鄭君剛，楊余，李勇，王俊，許晶晶，盧子會(huì)，黃長(zhǎng)順，曹剛，張鵬杰

無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中往往使用到多種靜脈麻醉藥，如丙泊酚、芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，這些藥物具有起效快及蘇醒質(zhì)量佳等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于肥胖患者這類(lèi)有呼吸抑制高風(fēng)險(xiǎn)人群來(lái)說(shuō)，發(fā)生低氧血癥等不良反應(yīng)較為多見(jiàn)[1]。雖然傳統(tǒng)的經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧可以減少無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中低氧血癥的發(fā)生，但是對(duì)于低氧血癥高風(fēng)險(xiǎn)的肥胖患者應(yīng)用效果并不十分理想[2]。本研究旨在探討經(jīng)鼻高流量氧療在肥胖患者無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中的使用效果及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020年1—6月寧波市第一醫(yī)院收治的行無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)患者150例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)；（2）年齡19～42歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞28 kg/m2；（3）本研究經(jīng)寧波市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，并獲得患者或家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并慢性支氣管炎、肺氣腫及哮喘病等呼吸系統(tǒng)疾病者；（2）存在糖尿病、心臟病、肝腎功能不全、水及電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)病者；（3）有大豆油或蛋黃過(guò)敏史（可能對(duì)丙泊酚過(guò)敏）者；（4）近1周患上呼吸道感染、基礎(chǔ)脈搏血氧飽和度（SpO2）＜95%、重度貧血、病態(tài)肥胖（BMI＞40.0 kg/m2）、有困難氣管插管麻醉史、重度睡眠呼吸暫停綜合征（呼吸/暫停低通氣指數(shù)＞40）等禁忌者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧組（I組）、經(jīng)面罩吸氧組（II組）及經(jīng)鼻高流量氧療組（III組），每組各50例。I組ASA分級(jí)I級(jí)27例，II級(jí)23例；年齡（28±4）歲；BMI為（29.0±1.1）kg/m2。II組ASA分級(jí)I級(jí)26例，II級(jí)24例；年齡（29±5）歲；BMI為（29.0±0.9）kg/m2。III組ASA分級(jí)I級(jí)25例，II級(jí)25例；年齡（28±4）歲；BMI為（29.0±1.0）kg/m2。3組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h及禁飲4 h，無(wú)術(shù)前用藥。準(zhǔn)備急救藥品、麻醉機(jī)及氣管插管設(shè)備等，患者入室后予去枕平臥位，建立靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)：MX550，飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)伯布林根有限公司，德國(guó)）及腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)儀（型號(hào)：234y6-2，科惠）行無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）及呼吸頻率（RF）等監(jiān)測(cè)。I組予以經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，8 L/min，自主呼吸3 min后行麻醉誘導(dǎo)。II組予以面罩吸氧，氧流量為8 L/min，自主呼吸3 min后行麻醉誘導(dǎo)。Ⅲ組予以經(jīng)鼻高流里吸氧（Pisher&Paykel公司，新西蘭），30 L/min，氧濃度為100%，氣體加溫至37C，相對(duì)濕度為100%，自主呼吸3 min后行麻醉誘導(dǎo)。

