榮芳，郭建如，哈巍，王維民

1. 山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山西 大同 037009；2.北京大學(xué)教育經(jīng)濟(jì)研究所，北京 100871；3.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京 100191

國務(wù)院印發(fā)《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃(2018—2022 年)》指出，全面建成小康社會(huì)和全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國，最艱巨最繁重的任務(wù)在農(nóng)村，最廣泛最深厚的基礎(chǔ)在農(nóng)村，最大的潛力和后勁也在農(nóng)村[1]。鄉(xiāng)村醫(yī)生在我國三級衛(wèi)生服務(wù)體系中承擔(dān)著重要職責(zé)，是基層衛(wèi)生的健康守門人[2]。2015 年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出原則上每千人口應(yīng)有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生，每所村衛(wèi)生室至少有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)[3]。2016年國務(wù)院頒布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出“共建共享、全民健康”是建設(shè)健康中國戰(zhàn)略主題和基本路徑[4]。我國廣大農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)的可及性、公平性和居民衛(wèi)生健康狀況是基層醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)。改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，提升農(nóng)村醫(yī)療水平，是保障健康中國戰(zhàn)略順利實(shí)施面臨的一個(gè)社會(huì)問題[5]。

山西省作為中部欠發(fā)達(dá)省份，41%以上的人口居住在縣城和農(nóng)村，與其他省份相比農(nóng)村人口占比偏大[6]，而且無論是不同經(jīng)濟(jì)區(qū)之間還是區(qū)域內(nèi)城市和農(nóng)村都存在資源配置不均衡現(xiàn)象，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力弱、活力差、發(fā)展不平衡不充分的問題十分突出[7]。目前有關(guān)衛(wèi)生資源配置研究，主要集中在醫(yī)護(hù)資源配置等方面，針對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的研究有待深入。本研究以山西省為實(shí)例，聚焦鄉(xiāng)村醫(yī)生和村級衛(wèi)生室兩項(xiàng)指標(biāo)，采用衛(wèi)生資源集聚度評價(jià)資源配置情況，利用集中指數(shù)、基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)，分別從經(jīng)濟(jì)、定量、地區(qū)3個(gè)維度深入研究國家政策影響下近10年鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源隨時(shí)間推移的配置公平性，同時(shí)對其進(jìn)行灰度預(yù)測分析今后的發(fā)展趨勢，為政府評價(jià)政策效果及后續(xù)優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、促進(jìn)健康服務(wù)與保障建設(shè)均等化、制定更合理的衛(wèi)生政策、提高資源利用效率提供建議，對全國及其他地區(qū)具有一定的參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究通過《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》、《山西省統(tǒng)計(jì)年鑒》、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)網(wǎng)站、山西省衛(wèi)生健康委員會(huì)網(wǎng)站等平臺(tái)獲取資料，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理校對。

1.2 研究對象

選取2011—2020年山西省11個(gè)城市村級衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生為研究內(nèi)容，基于2016年8月26日通過《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，以2015年為分界線，對政策實(shí)施前后的結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3 研究方法

1.3.1 衛(wèi)生資源集聚度(Health Resource Agglomeration Degree，HRAD)，數(shù)值>1說明資源地理配置充足；<1則說明短缺[8]。人口集聚度(Population Agglomeration Degree，PAD)，說明一個(gè)國家或地區(qū)人口分布特征及其對社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響。衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差值接近0，表明衛(wèi)生資源服務(wù)可及性較好；>0表明資源相對過剩；<0表明資源相對不足[9]。

1.3.2 集中指數(shù)( Concentration Index，CI)，分析不同經(jīng)濟(jì)狀況下資源配置公平性。取值為(-1,1)，若>0表示資源更多分布在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)；若<0表示分布在較貧窮地區(qū)；若>0.2表明配置較不公平[10]。

1.3.3 基尼系數(shù)(Gini Coefficient)，從定量角度分析資源配置差距的公平程度。數(shù)值在0～1之間，越接近0表示配置公平性越好，越接近1表示配置公平性越差，低于0.2表示高度公平，0.2～0.3表示比較平均，0.3～0.4表示相對合理，0.4～0.5表示差距較大[11]。

