陳同, 賀天鋒, 楊天池, 林相, 于梅

寧波市疾病預(yù)防控制中心, 浙江 寧波 315010

我國不僅是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，也是全球27個(gè)耐藥肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織2021年全球結(jié)核病報(bào)告顯示，2020年實(shí)際納入耐藥方案治療的患者僅占估算耐藥肺結(jié)核患者數(shù)的三分之一[1]。耐藥結(jié)核病已成為全球結(jié)核病得以有效控制的障礙，并且持續(xù)威脅著公共衛(wèi)生安全[2]。近些年結(jié)核病耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示寧波市耐藥結(jié)核病疫情仍相當(dāng)嚴(yán)峻[3]，為有效降低耐藥結(jié)核病危害，實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國“2035年終止結(jié)核病流行”的控制目標(biāo)，寧波市做了一系列探索，本文將從防治工作體系建設(shè)、工作成效等方面進(jìn)行闡述。

1 防治體系建設(shè)

1.1 構(gòu)建結(jié)核病耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)

寧波市于1999年開展第一次結(jié)核病耐藥監(jiān)測,結(jié)果顯示總耐藥率為22.4%；2009年開展第二次耐藥監(jiān)測，總耐藥率為32.1%，耐多藥率為8.0%[3]。隨著監(jiān)測工作開展，結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)逐步推進(jìn)，到2009年基本建立覆蓋全市的結(jié)核病耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，全市所有結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院均可開展結(jié)核桿菌耐藥檢測，為耐藥結(jié)核病防治工作開展奠定了基礎(chǔ)并提供強(qiáng)有力的技術(shù)支持。

1.2 制定耐藥結(jié)核病防治工作規(guī)劃

2013年寧波市衛(wèi)生局、財(cái)政局、人力社保局及民政局四部門聯(lián)合制定《寧波市耐多藥肺結(jié)核防治行動(dòng)計(jì)劃(2013—2015)年》，為耐藥結(jié)核防治工作開啟航標(biāo)。此后寧波市衛(wèi)生局在三年行動(dòng)計(jì)劃的基礎(chǔ)上制定并印發(fā)《寧波市耐多藥肺結(jié)核防治工作實(shí)施方案(試行)》，制定了耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、診斷、治療和管理工作流程，確定疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的各自職責(zé)并明確工作機(jī)制。

1.3 推進(jìn)耐藥結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)

按照浙江省耐多藥結(jié)核病診治定點(diǎn)醫(yī)院評(píng)估要求，寧波市第二醫(yī)院組建了耐藥臨床診治專家組，增設(shè)耐藥結(jié)核病門診和耐藥結(jié)核病患者負(fù)壓病房，對(duì)醫(yī)院結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、設(shè)備進(jìn)行升級(jí)改造。后經(jīng)浙江省衛(wèi)生行政部門組織的專家組驗(yàn)收評(píng)審，被浙江省衛(wèi)計(jì)委確認(rèn)為寧波市耐多藥肺結(jié)核定點(diǎn)診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)。至此耐藥肺結(jié)核患者實(shí)現(xiàn)不出市治療，不僅方便患者診治，降低就醫(yī)途中傳播風(fēng)險(xiǎn)，而且減少了耐藥患者轉(zhuǎn)診過程中丟失、拒治等現(xiàn)象的發(fā)生。

1.4 開發(fā)耐藥結(jié)核病患者保障政策

2014年9月寧波市人社局將耐多藥肺結(jié)核納入特殊病種治療項(xiàng)目范圍，大幅提高耐多藥患者門診及住院報(bào)銷比例，有效降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。后經(jīng)多方努力，在保障普通肺結(jié)核防治經(jīng)費(fèi)基礎(chǔ)上，增設(shè)寧波市耐多藥肺結(jié)核診治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。2014年11月寧波市衛(wèi)生局和寧波市財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)《寧波市耐多藥肺結(jié)核病規(guī)范化診療項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助實(shí)施辦法(試行)》，本地參保的耐多藥患者經(jīng)基本醫(yī)療報(bào)銷后患者個(gè)人承擔(dān)部分，由財(cái)政給予相應(yīng)補(bǔ)助，進(jìn)一步降低耐多藥患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者治療依從性。2019年《寧波市耐多藥肺結(jié)核防治工作實(shí)施方案(試行)》進(jìn)行修訂，將耐多藥規(guī)范性診療補(bǔ)助對(duì)象由耐多藥肺結(jié)核患者擴(kuò)大至利福平耐藥肺結(jié)核患者，由本地參?；颊邤U(kuò)大至寧波市常住人口，同時(shí)新增貧困患者住院隔離治療期間生活補(bǔ)助。

