周榮

為了獲得滿意的穿齦形態(tài)和提高軟組織美學(xué)，一般采用骨水平下植入種植體，但是很多骨水平下種植體會引起骨吸收，這種吸收可能是因?yàn)榧?xì)菌在基臺與植體連接處的微隙增殖引起，一種錐度連接的骨水平下植體改善了這種現(xiàn)象，在一些動物實(shí)驗(yàn)和人體研究中幾乎沒有發(fā)現(xiàn)骨吸收[1-3]。有學(xué)者認(rèn)為錐度連接的植體之所以能夠維持種植體-骨組織界的穩(wěn)定，主要?dú)w功于幾乎沒有微隙的穩(wěn)定基臺和植體連接[4]。一項(xiàng)追蹤20年，超過12 500顆Ankylos?植體的研究顯示這類植體有97.5%留存率[5]。骨水平下種植體在修復(fù)過程中需要取植體水平轉(zhuǎn)移印模，愈合基臺需要反復(fù)取放，不但會增加醫(yī)生工作時(shí)間和患者的復(fù)診次數(shù)，而且易引起軟硬組織創(chuàng)傷和患者不適。有研究報(bào)道基臺的多次反復(fù)取放會造成軟組織損傷并引起骨吸收，并且指出這種損傷是由于破壞了附著齦與基臺間的生物屏障造成的[6]；也有研究報(bào)道錐度連接設(shè)計(jì)的植體手術(shù)后馬上連接永久基臺在避免水平骨吸收方面有顯著優(yōu)勢[7]。有研究推薦植入植體后馬上取植體水平轉(zhuǎn)移印模并連接永久基臺，認(rèn)為這種術(shù)式可以減少骨吸收。但是有研究認(rèn)為平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)的基臺即使反復(fù)取放也不會造成種植體邊緣骨的吸收[8]。本研究觀察植入后即刻使用瓷睿刻設(shè)計(jì)和制作的永久性個(gè)性化基臺在減少骨吸收和維持種植體周圍軟組織健康等方面是否有優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料24例患者，女12例，男12例；中位年齡53歲；總共24顆下磨牙區(qū)單顆種植修復(fù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無系統(tǒng)性疾病，不吸煙，口腔衛(wèi)生良好；（2）無夜磨牙癥，缺牙區(qū)頜齦高度＞6 mm，缺牙區(qū)骨愈合良好。采用拋硬幣的方法分為觀察組和對照組各12例（12顆）。

1.2 方法24顆下磨牙區(qū)單顆種植體均由同一名熟練的口腔科醫(yī)師植入，術(shù)前半小時(shí)所有患者服用500 mg阿莫西林，術(shù)區(qū)2%阿替卡因（1∶100 000）局部浸潤麻醉，嵴頂翻全厚瓣，常規(guī)逐級備洞，初期穩(wěn)定性大于25 Ncm，植體位于骨下0.5 mm。觀察組個(gè)性化瓷?？逃匣_制作患者術(shù)前先取模，用超硬石膏灌注模型備用，植入植體后用模型樹脂（Pattern Resin，G-CEMcapsule，GCCorporation，日本東京）將攜帶體和鄰牙的關(guān)系轉(zhuǎn)移到模型上，在石膏模型上備洞，將技工代型裝入攜帶體，采用石膏將代型固定于模型上。根據(jù)患者的牙齦厚度選用合適的后牙平衡基臺（ANKYLOS?Plus，DentsplyImplants，德國），修整平衡基臺并固定在技工代型上，使之與對合牙有2mm間隙。使用瓷?？藽EREC?（CEREC 3D，Sirona Dental Systems，Bensheim，德國)，掃描并設(shè)計(jì)個(gè)性化全瓷基臺，采用二硅酸鋰瓷塊（IPS e.max CAD，Ivoclar Vivadent AG Schaan，Liechtenstein）切削并完成結(jié)晶，5%氫氟酸（IPSe.maxCADHFgel，IvoclarVivadent）處理瓷粘結(jié)界面20d，采用樹脂粘結(jié)劑（G-CEM?capsule，GC Corporation，日本東京）固定于平衡基臺上，至此兩段式的個(gè)性化全瓷基臺制作完成。消毒后的個(gè)性化全瓷基臺用15Ncm扭力連接到植體上，常規(guī)縫合全厚瓣。對照組植入后連接愈合基臺（ANKYLOS?Plus，Dentsply Implants，德國）常規(guī)縫合全厚瓣。

觀察組4個(gè)月后采用瓷?？藽EREC口內(nèi)直接掃描個(gè)性化全瓷基臺，設(shè)計(jì)并采用二硅酸鋰瓷塊（IPS e.max CAD；Ivoclar Vivadent AG Schaan，Liechtenstein）制作全瓷高嵌體，高嵌體經(jīng)過特殊的結(jié)晶程序（Programat CS,Ivoclar Vivadent AG Schaan，Liechtenstein）酸蝕后備用，在橡皮障保護(hù)下用5%氫氟酸（IPS e.max CAD HF gel,Ivoclar Vivadent）在口內(nèi)處理個(gè)性化基臺30 s，徹底沖洗后，用樹脂粘結(jié)劑粘結(jié)高嵌體完成最終修復(fù)。對照組4個(gè)月后取下愈合基臺，常規(guī)種植體水平取模，使用瓷?？藽EREC?在模型上掃描后牙平衡基臺（ANKYLOS?Plus,Dentsply Implants，德國），設(shè)計(jì)并用二硅酸鋰瓷塊（IPS e.max CAD；Ivoclar Vivadent AG Schaan，Liechtenstein）制作全瓷冠，切削完成的全瓷冠經(jīng)過特殊的結(jié)晶程序（Programat CS，