1.3.4 泰爾指數(shù)( Theil Index，TI)，衡量地區(qū)間資源分布的均衡性，泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率可以直觀反映地區(qū)內(nèi)和地區(qū)間對總體的影響，數(shù)值越小表明配置的均衡性越好[12]。

1.3.5 灰色預(yù)測模型GM(1，1)，通過建立時(shí)間序列、求級比、建模、預(yù)測、模型檢驗(yàn)等步驟，用于預(yù)測事物未來的發(fā)展趨勢，對短期預(yù)測的精度較高[13]。

1.3.6 研究中所使用的統(tǒng)計(jì)分析軟件為Excel 2007、SPSS 20.0。

2 結(jié)果

2.1 山西省鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀和集聚度變化

根據(jù)2015年和2020年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，山西省11個(gè)城市每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量配備有5個(gè)城市達(dá)到要求，但是只有呂梁市的數(shù)量在增長，其他10個(gè)城市均處于下降的趨勢。2020年每平方公里鄉(xiāng)村醫(yī)生和村級衛(wèi)生室的數(shù)量均處于減少的情況，見表1。衛(wèi)生資源HARD有5個(gè)城市>1，其他6個(gè)城市<0。衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差值比較，鄉(xiāng)村醫(yī)生2015年2個(gè)城市<0,3個(gè)城市接近0；但是到2020年增長到3城市<0,只有1個(gè)城市接近0。村級衛(wèi)生室2015年有5個(gè)城市<0,到2020年減少到4個(gè)城市<0。見表2。

表1 鄉(xiāng)村醫(yī)生、村級衛(wèi)生室數(shù)量對比

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生、村級衛(wèi)生室集聚度

2.2 山西省鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性

2.2.1 集中指數(shù)的公平性 11個(gè)城市鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源集中指數(shù)10年的數(shù)據(jù)均小于0，說明資源配置多集中于經(jīng)濟(jì)較貧窮的地區(qū)。2011年至2015年的數(shù)值持續(xù)下降，2017年數(shù)值陡然上升之后又回落。見表3。

表3 鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源集中指數(shù)

2.2.2 基尼系數(shù)的公平性 鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源10年基尼系數(shù)均小于0.2，按人口分布數(shù)值大于按地理分布數(shù)值。政策實(shí)施后地理分布數(shù)值小于政策實(shí)施前。但按人口分布的數(shù)值卻呈持續(xù)上升的態(tài)勢，特別是2020年接近于0.2的界限。見表4。

表4 2011—2020年山西省鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源按人口和地理面積配置的基尼系數(shù)

2.2.3 泰爾系數(shù)的公平性 鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源10年泰爾系數(shù)總體小于0.1，區(qū)域內(nèi)的數(shù)值大于區(qū)域間的數(shù)值。從地區(qū)分布數(shù)據(jù)分析，晉中地區(qū)配置最差。政策實(shí)施后的均值高于政策實(shí)施前。2017年數(shù)據(jù)上升幅度較大，之后有所回落，2020年晉中地區(qū)的數(shù)值又上升明顯。見表5、表6。

表5 2011—2020年鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置泰爾系數(shù)及貢獻(xiàn)率

表6 不同地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置泰爾系數(shù)

2.3 山西省鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置趨勢預(yù)測

運(yùn)用 GM(1，1)模型對 2021～2030年鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)量進(jìn)行預(yù)測，模型擬合精確度較高(α<0.3可做中長期預(yù)測，C<0.35模型精度好)，結(jié)果顯示隨時(shí)間的推移數(shù)值均處于緩慢持續(xù)下降的趨勢。見表7、8。

表7 村級衛(wèi)生室預(yù)測數(shù)值

表8 鄉(xiāng)村醫(yī)生預(yù)測數(shù)值

3 討論

3.1 山西省鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置數(shù)量逐年下降，地理可及性優(yōu)于人口可及性

