郭 敏

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科，河南 鄭州 450000)

中醫(yī)藥在抗擊傳染性非典型肺炎(SARS)、新型冠狀病毒肺炎疫情等疾病的過程中做出的貢獻，說明中醫(yī)藥在維護人類健康方面具有不可替代的作用。為了提高中醫(yī)學生的臨床診療水平、縮短成才周期、增強中醫(yī)自信[1，2]，培養(yǎng)并吸引更多優(yōu)秀人才加入中醫(yī)隊伍中，河南中醫(yī)藥大學采取雙導師制、跟師制等措施，效果肯定。對于導師來說，如何為中醫(yī)學生搭建從書本到臨床、從理論到實踐的橋梁，值得探討。“李可中醫(yī)藥學術流派國家傳承基地”的南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院的古中醫(yī)科采用的“逐癥分析、由博返約”的教學模式值得借鑒，在本科生及規(guī)培生臨床帶教中采取該方法，將臨床中抽象的、零散的臨證思路轉(zhuǎn)化成具體、明確、清晰的分析模式，學生的興趣和參與度提升，保證了辨證及運用中藥的準確率，將讓學生所學知識運用臨床，從而提高學生的臨床思辨力，使學生更快地適應臨床。

1 逐癥分析 由博返約

1.1 詳細采集病史資料 在收集患者資料時，參照中醫(yī)十問歌?！笆畣柛琛笔家娪凇毒霸廊珪髦忆洝な畣枴窌性?“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨，九因脈色察陰陽，十從氣味章神見，見定雖然事不難，也須明哲毋招怨”。后見于清·陳修園的《醫(yī)學實在易·問證詩》書中云：“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦人尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗”。又據(jù)衛(wèi)生部中醫(yī)司《中醫(yī)病案書寫格式與要求》，改編為“問診首當問一般，一般問清問有關，一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再將診療經(jīng)過參，個人家族當問遍，婦女經(jīng)帶病胎產(chǎn)，小兒傳染接種史，痧痘驚疳嗜食偏”。現(xiàn)舉例如下：鄭某，男，68歲，簡要病史：患者有腦梗死病史，3年間反復頭暈、雙下肢乏力，本次再發(fā)入院，入院時頭暈、雙下肢乏力，雙下肢中度凹陷性水腫，活動后偶有氣促，困倦，咽干，納可，大便每日1～2次，成形，便軟，小便不利，尿頻，夜尿3次，怕熱，無汗，口苦，口不渴，喜飲紅茶，不易上火及感冒。既往史：高血壓病、高血壓性心臟病、心功能II級、慢性咽炎、頸椎病、上消化道出血、脂肪肝、低蛋白血癥、閉塞性動脈硬化、輸尿管結石、椎基底動脈供血不足、肺氣腫、腎結石(曾在外院行體外碎石治療)、前列腺肥大。舌紅，苔黃膩，中有裂紋，舌底脈絡曲張。右關脈滑，左關脈弦數(shù)。經(jīng)雙苓湯(豬苓湯合五苓散加減)治療后水腫已明顯緩解；現(xiàn)神疲、思睡，尿酸高，反復水腫。

1.2 逐癥分析 依據(jù)《傷寒雜病論》的六經(jīng)辨證，根據(jù)患者的各個臨床癥狀及舌脈，分析出屬于何經(jīng)的寒熱虛實，以便有針對性地遣方用藥。

