顧箏箏 上海大學(xué)附屬南通醫(yī)院（南通市第六人民醫(yī)院）

引言

中小型公立醫(yī)院在資源水平、運(yùn)營方式、風(fēng)險(xiǎn)水平、發(fā)展重點(diǎn)等各方面與大型公立醫(yī)院存在較大的差異，可以學(xué)習(xí)借鑒大型公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化實(shí)現(xiàn)路徑中的經(jīng)驗(yàn)，但無法完全按照已有的“腳印”向前走，否則容易脫離實(shí)際，不僅增加了醫(yī)院管理及財(cái)務(wù)人員的工作量，而且無法真正實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的目標(biāo)。新《政府會計(jì)制度》使得公立醫(yī)院的會計(jì)核算發(fā)生了變化，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)、內(nèi)控建設(shè)、管理會計(jì)的深入探索也推動著醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的深入。

目前醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的效果在部分醫(yī)院已初見成效，但是總體來看，仍有很多醫(yī)院不具備實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的條件。因此在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理目標(biāo)的過程中，如果僅僅照搬成熟的醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)路徑，卻忽視不同類型公立醫(yī)院管理水平、資源能力、基礎(chǔ)設(shè)施的差異與發(fā)展的不平衡，則容易將財(cái)務(wù)精細(xì)化建設(shè)流于表面，醫(yī)院的管理、決策、發(fā)展也難以從中得以獲益。因此有必要在充分汲取大型醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，深入分析中小型醫(yī)院存在的難點(diǎn)，探索適合自身實(shí)際的財(cái)務(wù)精細(xì)化的路徑，為中小型醫(yī)院的財(cái)務(wù)精細(xì)化順利有效開展提供一些思路。

一、中小型公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化發(fā)展的困境

（一）醫(yī)院管理層認(rèn)知

財(cái)務(wù)精細(xì)化的實(shí)現(xiàn)不僅是一個(gè)龐大的工程，而且必然也是“一把手工程”，財(cái)務(wù)精細(xì)化管理涉及的范圍很廣，脫離業(yè)務(wù)進(jìn)行會計(jì)核算、財(cái)務(wù)管理的精細(xì)化是難以實(shí)現(xiàn)的，還需要調(diào)動更為廣泛的資源進(jìn)行組織體系調(diào)整、業(yè)務(wù)流程規(guī)范、制度的嚴(yán)格落實(shí)等，涉及醫(yī)院管理的各個(gè)科室和不同層面。一方面，很多中小型醫(yī)院沒有真正做到由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人親自抓財(cái)務(wù)精細(xì)化管理并給予充分的重視，而是更愿意將精力重點(diǎn)放在醫(yī)療業(yè)務(wù)層面，或者未能給到財(cái)務(wù)精細(xì)化實(shí)施部門充分的權(quán)力，導(dǎo)致實(shí)施部門工作推進(jìn)困難；另一方面，中小型醫(yī)院的中層管理者還未能真正認(rèn)識到財(cái)務(wù)精細(xì)化管理對醫(yī)院持續(xù)性發(fā)展的長遠(yuǎn)效益，對于醫(yī)院的財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展能力并未給予充分認(rèn)識，對于財(cái)務(wù)的認(rèn)知還停留于財(cái)務(wù)核算階段，因此在實(shí)際工作中主動性不足、配合度不高。

相比而言，大型醫(yī)院的財(cái)務(wù)發(fā)展基礎(chǔ)扎實(shí)，較早地開展財(cái)務(wù)管理工作，早已完成了從會計(jì)核算到財(cái)務(wù)管理的過渡，因此醫(yī)院中高層管理能夠深刻認(rèn)識到財(cái)務(wù)管理對醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的推動作用，也親身體會了財(cái)務(wù)管理所帶來的重大效益，對于進(jìn)一步推進(jìn)財(cái)務(wù)精細(xì)化有著更為主動的意識。大型醫(yī)院的管理者更為愿意傾注部分精力在財(cái)務(wù)精細(xì)化改革探索中，并且更為容易讓職工接受財(cái)務(wù)精細(xì)化管理帶來的一些調(diào)整和變化，相關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制和工作機(jī)制能夠得到充分的理解和落實(shí)，也就為財(cái)務(wù)精細(xì)化的建設(shè)提供了基礎(chǔ)性的支撐。

