林麗婷 陳月燕

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科，福建省福州市 350005

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管是臨床進(jìn)行輸液等治療操作的常用方法，該方法操作流程簡(jiǎn)單方便，且置入導(dǎo)管后能夠長(zhǎng)時(shí)間保留，可減少反復(fù)穿刺對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷[1]。通過(guò)PICC置管能夠?qū)⑺幬锛盃I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)靜脈輸注到新生兒體內(nèi)，為新生兒的身體健康提供保障[2]。但是作為一種侵入性操作，PICC置管會(huì)使新生兒機(jī)體產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，再加上其機(jī)體各系統(tǒng)功能尚未完善，因此容易引發(fā)一系列并發(fā)癥，一方面會(huì)增加患兒身體上的痛苦，另一方面也會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響[3]。因此，近些年來(lái)臨床上對(duì)新生兒PICC置管期間的護(hù)理工作愈發(fā)重視。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是指通過(guò)觀察及循證依據(jù)預(yù)測(cè)可能會(huì)出現(xiàn)的病癥，并提前采取一系列護(hù)理措施，從而降低相關(guān)病癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在新生兒PICC置管期間及早識(shí)別發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，有利于針對(duì)性地開(kāi)展護(hù)理工作，從而減少相關(guān)并發(fā)癥[4-5]?；诖?，為了進(jìn)一步驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別理念下預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的效果，本文以我院收治的104例PICC置管新生兒為例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年12月在我院接受治療的104例PICC置管新生兒，根據(jù)入院先后次序分為兩組。其中對(duì)照組52例，男27例，女25例；日齡3～27d，平均日齡(8.07±1.09)d；胎齡28～38周，平均胎齡(31.68±1.48)周；體重0.95～3.48kg，平均體重(2.48±0.37)kg。研究組52例，男26例，女26例；日齡3～28d，平均日齡(7.88±1.16)d；胎齡28～37周，平均胎齡(32.01±1.53)周；體重0.91～3.55kg，平均體重(2.54±0.32)kg。兩組新生兒一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行PICC置管者；(2)凝血功能正常；(3)本研究獲倫理委員會(huì)審批通過(guò)，新生兒家長(zhǎng)已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)穿刺側(cè)置入其他導(dǎo)管者；(2)血管先天發(fā)育不良者；(3)嚴(yán)重感染者；(4)不愿參與本次研究者。