(1)患者既往病史說明患者本氣不足。正氣存內(nèi)，邪不可干，如此多的疾病說明患者正氣虧虛，各種疾病交織，更加損耗機體的元氣，導致本氣不足。涉及的臟腑包括中醫(yī)的脾、心、腎，歸屬于六經(jīng)的三陰(太陰、少陰、厥陰)范疇，辨為虛寒兼熱化變證(寒熱錯雜)。(2)反復頭暈、雙下肢乏力，說明清陽不升，濁陰不降，但清陽不升的根本在于濁陰不降，故治療時應以降濁陰為主。(3)反復雙下肢水腫，小便不利，結合既往病史，根據(jù)《素問·逆調(diào)論》中“腎者水臟，主津液”，《素問·水熱穴論》“故水病下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標本俱病，故肺為喘呼，腎為水腫”之說，說明元陽不足，腎主水功能失常。(4)咽干，無口痛，說明太陰脾土氣虛，土不伏火，火勢上炎于咽部導致咽干。(5)怕熱，口苦，說明少陽甲膽不降，陽明有伏熱。(6)舌紅，苔黃膩，說明體內(nèi)太陰虛寒導致水濕內(nèi)生，濕郁化熱，濕熱火穢毒內(nèi)生；中有裂紋，結合汗少，說明體內(nèi)陰液不足，陽明虛導致的液津血化生不足；脈弦滑，說明內(nèi)有實邪。

1.3 由博返約 通過逐癥分析，找出一條最合適的病機線路，才能指導臨床用藥?；颊呷幪摵鏌峄冏C，入院時雙下肢水腫，經(jīng)雙苓湯治療恢復三焦氣化功能后水腫明顯緩解；當前以恢復三陰本氣(健運太陰、少陰及厥陰)為主，增強太陰、陽明土，患者舌有裂紋，夜尿頻，考慮為陽明本體液津血化生不足導致元氣不足。因此，患者總體病機為三陰本氣不足，虛寒兼熱化，同時又兼有濕熱濁毒。

1.4 遣方用藥 炙甘草30 g，甘草30 g，人參10 g，烏梅10 g，石膏10 g，生地黃30 g，豬苓10 g，五味子5 g，姜炭10 g，以水2000 mL，文火煎至100 mL，每次50 mL送服宣降散3 g，早晚各1次。

宣降散組成：桂枝5 g，茯苓10 g，桔梗5 g，雞蛋花15 g，澤瀉10 g，豬苓10 g。

方中人參、甘草、炙甘草、烏梅可強化三陰本氣，患者舌有裂紋，夜尿頻，考慮為陽明本體液津血化生不足導致元氣不足，加生地黃、豬苓、五味子；患者三陰虛寒，加姜炭溫益太陰；患者反復水腫，三焦氣化不利，濕熱火穢毒蘊結，予湯藥送服宣降散。宣降散為南方醫(yī)院古中醫(yī)科呂英教授團隊的組方，立足中土脾胃，以太陰為主，針對厥陰中氣下陷之寒并化火，影響三焦氣化的病證，此方可健運脾胃，恢復三焦氣化。

1.5 療效反饋 患者服藥后水腫進一步減輕，頭暈減輕，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，精力、體力逐漸恢復。

1.6 總結糾偏 在臨床中，患者疾病往往不是單一的，而是復雜的，因為人是一個整體，需要整體通盤考慮，不能見癥治癥，也不能一葉障目，應該抓主要病機，執(zhí)簡馭繁，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，才能顯示出中醫(yī)藥的良好臨床療效，讓學生親身觀察、體悟，才能更深刻地領悟經(jīng)典，將書本學透并學以致用，從而提升中醫(yī)文化自信。

2 結語

通過以上一個完整的臨床病例的治療經(jīng)過，讓學生參與病史采集、確定臨床思路、診療及療效反饋的整個過程，在這個過程中鍛煉了學生對病史資料的提取能力，通過逐癥分析找到各個癥狀的病機，由博返約，從復雜的臨床癥狀中總結出基本的病機，為遣方用藥指明了方向，根據(jù)患者療效反饋使學生獲得成就感，促進學生對臨床病例的思考，并通過觀察患者病情變化過程，熟悉、掌握疾病的診斷方式，增加了學生的實踐經(jīng)驗[3]，讓學生帶著臨床問題學習，學生能夠更深刻地理解中醫(yī)經(jīng)典，感受經(jīng)典的魅力與療效，提高中醫(yī)自信[4]。