（二）醫(yī)院資金及人力資源

醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)精細(xì)化路徑的探索，是對醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動管理的延伸，信息系統(tǒng)、設(shè)備、人力的投入必不可少，對醫(yī)院的資金管理、運(yùn)營效率也提出更高的要求。財(cái)政補(bǔ)助資金是中小型醫(yī)院重要的成本活動經(jīng)費(fèi)來源，必然優(yōu)先將資源更多地投入在基本醫(yī)療活動的開展過程中，留給醫(yī)院管理活動完善和發(fā)展的資源有限；而大型醫(yī)院通過醫(yī)療活動的規(guī)模效應(yīng)和前期財(cái)務(wù)管理活動積累了一定的資源，智能化設(shè)備、信息系統(tǒng)的投入可以一步到位，為財(cái)務(wù)精細(xì)化的持續(xù)推進(jìn)提供了強(qiáng)有力的保障。

中小型公立醫(yī)院人力資源缺乏的情況較為嚴(yán)重，首先表現(xiàn)為業(yè)務(wù)人力資源不足，醫(yī)療、護(hù)理、科研崗位基本滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，很難輪崗；其次表現(xiàn)在管理人力資源不足，行政科室兼負(fù)多項(xiàng)職能。由于身兼多職和辦公智能化不足，往往醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的工作內(nèi)容大多都還停留在基礎(chǔ)的核算工作，財(cái)務(wù)管理的職能并沒有得到真正發(fā)揮，財(cái)務(wù)管理并未能深入業(yè)務(wù)層面，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上再開展財(cái)務(wù)精細(xì)化建設(shè)對于財(cái)務(wù)人員也是巨大的挑戰(zhàn)。中小型公立醫(yī)院中財(cái)務(wù)管理人員的能力水平相對不足、管理意識不強(qiáng)，開展財(cái)務(wù)精細(xì)化管理工作需要財(cái)務(wù)管理人員深入業(yè)務(wù)、進(jìn)行更廣泛的學(xué)習(xí)和溝通，要求財(cái)務(wù)人員調(diào)整對固有財(cái)務(wù)工作的認(rèn)知，對此相關(guān)財(cái)務(wù)人員可能存在一定的排斥心理，被動地去推進(jìn)工作，這也將對財(cái)務(wù)管理精細(xì)化的工作推進(jìn)產(chǎn)生一定的阻礙。大型醫(yī)院在財(cái)務(wù)人員的設(shè)置上更為科學(xué)、多樣，人員認(rèn)知水平相對較高，對財(cái)務(wù)管理工作有更清晰的認(rèn)識，對財(cái)務(wù)精細(xì)化的推進(jìn)更為積極、主動。

（三）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量及整合

數(shù)據(jù)治理力度的大小決定著數(shù)據(jù)質(zhì)量的高低，數(shù)據(jù)質(zhì)量已逐步成為醫(yī)院提升管理能力的重要保證。大型的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化探索和管理會計(jì)發(fā)展理念融入相對較早，部分大型公立醫(yī)院認(rèn)識到財(cái)務(wù)精細(xì)化管理對醫(yī)院發(fā)展的巨大推動力，引進(jìn)第三方咨詢機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行體系搭建、數(shù)據(jù)治理、內(nèi)控完善等，對財(cái)務(wù)精細(xì)化管理形成了一套完備的體系和制度。醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理是通過先進(jìn)的財(cái)務(wù)管理工具將更多的業(yè)務(wù)信息反映在財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)中，這個(gè)轉(zhuǎn)化的過程便是財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)精細(xì)化收集、反饋的重點(diǎn)。

中小型公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化工作起步晚，一方面，為跟上公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的大流，容易效仿類似大型公立醫(yī)院的做法，學(xué)其面而未學(xué)其精，只看到財(cái)務(wù)精細(xì)化管理面上需要做的，而并未認(rèn)識到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)治理和數(shù)據(jù)信息整合對財(cái)務(wù)精細(xì)化的重要作用，往往進(jìn)行財(cái)務(wù)精細(xì)化管理與醫(yī)院的管理框架、業(yè)務(wù)特色等相脫離，由此形成的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可使用性和決策指導(dǎo)性打了大大的折扣，造成財(cái)務(wù)管理與業(yè)務(wù)發(fā)展難以融合甚至相對立的局面；另一方面，新《政府會計(jì)制度》的落地執(zhí)行對財(cái)務(wù)精細(xì)化管理起到了推動作用，也要求財(cái)務(wù)部門要對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行治理，但中小型醫(yī)院推進(jìn)的情況相對較為緩慢。