IvoclarVivadent AG Schaan，Liechtenstein）并用5%氫氟酸（IPS e.max CAD HF gel，Ivoclar Vivadent）處理30 s，徹底沖洗后，用樹脂粘結(jié)劑（G-CEM?capsule，GC Corporation Tokyo，日本）粘結(jié)在平衡基臺上，完成后的一體冠用15 Ncm扭力連接到植體上。

1.3 觀察指標(biāo)負(fù)載6個(gè)月后觀察兩組的修復(fù)體和種植牙根的留存率、齦袋深度（PD）、菌斑指數(shù)（PI）、齦袋出血指數(shù)（BOD）、近中骨吸收及遠(yuǎn)中骨吸收。采用平行投照法拍攝數(shù)碼牙片，測量種植體近遠(yuǎn)中骨嵴頂?shù)街搀w肩部的距離，植入時(shí)與6個(gè)月后的差值記錄為近中骨吸收（mMBL）和遠(yuǎn)中骨吸收（mDBL），采用視覺模擬評分（VAS）評價(jià)患者修復(fù)過程中的疼痛感。

2 結(jié)果

24顆種植體骨結(jié)合全部成功，未發(fā)現(xiàn)植體脫落現(xiàn)象，所有修復(fù)體都完整，未發(fā)現(xiàn)冠和基臺的破損。兩組術(shù)后6個(gè)月PI和mDBL差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），觀察組VAS評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

3 討論

Ankylos?基臺由于摩斯錐度的設(shè)計(jì)，使得其從植體中取出比較困難，植入后即刻使用瓷?？淘O(shè)計(jì)和制作的永久性個(gè)性化基臺可以避免基臺反復(fù)連接，縮短椅旁操作時(shí)間，患者最快只需兩次就診就可以完成整個(gè)種植修復(fù)。有研究報(bào)道基臺的多次反復(fù)取放會造成軟組織損傷并引起骨吸收，并且指出這種損傷是由于破壞了附著齦與基臺間的生物屏障造成的，但是在另一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)中，植入手術(shù)后即刻放入永久基臺，與先放入愈合基臺，骨結(jié)合后取出愈合基臺，再放入永久基臺的方式相比，附著齦與基臺間的生物屏障的寬度和質(zhì)量都沒有顯著性差別[9]。

本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后PD、BOD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組術(shù)后PI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這是因?yàn)閷φ战M的PI是在愈合基臺周圍測量的，愈合基臺與個(gè)性化基臺相比沒有合適的穿齦解剖形態(tài)，所以自潔作用較差。本研究結(jié)果顯示觀察組VAS評分低于對照組，說明觀察組患者的就診舒適度較好。種植手術(shù)當(dāng)天即刻安放個(gè)性化永久基臺，6個(gè)月后直接在個(gè)性化基臺上粘結(jié)全瓷高嵌體，這可以避免頻繁更換基臺對組織造成的刺激，從而避免患者在修復(fù)過程中的痛苦。瓷?？藽AD/CAM個(gè)性化基臺被設(shè)計(jì)成高度模仿天然牙的穿齦形態(tài)，齦上粘結(jié)線避免粘結(jié)劑殘留，維持附著齦與基臺間的生物屏障，進(jìn)而維持植體-骨組織界面的穩(wěn)定。對照組采用標(biāo)準(zhǔn)基臺更易造成深入牙齦的邊緣，冠就位時(shí)不可避免會擠壓牙齦，形成所謂的“疼痛插入”，引起軟組織退縮和骨吸收[10]。觀察組采用切削型的二硅酸鋰瓷塊制作個(gè)性化基臺和全瓷高嵌體，隨訪6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)冠和基臺的破損。有研究指出二硅酸鋰瓷塊抗壓強(qiáng)度大于平均咬合力，所以可以用于后牙種植修復(fù)，二硅酸鋰表現(xiàn)出較好的生物相容性，瓷?？藽AD/CAM制作個(gè)性化基臺和全瓷高嵌體在后期維護(hù)上也具有簡單方便的優(yōu)勢，如果高嵌體破損，只需掃描基臺就可以一次完成，而不需卸下基臺重新取模制作[11]。當(dāng)然，本文所用方法有以下不足：（1）種植手術(shù)當(dāng)天需更多時(shí)間來制作個(gè)性化基臺，（2）需要昂貴的CAD/CAM設(shè)備，（3）需要更長的隨訪時(shí)間來證明二硅酸鋰材料的留存率。

綜上所述，與經(jīng)典技術(shù)相比，瓷?？藽AD/CAM技術(shù)可以降低對軟組織的損傷，減少骨吸收，減少口腔醫(yī)師的椅旁的時(shí)間和患者的就診次數(shù)，提高患者種植修復(fù)治療的舒適度。