1.2 方法 對(duì)照組均實(shí)施常規(guī)護(hù)理：穿刺置入PICC導(dǎo)管后，穿刺點(diǎn)取紗布覆蓋，并使用3M透明貼進(jìn)行妥善固定，之后取磺酸粘多糖乳膏涂抹穿刺點(diǎn)周圍皮膚，尤其注意血管上方皮膚。研究組實(shí)施常規(guī)護(hù)理與風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別理念下預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：(1)由科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及主管護(hù)師組成風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別小組，對(duì)新生兒PICC置管過(guò)程中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生原因及整個(gè)護(hù)理流程存在的缺陷進(jìn)行全面調(diào)查分析，并及時(shí)改進(jìn)和處理。(2)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。PICC導(dǎo)管置管后固定不當(dāng)、新生兒煩躁不安及好動(dòng)等因素是引發(fā)靜脈炎、導(dǎo)管脫出的主要原因；新生兒血管細(xì)小、封管方式不當(dāng)、壓迫導(dǎo)管等因素是引發(fā)導(dǎo)管堵塞的主要原因；新生兒頻繁的無(wú)意識(shí)活動(dòng)等因素是引發(fā)穿刺點(diǎn)出血的主要原因；新生兒免疫力低下、敷料更換不當(dāng)及更換頻率等因素是引發(fā)感染的主要原因。(3)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理實(shí)施：①靜脈炎預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：首先使用安撫奶嘴分散患兒注意力，之后嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求，對(duì)患兒進(jìn)行穿刺；選擇合適型號(hào)的PICC導(dǎo)管浸入生理鹽水中潤(rùn)滑，并使其具有一定的抗凝作用；需要進(jìn)行穿刺操作的血管先熱敷，使血管擴(kuò)張；選擇貴要靜脈進(jìn)行穿刺操作，完成后取磺酸粘多糖乳膏穿刺點(diǎn)周圍皮膚，特別是血管上方皮膚，最后取水膠體敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。②導(dǎo)管脫出預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：首先根據(jù)患兒實(shí)際情況確定導(dǎo)管長(zhǎng)度，盡量選擇貴要靜脈進(jìn)行穿刺，完成后通過(guò)X線影像對(duì)導(dǎo)管位置進(jìn)行檢查；穿刺點(diǎn)周圍皮膚保持干燥，導(dǎo)管妥善固定，外露長(zhǎng)度適當(dāng)，并對(duì)導(dǎo)管留置部位、時(shí)間等進(jìn)行詳細(xì)記錄；若患兒哭鬧要及時(shí)安撫，避免其肢體過(guò)度活動(dòng)，發(fā)生抓扯導(dǎo)管等不良事件。③導(dǎo)管堵塞預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：嚴(yán)格按照相關(guān)要求，采取正確方式封閉導(dǎo)管，每次輸液后沖洗導(dǎo)管時(shí)采用空針正壓方式并注入1U/ml肝素生理鹽水，同時(shí)合理控制推注壓力；置管期間增加巡視頻率，對(duì)PICC導(dǎo)管情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。④穿刺部位出血：對(duì)傳統(tǒng)加壓方法進(jìn)行改良，完成穿刺后在穿刺點(diǎn)上方敷壓以實(shí)心消毒紗球，并取3M透明貼將其妥善固定，同時(shí)使用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo) (1)并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察記錄新生兒置管期間靜脈炎、穿刺點(diǎn)出血、導(dǎo)管堵塞、感染及導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥發(fā)生情況。(2)穿刺點(diǎn)不良反應(yīng)：以腫脹、滲血作為判定指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。腫脹嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：穿刺點(diǎn)周圍皮膚未出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象為0級(jí)；穿刺點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象但于24h后消失為1級(jí)；穿刺點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象但于2～3d后消失為2級(jí)；穿刺點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象且4d后仍然存在為3級(jí)。滲血嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：穿刺點(diǎn)有少量滲血但在正常范圍內(nèi)為0級(jí)；穿刺點(diǎn)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)滲血為1級(jí)；穿刺點(diǎn)平臥時(shí)有血液滲出為2級(jí)；穿刺點(diǎn)肢體平放即有血液滲出為3級(jí)。(3)置管時(shí)間：觀察記錄新生兒置入至取出PICC導(dǎo)管時(shí)間。(4)家長(zhǎng)護(hù)理滿意度：使用我院自制的百分制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，可劃分為3個(gè)等級(jí)。60分以下為“不滿意”：表示家長(zhǎng)認(rèn)為相關(guān)臨床護(hù)理措施對(duì)減少新生兒并發(fā)癥及穿刺點(diǎn)不良現(xiàn)象無(wú)明顯改善作用；60～85分為“基本滿意”：表示家長(zhǎng)認(rèn)為相關(guān)臨床護(hù)理措施對(duì)減少新生兒并發(fā)癥及穿刺點(diǎn)不良現(xiàn)象具有一定改善作用；85分以上為“非常滿意”：表示家長(zhǎng)認(rèn)為相關(guān)臨床護(hù)理措施對(duì)減少新生兒并發(fā)癥及穿刺點(diǎn)不良現(xiàn)象具有明顯改善作用。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組靜脈炎、穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 兩組穿刺點(diǎn)不良反應(yīng)比較 與對(duì)照組比較，研究組腫脹及滲血0～1級(jí)發(fā)生率均更高，而2～3級(jí)發(fā)生率均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組穿刺點(diǎn)不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.3 兩組置管時(shí)間及家長(zhǎng)護(hù)理滿意度比較 與對(duì)照組比較，研究組置管時(shí)間更長(zhǎng)，且護(hù)理滿意率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組置管時(shí)間及家長(zhǎng)護(hù)理滿意度比較