1.5 升級(jí)結(jié)核病檢測技術(shù)

寧波市2013開始全面推進(jìn)液體藥敏檢測技術(shù)替代傳統(tǒng)藥敏檢測，將藥物敏感性檢測時(shí)間由4～8周縮短至2～4周。2016年9月起在全市推廣耐藥分子檢測技術(shù)，至2020年寧波市所有縣區(qū)均配備G-Xpert檢測儀并已全面開展分子檢測工作，進(jìn)一步將藥敏檢測時(shí)間由2～4周縮短至4小時(shí)以內(nèi)。

1.6 擴(kuò)大耐藥結(jié)核病篩查范圍

既往按照《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》要求，耐多藥肺結(jié)核患者的密切接觸者、慢性排菌與復(fù)治失敗者、初治失敗患者、復(fù)發(fā)與返回的患者以及治療3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者等5類高危人群為篩查對(duì)象，需進(jìn)行結(jié)核菌培養(yǎng)和藥敏檢測[4]。2017年寧波市調(diào)整篩查策略，對(duì)所有肺結(jié)核患者和疑似患者開展三涂一培檢測，即對(duì)所有肺結(jié)核患者和疑似患者首診進(jìn)行三張?zhí)低科鸵淮翁蹬囵B(yǎng)檢查，涂陽及涂陰培陽患者再進(jìn)一步開展藥物敏感性檢測，將所有菌陽患者納入耐藥篩查范圍，做到應(yīng)篩盡篩。

1.7 完善結(jié)核病信息化管理系統(tǒng)

寧波市結(jié)核病信息管理系統(tǒng)自2013年7月正式運(yùn)行，根據(jù)基層工作需求開發(fā)系統(tǒng)模塊，基本實(shí)現(xiàn)結(jié)核病管理數(shù)字化、便捷化、系統(tǒng)化。2019年開始依托居民電子健康檔案、電子病歷及人口數(shù)據(jù)庫[5]，搭建以結(jié)核病患者為中心的結(jié)核病綜合管理信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)肺結(jié)核患者定點(diǎn)醫(yī)院診斷治療、社區(qū)隨訪管理和實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù)等信息一次采集、多方利用，有效提升了對(duì)肺結(jié)核患者的管理服務(wù)能力，尤其是有利于耐藥結(jié)核病患者管理，增加了耐藥結(jié)核病患者的治療依從性。

2 工作成效

通過不斷完善耐藥防治策略、優(yōu)化診斷技術(shù)、提高病人管理水平以及開發(fā)有利于降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的配套政策等途徑，寧波市耐藥肺結(jié)核防治工作逐步走向正軌，并建立起具有本地特色的耐藥結(jié)核病綜合防治模式。耐藥肺結(jié)核的篩查率、納入治療率及治療成功率呈逐年升高趨勢(shì)，2017年改變篩查策略后，耐藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)能力也大幅提升，2017年耐藥患者報(bào)告發(fā)病率達(dá)到高峰(11.81/100萬)，之后耐藥肺結(jié)核疫情開始呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。見表1。

表1 2014—2021年寧波市耐藥肺結(jié)核篩查和治療情況

3 思考與建議

耐藥結(jié)核病防治工作不單純是一個(gè)部門或一個(gè)機(jī)構(gòu)能夠完成的，它需要政策引導(dǎo)、技術(shù)支持以及多部門合作[6]。寧波市耐藥結(jié)核病防治工作雖已取得積極進(jìn)展并初顯成效，但疫情仍然嚴(yán)峻，工作中還存在一些問題與困難。要保障耐藥結(jié)核病防控工作的可持續(xù)發(fā)展，必須加大政策開發(fā)和經(jīng)費(fèi)投入力度，提高保障和救助水平，積極推廣新技術(shù)，并優(yōu)化防控策略。

3.1 加大政策開發(fā)和經(jīng)費(fèi)投入力度

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，流動(dòng)人口已成為結(jié)核病傳播的高風(fēng)險(xiǎn)人群[7]，寧波市耐藥肺結(jié)核患者中近一半為收入低、無本地醫(yī)保的流動(dòng)人口。高額的診療費(fèi)用導(dǎo)致流動(dòng)人口自行中斷治療、服藥不規(guī)律、病例丟失等情況成為常態(tài)，加強(qiáng)外來流動(dòng)人口的管理應(yīng)作為結(jié)核病防控工作的重點(diǎn)[8-9]。這就急需加大政策開發(fā)力度，增加經(jīng)費(fèi)投入，增強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口耐藥患者的支持力度[10]，給予一定的生活、交通補(bǔ)助。此外，引導(dǎo)用人單位為患者補(bǔ)繳醫(yī)保，制定有關(guān)政策杜絕患病工人被辭退現(xiàn)象的發(fā)生，這都將有利于耐藥結(jié)核病防治工作順利開展。

