莫永廣 李艷華 盧永媚 張 鑫 劉 容 袁振中 麻安喆 謝林蘭

廣西桂林市中醫(yī)院 1 麻醉科 2 骨一科 3 檢驗科 4 手術(shù)室 541002

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是當前臨床較為常見的一項肩部手術(shù)治療方案，具有切口較小、損傷較輕、恢復(fù)較快等多項優(yōu)點。但肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中患者多持沙灘椅體位，術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)加壓沖洗時需添加腎上腺素，伴適當性、控制性降壓以控制患者術(shù)中出血量，保證術(shù)中視野清晰程度；同時肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)一般持續(xù)時間較久，單純局部麻醉的效果有待提升，無法保證麻醉的成功率，難以調(diào)控患者術(shù)內(nèi)血壓[1]。因此肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者多使用全身麻醉為主的復(fù)合麻醉方式。需要注意的是，控制性降壓在提升麻醉藥物劑量的同時也會導(dǎo)致患者麻醉復(fù)蘇時間延長[2]。因此在保證患者控制性降壓效果的同時，如何盡可能縮短患者麻醉復(fù)蘇時間是當前肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉中亟須解決的一項重要問題。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉是當前臨床諸多科室手術(shù)過程中常用的一種麻醉方案，具有降低麻醉藥物劑量、提高阻滯成功率等優(yōu)點[3]。本文將以老年肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者30例為樣本，使用超聲引導(dǎo)下連續(xù)神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全麻，探討其具體應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月—2020年6月在我院接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的60例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組(n=30)和對照組(n=30)。實驗組中男16例，女14例，年齡60～80(70.26±5.51)歲，體重50～75(60.88±10.26)kg。麻醉分級(ASA分級標準)：Ⅰ級12例，Ⅱ級18例；對照組中男15例、女15例，年齡60～80(70.55±5.23)歲，體重50～75(60.17±10.54)kg。麻醉分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級17例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準，患者及其家屬知曉研究方案，并簽署知情同意書。納入標準：(1)患者均接受單側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖破裂修補術(shù)治療；(2)患者術(shù)前檢測心肺功能良好，血壓控制平穩(wěn)，符合手術(shù)指征；(3)患者無神經(jīng)阻滯、局部麻醉藥物使用禁忌證。排除標準：(1)伴有慢性阻塞性肺疾病、肺功能障礙患者；(2)伴有外周神經(jīng)病變或長期使用阿片類藥物治療患者；(3)基于其他原因?qū)е律窠?jīng)阻滯操作失敗的患者。

1.2 麻醉方法 實驗組采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)肌間溝入路臂叢+頸深叢阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉。為患者建立靜脈通道后常規(guī)補液，鼻氧管給氧并持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓，予以心電圖、血氧飽和度監(jiān)測。使用飛依諾超聲儀(VINN05)進行引導(dǎo)，高頻線陣探頭掃描患者前斜角肌、中斜角肌之間的C5與C6神經(jīng)，使用神經(jīng)阻滯針連接神經(jīng)刺激儀由外向內(nèi)完成平面穿刺，觀察穿刺針進入肌間溝并接近C5和C6神經(jīng)時，將電流刺激強度由1.0mA調(diào)整至0.3～0.5mA。使用0.375%左布比卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20020570，37.5mg)完成神經(jīng)阻滯，于肌間溝臂叢注射15ml，于同側(cè)頸深叢注射5ml。觀察20min，確認患者無不良反應(yīng)后使用丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準字H20030114，50ml∶0.5g)1.5～2.0mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準字H20054171，1ml∶50μg)0.3～0.4μg/kg+羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20093186，5ml∶50mg)0.6mg/kg靜脈注射完成全麻誘導(dǎo)，置入喉罩完成機械通氣。調(diào)整患者體位為側(cè)臥位，觀察喉罩通氣順利后鋪巾手術(shù)。術(shù)中維持患者呼氣末二氧化碳分壓為35～40mmHg(1mmHg=0.0133kPa)，使用瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準字H20030197，1mg)、丙泊酚靜脈輸注以維持鎮(zhèn)靜及調(diào)節(jié)血壓。術(shù)后縫合切口，縫合結(jié)束后停止瑞芬太尼和丙泊酚注射，予以患者舒芬太尼2.5μg單次靜脈注射。對照組采用單純喉罩全麻。全麻操作與實驗組相同。觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)清醒狀態(tài)，頸部、上肢均無明顯水腫癥狀且已經(jīng)恢復(fù)吞咽反射，抬頭時間超過5s，潮氣量超過5mg/kg后即可拔除喉罩[4]。兩組患者術(shù)后均予以氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20041508，5ml∶50mg)50mg靜脈注射，羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20050325，75mg)200mg+復(fù)方倍他米松(上海先靈葆雅制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20080062，1支)1ml+生理鹽水10ml混合后肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，完成鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 (1)術(shù)后疼痛評分：使用視覺模擬評分法(VAS)進行術(shù)后疼痛評價，觀察動作為患者術(shù)側(cè)上肢進行肘部屈伸動作。該項量表分值0～10分，得分越高即代表疼痛程度越重[5]。評價時間為蘇醒時刻，以及術(shù)后6h、12h、24h；(2)應(yīng)激反應(yīng)指標：選擇去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)作為患者應(yīng)激反應(yīng)評價指標。其中NE、E均使用酶聯(lián)免疫法檢測，Cor使用化學(xué)發(fā)光免疫法進行檢測。檢測時間為術(shù)后6h、12h、24h；(3)麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況：術(shù)后24h內(nèi)統(tǒng)計兩組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括呼吸抑制、心動過緩等；(4)患者麻醉滿意度：使用麻醉效果滿意度調(diào)查問卷統(tǒng)計患者麻醉滿意度，效度系數(shù)0.87，信度系數(shù)0.865。分為非常滿意、基本滿意、不滿意、非常不滿意四個等級[9]。麻醉滿意度=(非常滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛評分比較 蘇醒時刻，兩組的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6h、12h、24h，實驗組的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較分)