3 討論

PICC置管能夠使進(jìn)入機(jī)體的藥物快速稀釋、擴(kuò)散，縮短藥效發(fā)揮時(shí)間，同時(shí)可顯著減少穿刺次數(shù)，減輕對(duì)患兒血管損傷，并且也能夠減少護(hù)理人員的工作量[6-7]。但是置管后在多種因素的影響下容易引發(fā)多種并發(fā)癥，從而增加患兒身體上的痛苦，同時(shí)還會(huì)對(duì)留置時(shí)間及使用效果產(chǎn)生不良影響。由于新生兒皮膚較為薄弱，相應(yīng)的功能亦未完全發(fā)育成熟，因此置入PICC導(dǎo)管后更容易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[8-9]。因此，對(duì)于新生兒如何快速且安全地進(jìn)行置管以及對(duì)PICC通路進(jìn)行有效維護(hù)，成為近年來(lái)相關(guān)臨床研究的熱點(diǎn)。

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別理念下預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式是指通過(guò)對(duì)個(gè)體可能受到的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估，并據(jù)此采取針對(duì)性措施提前加以預(yù)防，從而使醫(yī)療服務(wù)環(huán)境的安全性得到充分保障，最大限度避免風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[10-11]。同時(shí)，通過(guò)充分認(rèn)識(shí)誘發(fā)不良事件的因素、表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)方法，并在此基礎(chǔ)上合理制定護(hù)理方案、明確相應(yīng)的護(hù)理措施，從而達(dá)到主動(dòng)預(yù)防護(hù)理工作潛在風(fēng)險(xiǎn)的目的，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床護(hù)理工作的質(zhì)量與效果[12-13]。本文中，研究組靜脈炎、穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率較對(duì)照組更低(P<0.05)，說(shuō)明實(shí)施該護(hù)理模式能夠有效減少靜脈炎、穿刺點(diǎn)出血的發(fā)生。研究組0～1級(jí)腫脹、滲血發(fā)生率較對(duì)照組更高，而2～3級(jí)腫脹、滲血發(fā)生率較對(duì)照組更低(P<0.05)，說(shuō)明實(shí)施該護(hù)理模式能夠使患兒穿刺點(diǎn)腫脹及滲血癥狀有效減輕，提高置管舒適度。分析原因：主要是通過(guò)組建風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別小組歸納分析常見(jiàn)的PICC置管并發(fā)癥，并采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，能夠有效減少不良因素的影響，從而有效減輕穿刺點(diǎn)腫脹與滲血癥狀[14]。研究組置管時(shí)間較對(duì)照組更長(zhǎng)(P<0.05)，說(shuō)明PICC導(dǎo)管置入后經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別理念下預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)能夠使用的時(shí)間更長(zhǎng)。分析原因：主要是實(shí)施該護(hù)理模式能夠有效激發(fā)護(hù)理人員的臨床思維，提高其運(yùn)動(dòng)觀察能力，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)程中潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素、護(hù)理問(wèn)題及患兒的護(hù)理需求，并據(jù)此采取針對(duì)性措施使護(hù)理工作質(zhì)量得到全面提升，進(jìn)而減少不良因素對(duì)PICC導(dǎo)管使用的影響，延長(zhǎng)其使用時(shí)間[15]。另外，研究組家長(zhǎng)護(hù)理滿意率較對(duì)照組更高(P<0.05)，說(shuō)明患兒家長(zhǎng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別理念下預(yù)見(jiàn)性護(hù)理所取得的效果更為滿意。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別理念下預(yù)見(jiàn)性護(hù)理應(yīng)用于PICC導(dǎo)置管新生兒中，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)置管時(shí)間，提高家長(zhǎng)護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。