楊 凱，張學(xué)賢，李自恒，熊 峰，馮超凡，趙 衛(wèi)

顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療通常采用支架輔助彈簧圈技術(shù)，近年來血流導(dǎo)向裝置（flow diverter，F(xiàn)D）也逐步在臨床應(yīng)用。無論是傳統(tǒng)支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，還是FD 植入術(shù)，術(shù)中及時明確支架置放情況，如支架與動脈瘤位置關(guān)系、支架與彈簧圈相對情況及支架與載瘤動脈貼壁情況等尤為重要。支架打開不良或貼壁程度不佳均為術(shù)后不良事件發(fā)生的相關(guān)危險因素［1-2］。術(shù)中常規(guī)二維造影時由于組織結(jié)構(gòu)重疊，難以清晰顯示支架情況。本文就C 臂CT 在顱內(nèi)動脈瘤診療中的應(yīng)用研究進(jìn)展作一介紹。

1 高分辨率C 臂CT

C 臂CT 是在平板探測器基礎(chǔ)上發(fā)展而來，平板探測器替代影像增強(qiáng)器后使得DSA 機(jī)采集類CT圖像成為可能，早期稱為平板探測器CT（FD-CT）［3］。逐步發(fā)展至今，市面以XperCT（飛利浦）、DynaCT（西門子）以及高分辨率VasoCT（飛利浦）、Dyna microCT（西門子）為主［4］，前者主要用于頭、胸、腹等部位掃描，后者因視野更小、分辨率更高主要用于顱內(nèi)彈簧圈和支架植入。C 臂CT 掃描不同于常規(guī)診斷CT。常規(guī)診斷CT 的球管發(fā)射X 線束為扇形，C臂CT 則為類椎體形椎束X 線，錐束CT 通過二維探測器系統(tǒng)而不是傳統(tǒng)CT 一維探測器或系列，在單次機(jī)架旋轉(zhuǎn)中產(chǎn)生整個體積數(shù)據(jù)集，其旋轉(zhuǎn)一周即可獲取重建感興趣區(qū)所需信息［5］。盡管其密度分辨率較低，但是在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后即刻可實(shí)時提供采集圖像，具備一定的后處理技術(shù)，在顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)中具有相當(dāng)價值。

2 在顱內(nèi)動脈瘤診斷中應(yīng)用

顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)前，常規(guī)通過CTA、MRA及DSA 二維/三維影像資料可清晰明確動脈瘤類型、大小、位置以及載瘤動脈情況，足以滿足臨床上術(shù)前規(guī)劃。但是一些較為特殊的動脈瘤則需通過高分辨率C 臂CT 提供更為全面資料。后循環(huán)因累及眾多穿支且動脈瘤性質(zhì)較多變［6］，故C 臂CT 應(yīng)用于后循環(huán)的研究較多。Fukuda 等［7］報(bào)道對25 例椎動脈夾層（vertebral artery dissection，VAD）患者行CTA、MRA、二維/三維DSA 及高分辨率C 臂CT 檢查，結(jié)果表明高分辨率C 臂CT 是檢測內(nèi)膜瓣/雙腔（56%病例中發(fā)現(xiàn)）的最好方法，它具有高空間分辨率，可提供VAD 詳細(xì)管腔和管壁形態(tài)，為VAD 診斷提供更多細(xì)節(jié)信息供臨床參考。高分辨率C 臂CT 同時可顯示基底動脈在不同區(qū)域的穿支血管［8］，從而制定術(shù)前方案，避免閉塞必要的穿支血管，避免腦梗死發(fā)生。對于伴有血栓形成的顱內(nèi)動脈瘤，高分辨率C 臂CT 能清晰顯示血管管腔、血栓和血栓內(nèi)結(jié)構(gòu)，有助于識別部分伴有血栓形成的動脈瘤血管通道［9］。還可更為清晰地顯示動脈瘤形態(tài)及破裂動脈瘤確切的破裂出血點(diǎn)［10］，越來越多地應(yīng)用于顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤顯影。