（四）財(cái)務(wù)信息化發(fā)展水平

財(cái)務(wù)信息化的發(fā)展是財(cái)務(wù)精細(xì)化和業(yè)財(cái)融合最為重要的部分之一，而財(cái)務(wù)精細(xì)化的必經(jīng)之路不僅僅是指財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)的發(fā)展，更多的是全院大數(shù)據(jù)的整合，醫(yī)院各方面數(shù)據(jù)的一致貫通。大型公立醫(yī)院較早地認(rèn)識到財(cái)務(wù)信息化的深刻內(nèi)涵，不僅是新的財(cái)務(wù)系統(tǒng)的使用，更多的是全院信息化的整合。有的大型醫(yī)院在21世紀(jì)初已經(jīng)深刻認(rèn)識到要打破業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)信息孤島，整合全院業(yè)務(wù)信息，形成更為詳盡的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)；充分考慮財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)信息的通道或者全方位使用先進(jìn)的ERP系統(tǒng)進(jìn)行資源整合。

然而，中小型公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)信息化的發(fā)展中弱勢很明顯，王淑花提到有的醫(yī)院內(nèi)部的財(cái)務(wù)系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)銜接性不足、未能夠?qū)⒇?cái)務(wù)系統(tǒng)納入整體經(jīng)營系統(tǒng)中，這樣就會造成單位內(nèi)部的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、經(jīng)營管理數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)不能夠?qū)崿F(xiàn)順暢地流動和共享。首先，大部分中小型公立醫(yī)院早期受業(yè)務(wù)量有限、競爭壓力有限及受傳統(tǒng)的管理理念的影響，財(cái)務(wù)信息化的需求并不迫切，更愿意將資金、人力等資源較多的投入能立即見效的醫(yī)療業(yè)務(wù)，因而中小型醫(yī)院的信息化發(fā)展道路尤為緩慢。其次，很多中小型醫(yī)院在信息化建設(shè)的過程中由于缺乏全流程管控、監(jiān)督機(jī)制缺乏、全方位思考不足和執(zhí)行層的敷衍等問題，信息化的實(shí)現(xiàn)過程中容易出現(xiàn)實(shí)際偏離目標(biāo)的情況，最終導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理信息化的體系并未真正建立，而是一塊塊散落的信息化部件，甚至由于為了信息化而信息化導(dǎo)致醫(yī)院信息化體系的混亂，未能充分發(fā)揮財(cái)務(wù)信息化帶來的效率提升和財(cái)務(wù)管理提升，反而增添了基層財(cái)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)。

二、中小型公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化意義

相比大型公立醫(yī)院，中小型公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化的路徑面臨的困難更多，但這也并不意味著中小型公立醫(yī)院沒有必要探索財(cái)務(wù)精細(xì)化的路徑。其一，財(cái)務(wù)精細(xì)化管理是財(cái)務(wù)管理重要的發(fā)展趨勢和方向，也是財(cái)務(wù)管理與現(xiàn)代企業(yè)管理中精細(xì)化管理理念相適應(yīng)的重要體現(xiàn)。隨著公立醫(yī)院體制改革和新財(cái)務(wù)會計(jì)制度深入推進(jìn)，公立醫(yī)院所面臨的內(nèi)外部環(huán)境的變化都推動著財(cái)務(wù)管理不得不進(jìn)一步的轉(zhuǎn)變，財(cái)務(wù)精細(xì)化也是中小型醫(yī)院提升經(jīng)濟(jì)和社會效益的最佳路徑。其二，財(cái)務(wù)精細(xì)化的推進(jìn)能獲得更為精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，為管理者提供更為可靠的決策依據(jù)，幫助中小型醫(yī)院從面上的管理轉(zhuǎn)向全方位管理，構(gòu)建更為規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的流程，進(jìn)而促進(jìn)中小型公立醫(yī)院的精細(xì)化管理意識提升。財(cái)務(wù)精細(xì)化的建設(shè)更是中小型醫(yī)院尋求更好發(fā)展的最佳契機(jī)，以此為切入點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)院的資源整合、規(guī)范管理和效益提升。其三，隨著財(cái)務(wù)精細(xì)化的推進(jìn)，醫(yī)院財(cái)務(wù)信息的完整性、規(guī)范性得以大幅提升，醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理意識得以提升，為醫(yī)院的監(jiān)督和再監(jiān)督提供有力保障。由于發(fā)展水平、權(quán)力監(jiān)督、內(nèi)控意識較弱，中小型的醫(yī)院各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)相對較大，財(cái)務(wù)精細(xì)化的推進(jìn)也將助力醫(yī)院提高風(fēng)險(xiǎn)管理水平。