以2015年和2020年鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，山西省每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量配置5個(gè)城市達(dá)到要求，但是只有呂梁市的數(shù)量在增長，其他10個(gè)城市均處于下降的趨勢。2020年有10個(gè)城市達(dá)到每所村級衛(wèi)生室至少有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的要求，但是村級衛(wèi)生室的現(xiàn)有數(shù)量仍處于減少的態(tài)勢，這與貴州省的情況相似[14]。鄉(xiāng)村醫(yī)生和村級衛(wèi)生室HARD值有5個(gè)城市>1，資源地理可及性較好；其他6個(gè)城市地理資源配置較為短缺。衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差值比較，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)值2015年2個(gè)城市<0,有3個(gè)城市接近0；但是到2020年增長到3個(gè)城市<0,只有1個(gè)城市接近0；說明鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量相較于該地區(qū)集聚的人口數(shù)量呈現(xiàn)短缺的情況在進(jìn)一步加重。村級衛(wèi)生室2015年有5個(gè)城市<0,到2020年減少到4個(gè)城市<0，說明配置短缺的情況有所改善。總體數(shù)據(jù)表明山西省作為經(jīng)濟(jì)相對落后省份，41%的農(nóng)村人口醫(yī)療衛(wèi)生資源配置較為薄弱。兩年數(shù)據(jù)對比分析，國家政策的實(shí)施對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的干預(yù)效果較弱，特別是對鄉(xiāng)村醫(yī)生這一人力資源的配置沒有起到有效的調(diào)控。今后需要進(jìn)一步改進(jìn)落實(shí)有效的鄉(xiāng)村醫(yī)生扶持政策，使其能夠長期處于平穩(wěn)合理的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，為農(nóng)村地區(qū)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[15]。綜上所述要實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”的目標(biāo)，農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力資源的合理配置是發(fā)展的必經(jīng)之路，提升空間很大。

3.2 山西省近10年鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡

集中指數(shù)是按人均 GDP 從低到高排序后計(jì)算得出的結(jié)果，因此能夠反應(yīng)資源配置與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的關(guān)系。山西省11個(gè)城市鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的數(shù)據(jù)均小于0，配置多分布于經(jīng)濟(jì)較貧窮地區(qū)。2011年至2015年間數(shù)值在持續(xù)下降，2017年數(shù)值卻陡然上升之后又有所回落。政策實(shí)施后的均數(shù)高于實(shí)施前，說明近幾年鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)轉(zhuǎn)移的趨勢明顯，雖然國家出臺(tái)了相應(yīng)的政策，但是地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)達(dá)程度仍然是影響鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公平的一個(gè)主要因素，與之相比國家政策的影響力度小于地區(qū)經(jīng)濟(jì)的影響[16]。近10年鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源基尼系數(shù)均小于0.2，地理分布的數(shù)值小于人口分布的數(shù)值，說明鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置在數(shù)量公平性方面較平衡，地理配置更優(yōu)。政策實(shí)施后，按地理分布的數(shù)值小于政策實(shí)施前，國家政策干預(yù)下地理分布更趨向于公平，可以為全國其它地區(qū)提供學(xué)習(xí)借鑒的經(jīng)驗(yàn)。按人口分布的數(shù)值卻上升，特別是到2020年接近于0.2的界限，說明國家政策對人力資源分布公平性的干預(yù)措施影響較小，今后的發(fā)展趨勢需要近一步監(jiān)控追蹤。鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)總體小于0.1，區(qū)域內(nèi)配置不公平是主要原因。村級衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生區(qū)域內(nèi)的數(shù)值在2017年和2020年達(dá)到最高，國家政策的實(shí)施只對當(dāng)年的影響較大，對公平性的長期持續(xù)影響力還有待提升。政策實(shí)施后的均數(shù)高于實(shí)施前，說明總體趨勢還是向不公平方向發(fā)展。地區(qū)泰爾指數(shù)顯示，晉中地區(qū)配置最差，原因是受到省會(huì)城市經(jīng)濟(jì)虹吸作用的影響，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公平性在持續(xù)加劇。

3.3 山西省鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置趨勢進(jìn)一步向短缺方向發(fā)展

