從書本理論知識到臨床實踐的轉(zhuǎn)化，培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床診療思維及實踐操作能力，是提高住院醫(yī)師臨床診療水平的重要環(huán)節(jié)和必經(jīng)階段[2]。而現(xiàn)行住培目錄中僅有放射腫瘤學(xué)專業(yè)，涉及腫瘤內(nèi)科內(nèi)容較少，因此缺乏固定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)腫瘤內(nèi)科的臨床帶教模式。

本教學(xué)組長期致力于住培醫(yī)師臨床教學(xué)探索，將MDT聯(lián)合mini-CEX應(yīng)用于住培醫(yī)師腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中，二者相結(jié)合，根據(jù)考核評價指標進一步豐富教學(xué)內(nèi)容，雙向反饋，以考促學(xué)，教學(xué)相長，旨在探索合理有效、簡單易行的住培醫(yī)師腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)模式及評價方法，從而培養(yǎng)出適于現(xiàn)代腫瘤診療需求的學(xué)習(xí)型臨床醫(yī)生。

1 住培醫(yī)師腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)現(xiàn)狀

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)旨在提高醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生的臨床工作水平。腫瘤內(nèi)科尚未列入現(xiàn)行住培目錄。腫瘤學(xué)教學(xué)隸屬于外科學(xué)教研室，內(nèi)容涉及內(nèi)外科、病理學(xué)、影像學(xué)、放射治療學(xué)等多學(xué)科，因此臨床實踐當中，腫瘤內(nèi)科是諸多學(xué)科不可或缺的一部分。近年來，已有不同的教學(xué)方法應(yīng)用于住培醫(yī)師腫瘤內(nèi)科的臨床教學(xué)當中，其中包括PBL教學(xué)法[3]、微課[4]、移動平臺結(jié)合思維導(dǎo)圖[5]、CBL聯(lián)合EBL等[6]，取得一定的教學(xué)效果，但均處于探索階段。

2 MDT聯(lián)合mini-CEX教學(xué)模式應(yīng)用于腫瘤內(nèi)科住培醫(yī)師臨床教學(xué)探索

本教學(xué)組前期將MDT應(yīng)用于本科生腫瘤學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)中，提示可以培養(yǎng)本科生的整體醫(yī)學(xué)觀和綜合診療臨床思維，加強本科生腫瘤疾病診治技能、臨床科研能力[7]。隨后本教學(xué)組針對不同的教學(xué)對象開展了一系列以MDT為基礎(chǔ)的改良或聯(lián)合教學(xué)模式的探索，如將CBL+MDT教學(xué)模式應(yīng)用于本科生腫瘤學(xué)選修課教學(xué)中，提示可顯著提升理論成績，提高病例分析能力，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情[8]；將MDT聯(lián)合思維導(dǎo)圖應(yīng)用于本科生肝癌的臨床教學(xué)中，提示可幫助學(xué)生建立起可視化的知識結(jié)構(gòu)框架，將理論知識和臨床實踐有機結(jié)合，使學(xué)生能夠充分掌握課程的重點難點，培養(yǎng)臨床思維，提高臨床教學(xué)質(zhì)量[9]；將多中心多學(xué)科綜合診療(mMDT)教學(xué)模式應(yīng)用于腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中，將本科生與研究生協(xié)同培養(yǎng)，滿足各個層次學(xué)員的需求，通過學(xué)習(xí)不同醫(yī)院不同學(xué)科的診療思維及診療技術(shù)，提升臨床及科研綜合素質(zhì)[10]。而在不斷地教學(xué)探索過程中發(fā)現(xiàn)mini-CEX是一種科學(xué)、穩(wěn)定、簡單易行的住院醫(yī)師臨床能力測評工具，可以快速、標準化地評估教學(xué)結(jié)果，通過雙向反饋提高教學(xué)成績及教學(xué)滿意度。故本教學(xué)組將MDT聯(lián)合mini-CEX引入住培醫(yī)師臨床教學(xué)，取得了初步的教學(xué)效果。