三、中小型公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化新路徑

（一）強(qiáng)化財(cái)務(wù)人員意識轉(zhuǎn)變與能力提升

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員匱乏、專業(yè)能力存在差異是普遍性的問題，大型醫(yī)院本身擁有的財(cái)務(wù)人員層次相對較高，也可以通過人才引進(jìn)快速進(jìn)行補(bǔ)充，或者是借助第三方的力量進(jìn)行財(cái)務(wù)精細(xì)化實(shí)施。而中小型醫(yī)院由于資源水平差異，難以快速從外部獲取強(qiáng)有力的支撐，因此培訓(xùn)學(xué)習(xí)是較為有力的工具。往往醫(yī)務(wù)人員有更多的培訓(xùn)進(jìn)修機(jī)會，醫(yī)院管理層需要意識到財(cái)務(wù)管理發(fā)展的迅速，對財(cái)務(wù)人員的知識更新要給予鼓勵和支持。一是完善科教、人事制度，鼓勵院內(nèi)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)歷提升、能力升級；二是通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流的形式，形成科室內(nèi)部財(cái)務(wù)知識的共享與促進(jìn)；三是遴選優(yōu)秀的財(cái)務(wù)人員參與外部進(jìn)修和培訓(xùn)；四是搭建科室間業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)平臺，充實(shí)財(cái)務(wù)人員的醫(yī)療業(yè)務(wù)、信息等知識，提升人員的復(fù)合性。財(cái)務(wù)精細(xì)化管理工作的實(shí)施需要財(cái)務(wù)人員的積極推動，通過多維度的學(xué)習(xí)和提升以促進(jìn)財(cái)務(wù)人員意識的轉(zhuǎn)變，營造良好的氛圍環(huán)境，在財(cái)務(wù)精細(xì)化實(shí)施過程中才能得到有力的推動，強(qiáng)化意識與能力的相互促進(jìn)和提升。

（二）規(guī)范業(yè)務(wù)流程和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量提升

反觀大型公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)精細(xì)化管理發(fā)展路徑，很多都是在財(cái)務(wù)管理發(fā)展和信息化更新發(fā)展到一定水平后才意識到數(shù)據(jù)治理的重要性，然后再花費(fèi)很大的精力去做數(shù)據(jù)整理和流程再造，進(jìn)而重新優(yōu)化財(cái)務(wù)精細(xì)化管理路徑和改造信息化平臺。數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性是財(cái)務(wù)管理精細(xì)化的基礎(chǔ)性條件，也是醫(yī)院決策的重要影響因素，中小型醫(yī)院可以將該工作提前，一方面可以提高財(cái)務(wù)精細(xì)化實(shí)施的效率，另一方面中小型醫(yī)院財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)相對較少和業(yè)務(wù)流程相對簡單，更容易做得細(xì)致和完善，為后續(xù)智慧財(cái)務(wù)建設(shè)打好基礎(chǔ)。在數(shù)據(jù)治理過程中數(shù)據(jù)相關(guān)的流程規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)體系要作為保障和支撐，以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)能與國家標(biāo)準(zhǔn)一致，院內(nèi)系統(tǒng)間和院內(nèi)外的一致；還需要強(qiáng)化財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)間的交叉比對的審查，建立及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決數(shù)據(jù)問題的機(jī)制。

