邵亞偉 陳留杰 岳震清 劉青鋒

河南省柘城縣人民醫(yī)院 1 普外三科 2 普外一科 476200； 3 河南省人民醫(yī)院外科

腹股溝斜疝為腹腔中臟器經(jīng)腹壁下動(dòng)脈外緣腹股溝管深環(huán)處突起，同時(shí)朝內(nèi)下、斜行經(jīng)腹股溝管，后經(jīng)過腹股溝處淺環(huán)，甚至進(jìn)至陰囊[1]，為臨床一類常見腹股溝疝類型[2]。腹股溝斜疝癥狀較復(fù)雜多樣，主要為腹股溝區(qū)域具有回納性包塊，多在站立、行走、勞動(dòng)或者跑步產(chǎn)生，用手按壓或平躺能自行回納，具有牽涉痛與脹痛感[3-4]。隨病情進(jìn)展，癥狀持續(xù)加劇，疼痛顯著并回納緩慢，甚至無法回納完全，嚴(yán)重影響患者正常生活[5]。隨腹腔鏡手術(shù)發(fā)展，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)(TAPP)逐漸變成臨床治療腹股溝疝主要術(shù)式，并發(fā)揮良好效果，而疝囊處理為手術(shù)關(guān)鍵，尤其是Ⅲ型腹股溝斜疝者。本研究選取我院Ⅲ型腹股溝斜疝者112例，旨在對(duì)比不同疝囊處理方式的效果差異，以期為臨床優(yōu)化治療術(shù)式提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月—2021年2月收治的Ⅲ型腹股溝斜疝患者112例為研究對(duì)象，采用Doll’s臨床病例隨機(jī)表分成兩組，各56例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)，見表1。另本研究已通過倫理委員會(huì)審核。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：通過MRI、B超等檢查確認(rèn)為腹股溝斜疝者；年齡>20歲者；均為男性；原發(fā)性單側(cè)疝；符合分型中Ⅲ型者；自愿參與本研究，且簽同意書者；符合手術(shù)指征，并行手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹腔感染等其他腹腔疾病者；凝血系統(tǒng)功能障礙者；慢性疼痛、長(zhǎng)期濫用藥物者；有腹腔手術(shù)治療史者；伴臟器功能不全嚴(yán)重者；麻醉禁忌證者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙、精神障礙者。

1.3 方法 兩組術(shù)前予以常規(guī)心電圖、重要臟器(心、肝、腎等)檢查，禁食8h，行全身麻醉后予以氣管插管。兩組均實(shí)施TAPP術(shù)，即采用平臥位，取頭低腳高位，傾斜約15°；在臍部下邊取切口約1.0cm左右，建氣腹壓為12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)人工氣腹，內(nèi)置腹腔鏡，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別放5mm Trocar，后沿疝環(huán)將腹膜切開，腹膜前間隙分離。后予以疝囊處理，具體如下：(1)研究組行疝囊橫斷處理，即距內(nèi)環(huán)口下緣約2cm位置實(shí)施橫斷疝，精索腹壁化；疝囊近端實(shí)施縫合封閉，待清理疝囊積液后，于遠(yuǎn)端曠置疝囊，(2)對(duì)照組行疝囊剝離處理，即在疝囊內(nèi)環(huán)游離到疝囊，剝離完全，精索腹壁化，已游離疝囊納回至腹腔。兩組均將疝囊處理之后，選取合適補(bǔ)片來覆蓋肌恥骨孔與缺損，待完成固定后檢查，后排氣退鏡，縫腹膜。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組圍術(shù)期指標(biāo)，即手術(shù)時(shí)間、疝囊處理時(shí)間、術(shù)中出血量、腹股溝積液、住院時(shí)間。(2)對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后1d、3d、7d疼痛度，疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)測(cè)評(píng)[6]，利用數(shù)字評(píng)估疼痛度直觀表達(dá)方式，經(jīng)口述或者書面形式應(yīng)用，其由0～10共計(jì)11個(gè)數(shù)字構(gòu)成，數(shù)字越大，疼痛越嚴(yán)重。(3)對(duì)比兩組并發(fā)癥情況，即血清腫、神經(jīng)感覺異常等。(4)對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后1d、3d應(yīng)激反應(yīng)，即血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)。取3ml晨起空腹靜脈血，高速離心取血清，酶聯(lián)免疫吸附法血清含量。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 研究組住院時(shí)間、疝囊處理時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、腹股溝積液少于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2 NRS評(píng)分 術(shù)后1d、3d、7d研究組NRS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組NRS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)后1d、3d、研究組E、NE、Cor水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比分)

2.4 并發(fā)癥狀況 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為1.79%，低于對(duì)照組的16.07%(χ2=7.028，P=0.008<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥狀況對(duì)比[n(%)]

3 討論

腹腔鏡技術(shù)由于切口小、疼痛度輕、復(fù)發(fā)性小等多個(gè)優(yōu)勢(shì)在臨床中逐漸受到應(yīng)用[7]，TAPP操作空間大，且解剖層次較為清晰，可有效處理疝囊以及探查隱匿疝，價(jià)值獲得肯定與認(rèn)可[8]。

橫斷疝囊多選于囊內(nèi)環(huán)口下緣1～2cm位置予以疝囊橫斷，于腹腔中完成精索或子宮圓韌帶的去腹膜化6～8cm，在橫斷疝囊之后于近端行結(jié)扎或者縫合封閉，后曠置遠(yuǎn)端疝囊[9]。疝囊剝離需完全剝離疝囊和鄰近組織后回納至腹腔[10]。目前關(guān)于疝囊處理尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，研究組住院時(shí)間、疝囊處理時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、腹股溝積液、NRS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組(P<0.05)?？芍弈覚M斷處理應(yīng)用TAPP術(shù)中，有利于優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，緩解疼痛度，且提高安全性。分析原因可能為：(1)Ⅲ型腹股溝斜疝由于病程長(zhǎng)，內(nèi)容物持續(xù)進(jìn)出，極易引起疝囊和精索產(chǎn)生粘連，提高疝囊剝離難度，若強(qiáng)行剝離，極易增多出血量，增加手術(shù)時(shí)間，提高血清腫與暫時(shí)性神經(jīng)感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生概率，甚至嚴(yán)重時(shí)可引起感染等。(2)于內(nèi)環(huán)口位置疝囊橫斷，可避免精索上完全剝離疝囊操作，減輕對(duì)鄰近組織損傷，降低操作難度，從而減少手術(shù)時(shí)間，規(guī)避疝囊剝離時(shí)因精索血管受損引起滲血所致血腫，降低血清腫與神經(jīng)感覺異常等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

應(yīng)激反應(yīng)為術(shù)后影響康復(fù)的一項(xiàng)重要因素，可過度興奮交感神經(jīng)，分泌與釋放大量NE、E以及Cor等因子，進(jìn)而增加呼吸加快與心肌收縮加強(qiáng)等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[11-12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1d、3d研究組E、NE、Cor少于對(duì)照組(P<0.05)。說明疝囊橫斷處理聯(lián)合TAPP治療時(shí)，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，有助于術(shù)后康復(fù)進(jìn)程縮短。分析原因?yàn)椋浩淇梢?guī)避完全剝離疝囊時(shí)對(duì)鄰近組織損傷，減輕對(duì)精索神經(jīng)損傷，從而降低應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，Ⅲ型腹股溝斜疝患者采用疝囊橫斷處理聯(lián)合TAPP治療時(shí)效果顯著，可改善圍術(shù)期指標(biāo)，緩解應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛，且增加手術(shù)安全性。