3 在顱內(nèi)動脈瘤治療中應(yīng)用

目前高分辨率C 臂CT 應(yīng)用于支架植入術(shù)中和術(shù)后即刻的研究較多，術(shù)中影像采集方式也較靈活，可注射對比劑或不注射對比劑，可將對比劑進(jìn)行稀釋也可不稀釋。按照手術(shù)方式不同，分為支架輔助彈簧圈治療和FD 治療。

3.1 支架輔助彈簧圈治療

近年來FD 應(yīng)用越來越廣泛，但傳統(tǒng)支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)動脈瘤仍為常規(guī)方法，尤其是應(yīng)用于顱內(nèi)寬頸動脈瘤治療［11］。支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)動脈瘤需要對瘤體進(jìn)行致密填塞，顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，動脈瘤體與載瘤動脈位置關(guān)系也比較復(fù)雜，因此術(shù)中要及時明確支架打開情況及瘤頸處是否填塞致密［12］。支架部署不完全、支架移位、術(shù)中彈簧圈脫位等會導(dǎo)致術(shù)后支架內(nèi)血栓生成，出現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)［13］。李騰飛等［14］、朱濤等［15］系列研究表明高分辨率C 臂CT 結(jié)合金屬去偽影技術(shù)、注射0.9%氯化鈉溶液稀釋的對比劑，可很好地顯示不同支架打開情況及動脈瘤體栓塞情況，對支架展開不良和貼壁不良情況及時進(jìn)行導(dǎo)絲、導(dǎo)管“按摩”，必要時行球囊擴(kuò)張，對瘤頸栓塞不完全者及時繼續(xù)填塞，從而有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和動脈瘤復(fù)發(fā)率。目前有研究通過術(shù)后不注射對比劑采集支架與彈簧圈影像方式與術(shù)前三維血管影像融合，從而形成同時具備支架、彈簧圈和血管的影像，其融合所獲圖像也可滿足臨床需求［16］。以影像融合為基礎(chǔ)的新方式正在逐漸發(fā)展，在不增加輻射劑量的同時可減少對比劑應(yīng)用。支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)過程中通過高分辨率C 臂CT 可顯示支架打開情況，同時可觀察動脈瘤體彈簧圈填塞情況，以便及時應(yīng)對。術(shù)后即刻行C 臂CT 掃描，根據(jù)影像信息結(jié)合術(shù)前對比劑用量和蛛網(wǎng)膜下腔高密度區(qū)域位置，有助于區(qū)分蛛網(wǎng)膜下腔高密度影是對比劑滲漏引起，還是蛛網(wǎng)膜下腔出血所致［17］。

3.2 FD 治療

FD 因其高金屬覆蓋率和網(wǎng)孔率，對載瘤動脈內(nèi)血流進(jìn)行重塑，并將其引流至遠(yuǎn)端血管，使動脈瘤形成血栓并逐漸閉塞。目前在中國上市的FD 主要有Pipeline Flex 和Tubridge［18］。FD 釋放的關(guān)鍵在于支架貼壁性，已有較多研究表明FD 貼壁不良會導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成及動脈瘤延遲閉塞和復(fù)發(fā)［19-20］，因此術(shù)中要及時明確支架貼壁性，而高分辨率C 臂CT 應(yīng)用使其成為可能。目前常用方法是一定程度稀釋對比劑（對比劑與0.9%氯化鈉溶液按10%～20%配比），可在顯示支架的同時顯示血管影像，提高兩者對比度。術(shù)中和術(shù)后即刻行高分辨率C 臂CT，可及時針對支架打開不良或貼壁不良進(jìn)行調(diào)整［21-22］。然而Kocer 等［23］報(bào)道對8 例患者分別行術(shù)中（對比劑稀釋10%）和術(shù)后隨訪（對比劑未稀釋）高分辨率C 臂CT 檢查，結(jié)果表明兩者影像質(zhì)量無差異。目前相關(guān)研究及樣本量較少，難以證實(shí)兩者差異性。Hassan 等［24］報(bào)道采用虛擬稀釋軟件行2 次C 臂CT采集，先采集獲取支架影像（未注射對比劑），再采集獲得血管輪廓（注射未稀釋對比劑），經(jīng)后處理工作站處理模擬不同對比劑稀釋程度的影像，以便在不增加輻射劑量基礎(chǔ)上，選擇支架與血管對比度最好的稀釋程度。當(dāng)然，基于影像融合的C 臂CT 圖像采集，在FD 中也同樣具有良好的應(yīng)用前景［25］。