3組均靜脈推注芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:H20123298）0.5 g及丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990282）靶控輸注（TCI），濃度為2.5～4 g/ml。根據(jù)血壓、呼吸、BIS值（40～60）以及體動(dòng)反應(yīng)等調(diào)整丙泊酚濃度，待手術(shù)結(jié)束則停止丙泊酚輸注。若患者SpO2＜90%，則予托下頜、放置鼻咽通氣道、加壓呼吸皮囊通氣等輔助呼吸。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，平均動(dòng)脈壓（MAP）基礎(chǔ)值＜30%或HR＜50次/min時(shí)及時(shí)使用血管活性藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄3組入室預(yù)吸氧前（T0）、預(yù)吸氧3 min后（T1）、麻醉誘導(dǎo)后2 min（T2）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）4個(gè)時(shí)點(diǎn)的SpO2變化。（2）觀察呼吸抑制發(fā)生情況。記錄呼吸暫停＜20 s例數(shù)；當(dāng)SpO2＜90%視為低氧血癥，予托下頜、放置鼻咽通氣道或面罩加壓給氧，輔助通氣。（3）記錄3組術(shù)中嗆咳、體動(dòng)例數(shù)，蘇醒時(shí)間，以及丙泊酚、芬太尼藥物用童，術(shù)后6h內(nèi)惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SpO2水平比較3組T0時(shí)點(diǎn)SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2時(shí)點(diǎn)，Ⅰ及Ⅱ組SpO2均比T0及T1低，Ⅲ組變化不大，其中Ⅲ組明顯高于Ⅰ及Ⅱ組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 呼吸抑制、丙泊酚用量、芬太尼用量及蘇醒時(shí)間比較3組呼吸暫停、丙泊酚用量、芬太尼用量及蘇醒時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。Ⅲ組低氧血癥例數(shù)明顯低于Ⅰ及Ⅱ組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)中嗆咳、體動(dòng)及術(shù)后惡心嘔吐情況比較Ⅲ組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐例數(shù)明顯低于Ⅰ及Ⅱ組（≥7.35，均P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

在舒適化醫(yī)療理念的推廣下，靜脈麻醉下的無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)以其安全、舒適及高效等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越受到廣大患者的歡迎[3]，但無(wú)痛人工流產(chǎn)中的麻醉藥物所產(chǎn)生的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)卻日益突出[4]，特別對(duì)于肥胖患者，因其口咽腔縮小，顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肺順應(yīng)性降低等特殊的生理特點(diǎn)，使其在無(wú)痛診療中更容易發(fā)生低氧血癥[5]。研究表明，麻醉前的預(yù)吸氧措施可以降低無(wú)痛人工流產(chǎn)中肥胖患者的低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)[6]。張倩等[7]發(fā)現(xiàn)，頭高位預(yù)吸氧可緩解肥胖患者無(wú)痛人工流產(chǎn)中呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，但是肥胖患者在無(wú)痛人工流產(chǎn)中因呼吸抑制發(fā)生低氧血癥發(fā)生率還是較高。

在無(wú)痛人工流產(chǎn)中，傳統(tǒng)的呼吸支持一般采用鼻導(dǎo)管吸氧或者面罩吸氧，但其氧流量常在3～5L/min，不超過(guò)15L/min，導(dǎo)致其提供的氧濃度不高，不能充分保障患者的安全。經(jīng)鼻高流量氧療不僅可以提供流量可高達(dá)60 L/min的純氧，而且具有加濕、加溫功能[8]。對(duì)于肥胖患者，經(jīng)鼻高流量氧療憑借其高流速的氣體可以在抵抗肥胖患者呼氣阻力的同時(shí)，仍然可以維持一定水平的呼氣末正壓，促進(jìn)呼氣末肺泡的復(fù)張，改善肥胖患者通氣/血流比值[9]。無(wú)痛人工流產(chǎn)患者一般為閉口呼吸，經(jīng)鼻高流量氧療可以在患者閉口呼吸情況下提供比張口呼吸更高的氣道壓力，進(jìn)一步提高患者氧合[10]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)鼻高流量氧療相比于鼻導(dǎo)管吸氧或者面罩吸氧可以降低肥胖患者無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中低氧血癥發(fā)生率，大大改善了該患者全身氧供情況。本研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻高流量氧療可以降低肥胖患者人工流產(chǎn)患者惡心嘔吐發(fā)生率。無(wú)痛人工流產(chǎn)導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐的原因很多，麻醉藥物、手術(shù)操作及患者本身激素水平等都有可能，同時(shí)人工流產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)的低氧血癥可能增加患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，Heller等[11]發(fā)現(xiàn)術(shù)中血腦氧飽和度的降低可以增加術(shù)后患者惡心嘔吐發(fā)生率。

綜上所述，經(jīng)鼻高流量氧療應(yīng)用于肥胖患者無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中是安全可行的，其相對(duì)于傳統(tǒng)吸氧方式，更具安全性，有效減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，加速患者康復(fù)。

收稿日期：2022-03-09