3.2 提高醫(yī)療保障和社會(huì)救助水平

醫(yī)療保障的覆蓋面仍然不夠，與達(dá)到消除患者災(zāi)難性支出的目標(biāo)還存在較大的差距。新版《耐藥肺結(jié)核化療指南(2019年)》和《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范》(2020版)中，將氯法齊明、利奈唑胺、貝達(dá)喹啉等新型二線藥物應(yīng)用于耐藥肺結(jié)核的治療，且逐步進(jìn)入耐藥結(jié)核病治療的核心用藥行列[11]，這些新型二線藥物的應(yīng)用不僅能夠顯著縮短耐藥肺結(jié)核的療程，而且能夠提高患者治愈率[12-14]。但目前多數(shù)耐藥肺結(jié)核短程化療方案中的藥物屬于醫(yī)保目錄乙類，而且利奈唑胺醫(yī)保使用范圍僅限于萬古霉素耐藥的重癥感染，如果采用新型二線藥物治療，結(jié)核耐藥患者實(shí)際醫(yī)療支出將大幅上升，嚴(yán)重影響患者治療依從性。故迫切需要將符合條件的二線抗結(jié)核藥品、耐藥結(jié)核病新診斷項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷目錄[15]，將各類耐藥結(jié)核病患者納入醫(yī)療保障范圍，或參照一線藥物(FDC固定復(fù)合制劑)的保障方式由政府統(tǒng)一采購免費(fèi)發(fā)放[16]，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)耐藥結(jié)核病患者的基本免費(fèi)治療，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)而有效控制結(jié)核病的傳播。此外應(yīng)將耐藥結(jié)核病患者納入重點(diǎn)救助對(duì)象，提供除醫(yī)療救助之外的生活救助[17]。

3.3 積極推廣結(jié)核病診斷新技術(shù)和新方法

耐藥結(jié)核病早期快速診斷對(duì)于發(fā)現(xiàn)傳染源，控制耐藥結(jié)核病的傳播具有十分重要的意義[18]。目前寧波市推廣使用的Xpert Mtb/RIF技術(shù)可快速檢測結(jié)核分枝桿菌及其對(duì)利福平的耐藥性，其最大優(yōu)點(diǎn)是快速、簡便、自動(dòng)化操作程度高[19]，從痰標(biāo)本處理到獲得藥敏結(jié)果僅需要4h，檢測利福平耐藥的敏感性和特異性均在90%以上，但其只能檢測利福平一種藥物的耐藥性，遠(yuǎn)不能滿足臨床治療的需求。因此應(yīng)加大創(chuàng)新力度，積極引進(jìn)MAX-MDR-TB、高通量測序等耐藥檢測新技術(shù)、新方法，為臨床治療提供依據(jù)[20-21]。

3.4 強(qiáng)化傳染源法制管理

中國新冠肺炎疫情迅速控制的經(jīng)驗(yàn)顯示隔離傳染源是阻斷呼吸道傳染病傳播的關(guān)鍵且有效的措施[22]。一直以來，結(jié)核病防控領(lǐng)域普遍認(rèn)為早期發(fā)現(xiàn)、盡快抗結(jié)核化學(xué)治療是消除傳染源控制結(jié)核病疫情傳播的唯一手段，放松了對(duì)傳染期肺結(jié)核患者的管理[23-24]。有研究表明，我國耐多藥肺結(jié)核患者中超過85%是原發(fā)性耐藥，是由耐多藥結(jié)核分枝桿菌傳播造成的[25]，因此控制耐藥肺結(jié)核傳染源顯得越發(fā)重要。我國至今沒有明確規(guī)定如何隔離結(jié)核病傳染源，以及其在傳染性未消除以前如何規(guī)范其個(gè)人行為和采取相應(yīng)的有針對(duì)性的管理措施[26]。筆者贊同肖和平教授等提出的立法管理結(jié)核病傳染源，尤其是對(duì)耐藥肺結(jié)核患者的管理[24]，應(yīng)確保其本人及其周圍人群的合法權(quán)益，為最終實(shí)現(xiàn)“2035年終止結(jié)核病流行”的控制目標(biāo)保駕護(hù)航。

利益沖突無