2.1教學(xué)實施、效果評價與教學(xué)結(jié)果

2.1.1教學(xué)實施 每周由本科室牽頭組織一次腫瘤MDT，選取適當病例(1～2個)擬進行MDT討論，需提前告知住培醫(yī)師將要討論的病例，留足夠時間讓住培醫(yī)師自行預(yù)習(xí)及查閱相關(guān)指南、文獻，并提前告知住培醫(yī)師mini-CEX測評主要指標，主要包括以下部分。(1)病史詢問：包括流行病學(xué)；典型臨床表現(xiàn)；化驗檢查：腫瘤標志物是否異常升高及持續(xù)時間、影像學(xué)檢查(超聲、CT、MR等)、內(nèi)鏡、病理等；個人史、家族史：直系親屬中是否有腫瘤患者等。根據(jù)問診內(nèi)容的全面性、問診思路的流暢及對所獲得主要信息的完整有序羅列進行打分。(2)體格檢查：對典型體征查體的全面性及手法；檢查場所隱蔽性；尊重患者隱私；有序檢查。(3)臨床判斷：對所采集病史進行歸納總結(jié)，結(jié)合查體、影像學(xué)及病理檢查結(jié)果，準確做出定性及分期診斷，提出正確的治療原則。思路清晰、邏輯性強。(4)人文關(guān)懷：尊重患者及家屬，對患者表示關(guān)心、保護患者隱私。(5)醫(yī)患溝通：包括及時、準確、專業(yè)地解答患者所提出的問題，給出客觀診療建議。(6)組織能力：針對不同患者不同的臨床需求，進行統(tǒng)籌規(guī)劃，給予合理的安排以及及時的醫(yī)療處置。(7)整體表現(xiàn)：綜合住培醫(yī)師的整體表現(xiàn)進行打分。每項為9分，結(jié)果分為3個等級：1～3為不合格，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀。由經(jīng)過培訓(xùn)熟悉mini-CEX考核標準的教員進行測評，測評時間10～20 min。

邀請院內(nèi)高年資主治醫(yī)師及以上職稱相關(guān)科室人員參加MDT，主要包括：病理科、放射診斷科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科(消化外科、肝膽胰外科、普外科等)、放療治療科、腫瘤介入科等，確定擬參加MDT討論的相關(guān)科室人員后由住院總提前聯(lián)系。MDT討論當日，由主管醫(yī)師將病例資料制作為PPT并進行病例匯報，匯報完畢后，第一階段由住培醫(yī)師模擬多學(xué)科MDT團隊，從腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放射診斷科等多專業(yè)多角度出發(fā)，對該患者的病因、診斷、診療方案等進行討論。由測評教員通過mini-CEX量表進行測評。第二階段，由多學(xué)科專家通過分析病例資料，全面評估后根據(jù)國內(nèi)外診療指南及規(guī)范，制定科學(xué)、合理、個體化的診療方案。住培醫(yī)師在第二階段可提出問題，由相關(guān)科室專家進行解答。MDT結(jié)束后由教員進行總結(jié)，通過測評結(jié)果對住培醫(yī)師表現(xiàn)進行反饋指導(dǎo)以及對前期教學(xué)內(nèi)容進行調(diào)整。

2.1.2教學(xué)效果評價 輪轉(zhuǎn)結(jié)束時通過出科考核及問卷調(diào)查進行教學(xué)效果評價及反饋。出科考核包括理論考核和實踐技能考核兩部分：理論考核包括病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果判讀、定性及分期診斷，治療原則6個部分，每個部分考核分值為10分，共60分。實踐技能考核包括病史詢問、體格檢查2個部分，每個部分考核分值為20分，共40分。理論考核及實踐技能考核滿分100分，達到90分以上為優(yōu)秀。通過問卷調(diào)查進行教學(xué)滿意度評價及反饋。

2.1.3教學(xué)結(jié)果 自2019—2021年以來，共計有50名住培醫(yī)師在本科輪轉(zhuǎn)。92%的住培醫(yī)師出科考核達到優(yōu)秀。90%以上的住培醫(yī)師表示個人體驗非常滿意。85%的住培醫(yī)師表示后續(xù)專業(yè)傾向于選擇腫瘤內(nèi)科，而超過95%的住培醫(yī)師表示對其后續(xù)的工作非常有幫助。

3 討 論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成長為合格的臨床醫(yī)師必經(jīng)之路。是深化醫(yī)療體制改革、加強醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要途徑之一[11]。自2009年4月以來由國務(wù)院提出至2013年《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度等指導(dǎo)意見》的頒布，標志著培訓(xùn)制度的正式建立[12]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)腫瘤學(xué)臨床教學(xué)尚無固定教學(xué)模式，迄今為止已報道有多種教學(xué)模式應(yīng)用，但均處于探索階段，未廣泛應(yīng)用及大規(guī)模推廣。在臨床中，惡性腫瘤的治療具有跨學(xué)科、分階段、多手段的特點，需根據(jù)不同的病理類型、疾病分期，結(jié)合患者的實際情況，通過MDT制定合理的診療方案，從而實現(xiàn)精準化個體化的治療。這些對于初入臨床的住培醫(yī)師來講，較難掌握，因此腫瘤內(nèi)科的臨床教學(xué)相對復(fù)雜。由于疾病的特殊性，大部分惡性腫瘤患者的心理健康不容忽視，且當前的醫(yī)療形勢下，醫(yī)患溝通尤為重要。故在臨床診療過程中除具備較強的基礎(chǔ)專業(yè)理論知識及實踐能力外，在人文關(guān)懷方面也需要特殊體現(xiàn)。如何進行全面、有針對性的教學(xué)，在有限的輪轉(zhuǎn)時間內(nèi)使住培醫(yī)師充分掌握各個常見瘤種的臨床診療特點并熟練應(yīng)用于臨床是住培醫(yī)師腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)所面臨的問題。