（三）以信息系統(tǒng)的管理理念促財(cái)務(wù)管理提升

信息化系統(tǒng)的建設(shè)一方面提升了財(cái)務(wù)管理的效率，另一方面系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)的精細(xì)化程度也促進(jìn)了財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的發(fā)展。大型公立醫(yī)院擁有相對豐富的人力、物力、財(cái)力資源，以信息化系統(tǒng)的全面上新和數(shù)據(jù)整合推動著財(cái)務(wù)精細(xì)化快速發(fā)展，中小型醫(yī)院往往無法一次性對管理系統(tǒng)進(jìn)行較大的投入。中小型醫(yī)院可以采用財(cái)務(wù)信息化管理系統(tǒng)的理念，先應(yīng)用于日常管理工作，一方面以現(xiàn)有的資源能力極大地推動財(cái)務(wù)精細(xì)化向前一步，另一方面也將對后續(xù)信息化系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)與更新營造良好的應(yīng)用環(huán)境?？梢詰?yīng)用的信息化系統(tǒng)管理的理念有：關(guān)注財(cái)務(wù)事件全過程的信息，做好事前、事中、事后數(shù)據(jù)信息的整合；強(qiáng)化資金流、信息流、數(shù)據(jù)流的一致性和匹配度；明確崗位權(quán)限的基礎(chǔ)上做好數(shù)據(jù)共享，保證核算、成本、績效等財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的一致性；以新會計(jì)準(zhǔn)則的嚴(yán)格實(shí)施保障財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的及時(shí)、準(zhǔn)確；多層次、多角度地進(jìn)行財(cái)務(wù)信息的挖掘，提供最佳決策依據(jù)等。

（四）形成內(nèi)部控制、績效評價(jià)、內(nèi)審監(jiān)督的合力

中小型的醫(yī)院對績效評價(jià)的作用已經(jīng)有了深刻的認(rèn)識，然而對內(nèi)部控制和審計(jì)監(jiān)督作用的發(fā)揮還處于探索階段。內(nèi)部控制是對全流程的優(yōu)化，是績效評價(jià)精準(zhǔn)的基礎(chǔ)，內(nèi)部審計(jì)則是對內(nèi)部控制和績效評價(jià)的再強(qiáng)化、再監(jiān)督。醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理浮于表面、難以深入推進(jìn)的原因往往是沒有強(qiáng)大的推動力和有力的抓手，中小型醫(yī)院內(nèi)部控制和內(nèi)部審計(jì)的再強(qiáng)化，與績效評價(jià)形成強(qiáng)大的合力是快速推進(jìn)財(cái)務(wù)精細(xì)化的有利條件，而且相對物力、人力投入較小，能以較小的投入達(dá)到高效的成果。建立內(nèi)部控制、績效評價(jià)、內(nèi)審監(jiān)督三方聯(lián)動工作機(jī)制，助推醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化建設(shè)，提高結(jié)果應(yīng)用和決策支持能力，將發(fā)揮1+1+1＞3的作用。

結(jié)語

公立醫(yī)院要積極適應(yīng)時(shí)代環(huán)境要求，積極推進(jìn)管理創(chuàng)新，實(shí)施財(cái)務(wù)精細(xì)化管理，推進(jìn)自身高效、優(yōu)質(zhì)發(fā)展。在財(cái)務(wù)精細(xì)化的發(fā)展中，中小型醫(yī)院的基礎(chǔ)薄弱、資源匱乏、推進(jìn)困難，因此更要避免盲目隨大流、建其殼而無其實(shí)，要在真正理解財(cái)務(wù)精細(xì)化目標(biāo)的基礎(chǔ)上，落腳于醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)實(shí)情況，優(yōu)先夯實(shí)基礎(chǔ)、逐步推進(jìn)財(cái)務(wù)精細(xì)化的發(fā)展；充分把握和發(fā)揮中小型醫(yī)院的優(yōu)勢，聚焦于意識環(huán)境提升、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)流程完善、三方合力推進(jìn)，將財(cái)務(wù)精細(xì)化發(fā)展的基礎(chǔ)夯實(shí)，充分汲取財(cái)務(wù)精細(xì)化帶來的效益成果，逐步向大型醫(yī)院發(fā)展。醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理必然也是一個(gè)持續(xù)、漸進(jìn)的過程性管理，需要全院各部門達(dá)成一致的認(rèn)識，明確一致目標(biāo)同步開展、不斷優(yōu)化完善。