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標比較 術(shù)后6h、12h、24h，實驗組的NE、E、Cor水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標比較

2.3 兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.741，P=0.389>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者麻醉滿意度比較 實驗組麻醉滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.192，P=0.023<0.05)。見表4。

表4 兩組患者麻醉滿意程度比較[n(%)]

3 討論

在微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已經(jīng)成為當前臨床治療肩關(guān)節(jié)病變、損傷的主要術(shù)式類型。而沙灘椅體位基于其擺放方式的簡單性、術(shù)中視野的清晰性以及對患者臂叢牽拉傷的影響程度較低等優(yōu)點，使得該體位成為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的首選。抑制患者的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定維持患者術(shù)中麻醉狀態(tài)、保證患者血流動力學(xué)平衡是老年肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉中必須關(guān)注的重要事項[6]。全身麻醉是當前臨床針對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的一項主流麻醉方案，但單純?nèi)砺樽頃?dǎo)致患者術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定性增加、維持麻醉用藥劑量增加及術(shù)后蘇醒延遲、術(shù)后劇烈疼痛等不良后果[7]。近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的穿刺成功率與以往相比顯著提升，神經(jīng)阻滯麻醉的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。研究證實在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中進行合理的區(qū)域神經(jīng)阻滯，能有效降低患者術(shù)中麻醉藥物劑量、緩解患者術(shù)后疼痛，對促進患者術(shù)后快速康復(fù)有積極效果[8]。當前臨床可用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的區(qū)域神經(jīng)阻滯方法包括肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯、肩胛上神經(jīng)阻滯等多種類型。

本研究選擇超聲引導(dǎo)下連續(xù)肌間溝入路臂叢+頸深叢阻滯的方式完成老年肩關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)前麻醉。其原因在于人體肩關(guān)節(jié)神經(jīng)包括肩胛上神經(jīng)(C5、C6)、腋神經(jīng)(C5、C6)、胸外側(cè)神經(jīng)(C5、T1)等組成。其中肩胛上神經(jīng)由臂叢上干延伸而出，負責(zé)支配人體岡上下肌、喙肱韌帶、喙肩韌帶、肩峰下滑囊以及肩鎖關(guān)節(jié)的感覺功能。因此選擇肌間溝臂叢+頸深叢的區(qū)域神經(jīng)阻滯方式，能使得阻滯效果更具全面性。臨床研究證實：肌間溝神經(jīng)阻滯能夠為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者提供更好的麻醉復(fù)蘇期間鎮(zhèn)痛效果[9]。且通過超聲觀察，麻醉醫(yī)師能夠清晰看見肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者臂叢神經(jīng)的走向以及相鄰結(jié)構(gòu)組織，確保神經(jīng)阻滯的精準性和可靠性?；诩珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)本身占據(jù)患者頭部一側(cè)的原因，本研究在超聲引導(dǎo)下連續(xù)神經(jīng)阻滯的同時使用喉罩全身麻醉。喉罩全身麻醉能夠有效降低患者麻醉刺激，避免患者基于麻醉藥物出現(xiàn)血壓波動，有效降低患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇時嗆管、躁動等并發(fā)癥的發(fā)生率，提升患者麻醉的舒適性與安全性。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6h、12h、24h，實驗組的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明超聲引導(dǎo)下連續(xù)神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻能有效降低老年肩關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)后疼痛程度，這也是對區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果的充分展示。與其他研究結(jié)果相近[10]；聯(lián)合其他研究結(jié)果，則說明超聲引導(dǎo)下連續(xù)神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻能有效減輕老年肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，并不會導(dǎo)致患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率增加。但需要注意的是，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的穿刺點與喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)較近，操作不當時有可能引發(fā)喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯等不良后果。因此麻醉前需對患者影像結(jié)果進行全面分析，操作中注意調(diào)整進針壓力，避免患者神經(jīng)損傷風(fēng)險。此外，本研究樣本數(shù)量較少，研究結(jié)果的普適性有待提升，在后續(xù)研究中需進一步擴大研究規(guī)模，提升研究結(jié)果的適用性和標準性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下連續(xù)肌間溝入路臂叢+頸深叢阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉在老年肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用具有良好效果，能有效減輕患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，患者滿意度較高，安全性較好，值得推廣。