MDT診療模式強調(diào)以患者為中心，打破學(xué)科壁壘，將多學(xué)科的診療優(yōu)勢聯(lián)合，使患者能夠最大獲益。2018年8月國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《腫瘤多學(xué)科診療試點工作方案(2018—2020年)》中提出要通過建立腫瘤MDT標準化操作流程，提高腫瘤診療水平和效率。本教學(xué)組將MDT整合入腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中，即將最新的腫瘤臨床診療真實流程引入教學(xué)，借助 MDT強大的學(xué)科團隊，形成多師同堂的教學(xué)模式。在MDT前要求參與的住培醫(yī)師對擬進行MDT的患者有充分全面的了解，提前進行預(yù)習(xí)、查閱相關(guān)文獻和指南，了解最新指南和臨床研究進展，充分培養(yǎng)了住培醫(yī)師自學(xué)能力及查閱文獻的能力。在 MDT 討論過程中，通過模擬MDT團隊，賦予住培醫(yī)師不同的角色，從做中學(xué)，模擬真實情景，身臨其境，充分激發(fā)住培醫(yī)師的主觀能動性，引導(dǎo)住培醫(yī)師主動參與到臨床病例的討論中，通過扮演MDT團隊成員，從相關(guān)的各學(xué)科專業(yè)醫(yī)師角度出發(fā)，進行深入學(xué)習(xí)討論，使得其主觀能動性地充分發(fā)揮，通過親身實踐，站在不同角度去思考問題、解決問題，充分培養(yǎng)了住培醫(yī)師獨立的診療思維、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。與此同時，本教學(xué)組在MDT中引入mini-CEX，進行目標導(dǎo)向性培訓(xùn)，通過mini-CEX測評的雙向反饋作用，實時、動態(tài)檢測住培醫(yī)師在臨床實踐中的表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)問題進行反饋，使住培醫(yī)師及時糾正、查漏補缺，亦可使帶教教員根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題對教學(xué)方向及內(nèi)容有針對性地進行調(diào)整，教學(xué)相長，重構(gòu)教學(xué)內(nèi)容和體系，從而提升教學(xué)質(zhì)量。通過mini-CEX的應(yīng)用，可以準確、客觀反映出住培醫(yī)師在病史采集、體格檢查、臨床判斷、醫(yī)患溝通、組織能力及人文關(guān)懷等各方面的能力，使住培醫(yī)師除了掌握基本的理論知識及實踐技能外，樹立了人文關(guān)懷的理念，增強了醫(yī)患溝通的能力，使其意識到醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷與臨床診療同等重要。此外，較一般的mini-CEX量表而言，本教學(xué)組通過設(shè)計具體的針對腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)的mini-CEX考核量表，將各項目結(jié)合到腫瘤診治臨床實踐中進行細化，讓住培醫(yī)師更好地掌握臨床教學(xué)內(nèi)容。

通過mini-CEX測評結(jié)果來看，隨著多次MDT的參與及測評次數(shù)的增加，住培醫(yī)師各項得分總體呈上升趨勢，尤其在人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、整體表現(xiàn)方面顯著提升。92%的住培醫(yī)師出科考核達到優(yōu)秀。在教學(xué)滿意度方面，90%以上的住培醫(yī)師表示個人體驗非常滿意，除了對專業(yè)知識的掌握以外，通過課前預(yù)習(xí)，提升了其自學(xué)能力及查閱文獻的能力，通過參與MDT，實現(xiàn)從學(xué)生到臨床醫(yī)師的身份轉(zhuǎn)換，提高了其臨床思維能力及發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，通過mini-CEX不斷地測評反饋，明顯提升了其與患者溝通的能力，樹立了人文關(guān)懷的理念。85%的住培醫(yī)師表示后續(xù)專業(yè)傾向于選擇腫瘤內(nèi)科，而超過95%的住培醫(yī)師表示對其后續(xù)的工作非常有幫助。通過教員的反饋，亦提示明顯提升了教員的教學(xué)能力。但本教學(xué)模式亦存在一定的局限性與不足；首先，對教學(xué)對象有基礎(chǔ)的要求。因為需在短時間內(nèi)通過預(yù)習(xí)與自行查閱文獻后即進行模擬MDT討論，故要求住培醫(yī)師具有扎實的基本功及查閱文獻的能力。其次，需要動態(tài)變化mini-CEX的每一項評估標準的細則。因為在每一次模擬MDT中均要進行測評，還需要根據(jù)測評結(jié)果調(diào)整教學(xué)內(nèi)容的側(cè)重點，查漏補缺，所以需根據(jù)前一次的評估來動態(tài)調(diào)整后續(xù)的測評內(nèi)容。這對教員亦提出有更高的要求。

綜上所述，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)腫瘤內(nèi)科的臨床教學(xué)當中合理引入MDT+mini-CEX教學(xué)模式，可全面客觀地評價住培醫(yī)師的臨床實踐能力、提升教學(xué)質(zhì)量、增加教學(xué)滿意度及提高教學(xué)效果，從而培養(yǎng)出更適合現(xiàn)代腫瘤診療需求的臨床醫(yī)生，值得進一步推廣。