4 在動脈瘤治療后應(yīng)用

動脈瘤治療術(shù)后患者常規(guī)接受CTA 或MRA隨訪，必要情況下接受DSA 檢查，目前大多評價標(biāo)準(zhǔn)均基于以上造影檢查方式。DSA 造影為有創(chuàng)方式，常規(guī)C 臂CT 是在導(dǎo)管超選至靶血管行影像采集，而經(jīng)靜脈注射對比劑的血管造影CT（angiographic computed tomography with intravenous contrast agent application，ivACT）則是一種相對無創(chuàng)的C 臂CT 影像采集方式［26］。Saake 等［27］對比分析14 例顱內(nèi)FD植入患者接受常規(guī)DSA 與ivACT 隨訪的可行性和診斷價值，結(jié)果證明兩者具有一定的一致性；認(rèn)為ivACT 在檢出瘤體殘留方面與DSA 相比具有更高的靈敏度和特異度，應(yīng)用于術(shù)后隨訪復(fù)查具可行性，但潛在缺點(diǎn)是掃描時間較長，對患者運(yùn)動偽影敏感性較高，要求造影中制動，且掃描過程中靜脈對比劑充盈難以控制和推算，均需要后續(xù)研究進(jìn)一步探索。Flood 等［28］報(bào)道通過活體豬模型定量對比C 臂CT 與組織形態(tài)計(jì)量學(xué)評價支架內(nèi)組織生長情況，結(jié)果表明C 臂CT 對支架內(nèi)膜增生程度檢測具有較高可信度。目前關(guān)于C 臂CT 在動脈瘤支架植入術(shù)后應(yīng)用的研究報(bào)道較少，關(guān)于ivACT 的研究也較少。術(shù)后C 臂CT 結(jié)合金屬偽影消除技術(shù)隨訪復(fù)查支架內(nèi)狹窄患者與傳統(tǒng)二維CT 復(fù)查相比，可從橫斷面更加直觀地顯示支架內(nèi)狹窄及程度，同時輔助其他造影方式，為臨床提供參考。

5 結(jié)語

目前關(guān)于C 臂CT 在顱內(nèi)支架植入中的研究報(bào)道較多。術(shù)前行C 臂CT 掃描可分辨伴有血栓形成的動脈瘤及夾層動脈瘤真實(shí)的血管通道，為術(shù)中導(dǎo)管順利超選提供參考。術(shù)中及術(shù)后即刻C 臂CT 造影已逐漸成為常規(guī)，可及時顯示支架置放情況和動脈瘤栓塞程度，以便術(shù)中及時干預(yù)，但術(shù)中對比劑是否需要稀釋、稀釋程度和注射協(xié)議亟需規(guī)范。術(shù)后隨訪中C 臂CT 應(yīng)用研究報(bào)道較少，經(jīng)靜脈注射對比劑C 臂CT 對比劑注射方案尚需進(jìn)一步研究?？傊?，C 臂CT 在動脈瘤診療過程中可提供其他造影方法無法顯示的細(xì)節(jié)影像學(xué)信息，起到重要的輔助作用。