按當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的數(shù)據(jù)進(jìn)行未來10年的預(yù)測運(yùn)算，結(jié)果顯示2021—2030年數(shù)值均處于緩慢下降的趨勢。預(yù)測結(jié)果表明若按照當(dāng)前發(fā)展形勢，山西省鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源需求缺口長期存在無法得以明顯改善，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)更為艱巨和嚴(yán)峻。

4 結(jié)論

4.1 經(jīng)濟(jì)虹吸作用對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源公平配置影響較大

貧困地區(qū)醫(yī)療資源分布較少，衛(wèi)生服務(wù)人口和地理可及性較差的情況是“逆向照顧法則”的體現(xiàn)[17]。貧困地區(qū)人口存在更高的健康需要，但是市場化作用和政府投入不足導(dǎo)致地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度存在差異，嚴(yán)重影響人力資源配置不公平[18]。山西省部分農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置數(shù)量沒有達(dá)到國家要求，不公平性的問題比較突出，國家政策的影響力度小于地區(qū)經(jīng)濟(jì)的影響。政府應(yīng)加大國家政策的引導(dǎo)效應(yīng)和力度，合理應(yīng)用政策工具，特別要重視供給型和需求型政策[19]，通過提供資金、人才培養(yǎng)等措施，改善醫(yī)療衛(wèi)生資源的硬件條件。同時(shí)充分考慮農(nóng)村衛(wèi)生工作的實(shí)際情況，不僅要改善當(dāng)?shù)氐挠布l件配置，還要積極依托醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，推進(jìn)遠(yuǎn)程診療等線上診療的發(fā)展，加大上級醫(yī)院對村級衛(wèi)生室的技術(shù)支持，提高鄉(xiāng)村醫(yī)療的服務(wù)能力[20]。

4.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)面臨困難，后繼乏人日益突出

山西省11個(gè)城市中每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量配備只有5個(gè)城市達(dá)到國家要求。鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量相較于該地區(qū)集聚的人口數(shù)量呈現(xiàn)明顯短缺的情況，衛(wèi)生人力資源需求量很大。發(fā)展趨勢預(yù)測結(jié)果顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生短缺現(xiàn)象在未來一段時(shí)期進(jìn)一步加劇，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)不均衡不到位的問題會(huì)更嚴(yán)重。目前國家在政策上對鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)給予了一定的優(yōu)惠，但仍存在人員不足、服務(wù)質(zhì)量低、待遇差等問題[21]。在鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略背景下，政府不僅要制定有效的政策和措施，健全鄉(xiāng)村醫(yī)生制度，加強(qiáng)其隊(duì)伍建設(shè)，提升其診療能力；而且要堅(jiān)持抓落實(shí)，增強(qiáng)其認(rèn)同感，留住現(xiàn)有人員防止其流失；同時(shí)積極吸引潛在從業(yè)者，培養(yǎng)更多扎根農(nóng)村基層的優(yōu)秀醫(yī)療人才，專心地為農(nóng)村提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，縮小城鄉(xiāng)之間健康服務(wù)水平的差距，早日實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略[22]。

4.3 鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域配置不均衡，醫(yī)療服務(wù)均等化有待改善

山西省鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置地區(qū)差距明顯，晉中省會(huì)地區(qū)配置最差，這與東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)上海、廣東等地基層衛(wèi)生資源不足的情況一致[23]。衛(wèi)生行政部門和地方政府要樹立區(qū)域協(xié)同發(fā)展理念，統(tǒng)籌規(guī)劃有的放矢，促進(jìn)區(qū)域間資源分布不斷優(yōu)化，縮小地區(qū)差異，提高資源配置的可及性和公平性[24]。當(dāng)前我國醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，“強(qiáng)基層”這一基本原則要堅(jiān)定地貫徹落實(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源仍然是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的薄弱環(huán)節(jié)，大力促進(jìn)滯后地區(qū)資源的發(fā)展，優(yōu)化不同地區(qū)之間的醫(yī)療資源均等化配置是亟待解決的問題[25]。

利益沖突無