李楠，浦潔，周哲文

（無錫市兒童醫(yī)院皮膚科，江蘇無錫，214000）

嬰幼兒血管瘤是臨床常見的良性腫瘤之一，臨床特征表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞的過度增殖[1]。血管瘤屬于先天性疾病，發(fā)病原因與胚胎形成過程有關(guān)，有證據(jù)表明血管瘤的主要成分與胚胎發(fā)育過程中殘存的成血管細(xì)胞較為相似[2-4]。普萘洛爾是治療嬰幼兒血管瘤的一線藥物，給予激光聯(lián)合治療有助于提升療效。但在普萘洛爾聯(lián)合激光治療時(shí)機(jī)的選擇，臨床上存在爭(zhēng)議[7-8]。本文為進(jìn)一步探討普萘洛爾不同時(shí)機(jī)聯(lián)合595 nm脈沖染料激光對(duì)嬰幼兒血管瘤的瘤體面積、瘤體厚度 及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響差異，選取我院收治的嬰幼 兒血管瘤患兒進(jìn)行了以下研究。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取我院于2017年6月至2021年6月期間臨床收治的嬰幼兒混合型血管瘤患兒96例為研究對(duì)象，按照治療方式不同將其分成研究組和對(duì)照組，每組各48例。研究組中男12例，女36例，治療起始月齡1～16月，平均（4.35±2.63）月，服藥療程（11.89±6.13）月，發(fā)病部位分布情況：頭面部23例，軀干17例，四肢5例，會(huì)陰3例。對(duì)照組中男11例，女37例，治療起始月齡1～14月，平均月，服藥療程（11.55±6.32）月，發(fā)病部位分布情況：頭面部24例，軀干16例，四肢5例，會(huì)陰3例。兩組臨床資料差異不顯著。

1.2 治療方法

研究組先給予普萘洛爾口服治療，再聯(lián)合595 nm脈沖染料激光治療，具體如下：

給予患兒普萘洛爾片（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32020133規(guī)格：10mg）口服，1.5～2mg· kg-1·d-1，每日2次。初始劑量為0.5～1 mg· kg-1·d-1，然后結(jié)合臨床癥狀改善效果逐漸調(diào)整劑量。

首先于治療前，給予患兒雙眼以不透明防護(hù)眼鏡遮蓋，醫(yī)生及家屬佩戴專用眼鏡；然后給予患兒595 nm 脈沖染料激光（設(shè)備名稱：脈沖染料激光治療儀，生產(chǎn)企業(yè)：Candela Corpration，注冊(cè)證編號(hào)：國械注進(jìn)20173246844）治療，相關(guān)參數(shù)設(shè)定為：能量密度8～12mJ/cm2，脈寬1.5ms，光斑大小7mm 。術(shù)后即刻予創(chuàng)?？的z原蛋白貼膜加冰袋冷敷半小時(shí)，并涂抹紅霉素軟膏。每月治療1次。對(duì)照組給予普萘洛爾口服和595 nm 脈沖染料激光同步聯(lián)合治療，具體方法與研究組一致。兩組患兒均治療6個(gè)月后比較療效。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患兒血管瘤的瘤體情況（瘤體面積、瘤體厚度）、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（血流峰值和阻力系數(shù)）、臨床療效和不良反應(yīng)進(jìn)行觀察和比較。

（1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)

采用B 超對(duì)兩組患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)和記錄。

（2）臨床療效判定

采用Achauer 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：顯效，IV級(jí)（優(yōu)），瘤體縮小76%-100%；有效，III 級(jí)（好），瘤體縮小51%～75%；II級(jí)（中），瘤體縮小26%～50%；無效，I級(jí)（差），瘤體縮?。?5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 瘤體面積與厚度變化

治療前兩組患兒瘤體面積和瘤體厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組的瘤體面積和瘤體厚度均小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組血管瘤的瘤體情況比較（ ）

表1 兩組血管瘤的瘤體情況比較（ ）

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

治療前兩組患兒血流峰值和阻力系數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組的血流峰值和阻力系數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（ ）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（ ）

2.3 臨床療效

研究組治療總有效率為95.83%，高于對(duì)照組的72.92%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較（n，%）

2.4 不良反應(yīng)

研究組治療不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%，低于對(duì)照組的20.83%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較（n，%）

3 討論

血管瘤是嬰幼兒時(shí)期最常見的良性腫瘤之一，女性發(fā)病率高于男性。近年來，血管瘤整體發(fā)病率逐年緩慢升高[9]。既往研究認(rèn)為[10]：嬰幼兒血管瘤，通常在1歲時(shí)可自行消退。因此，采用保守治療的方法較為常見。嬰幼兒血管瘤可見于嬰幼兒身體任何部位的軟組織內(nèi)或部分上，當(dāng)嬰幼兒血管瘤出現(xiàn)在經(jīng)常暴露在外的頭面頸部和局部皮膚經(jīng)常摩擦的會(huì)陰等部位時(shí)，在患兒運(yùn)動(dòng)或者抓撓的刺激下，容易導(dǎo)致局部皮膚組織的破潰甚至壞死[12-13]。不僅會(huì)對(duì)患兒的生理及心理帶來不良影響，還能夠?qū)е赂腥?、毀容等多種不良反應(yīng)甚至能威脅生命健康。

目前，臨床針對(duì)血管瘤發(fā)病機(jī)制的研究取得一定進(jìn)展，血管瘤可能存在以下發(fā)病機(jī)制[13-14]：（1）血管瘤細(xì)胞來源與轉(zhuǎn)化失衡。血管瘤干細(xì)胞能夠被分化為血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞、周細(xì)胞及脂肪細(xì)胞。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體、堿性成纖維生長(zhǎng)因子、膠原酶、血小板衍生生長(zhǎng)因子等水平的波動(dòng)可對(duì)血管瘤干細(xì)胞的上述分化情況產(chǎn)生影響，進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)胞之間的轉(zhuǎn)化平衡態(tài)被打破，最終導(dǎo)致血管瘤的發(fā)生。（2）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的失調(diào)。多糖能夠通過調(diào)節(jié)磷酸肌醇3-激酶/磷酸化蛋白激酶-B 的信號(hào)通路，進(jìn)而導(dǎo)致血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡趨勢(shì)，并對(duì)其增殖過程進(jìn)行有效的抑制。胰島素樣生長(zhǎng)因子1與胰島素樣生長(zhǎng)因子2能夠通過激活I(lǐng)GF-1受體和PI3K 的信號(hào)通路，促進(jìn)過氧化物酶體增殖物激活受體，進(jìn)而提升脂肪生成速度，促進(jìn)血管瘤HemSCs 脂肪的合成，有助于血管瘤細(xì)胞的生成。（3）腎素-血管緊張素系統(tǒng)異常。血管緊張素II（AngII ）能夠刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖，進(jìn)而促進(jìn)間充質(zhì)細(xì)胞分泌VEGF 調(diào)控血管生成[15]，同時(shí)它還能夠促進(jìn)骨保護(hù)蛋白的形成，能夠?qū)δ[瘤壞死因子細(xì)胞進(jìn)行抑制。腎素能夠?qū)Υ龠M(jìn)AngII 的含量激增，進(jìn)而通過WNT 信號(hào)通路作用于腎素受體，可誘導(dǎo)的血管瘤細(xì)胞增殖[16]。

嬰幼兒血管瘤常用藥物以β受體阻滯劑為主。主要包括：普萘洛爾、阿替洛爾、噻嗎洛爾、倍他洛爾、卡替洛爾、納多洛爾等。給藥途徑為口服及局部注射。有研究嘗試對(duì)較小病灶給予注射普萘洛爾，但未見明顯療效。普萘洛爾應(yīng)最早于2008年被應(yīng)用于治療嬰幼兒血管瘤，并得到迅速推廣。在歐美國家，美國食品藥品監(jiān)督管理局和歐洲藥品管理局已經(jīng)批準(zhǔn)同意將普萘洛爾應(yīng)用于治療嬰幼兒血管瘤。普萘洛爾可能通過抑制血管生長(zhǎng)因子的生成、加速血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，而實(shí)現(xiàn)抑制血管擴(kuò)張、阻礙血管生成的效果，進(jìn)而有效控制了血管瘤的進(jìn)展，并逐漸導(dǎo)致血管瘤的消退[14-16]。

采用激光治療嬰幼兒血管瘤的主要原理是選擇性光熱作用。血管瘤組織中存在的靶色基氧合血紅蛋白能夠選擇性的吸收激光波長(zhǎng)所釋放出的能量[17]。隨著能量的不斷累積，病灶組織會(huì)出現(xiàn)血液凝固、血管壁破壞等情況，而逐漸壞死。但同時(shí)，由于健康組織中不不存在靶色基氧合血紅蛋白，因此能夠在激光的照射下很少產(chǎn)生影響[18]。目前臨床常應(yīng)用于治療血管瘤的激光主要包括強(qiáng)脈沖光、Nd：YAC激光、KTP激光和脈沖染料激光等。我院采用脈沖染料激光進(jìn)行臨床治療，在波長(zhǎng)方面。常用于治療嬰幼兒血管瘤的激光波長(zhǎng)主要有532 nm、585 nm、595 nm 和1064 nm等。其中，595 nm 脈沖染料激光憑借其臨床療效和較少的不良反應(yīng)逐漸得到了廣大臨床工作者和患者的青睞[19-20]。

目前，在采用藥物治療嬰幼兒血管瘤實(shí)踐中，聯(lián)合激光治療時(shí)機(jī)的選擇存不同做法。本文對(duì)“先給予藥物治療再聯(lián)合激光治療”和“藥物聯(lián)合激光同步治療”兩種方法進(jìn)行了比較研究。從本文研究比較數(shù)據(jù)分析：在瘤體情況方面，治療后兩組瘤體面積和瘤體厚度均降低，研究組（先給予藥物治療再聯(lián)合激光治療）的瘤體面積和瘤體厚度均小于對(duì)照組（藥物聯(lián)合激光同步治療）。在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面，治療后，兩組血流峰值和阻力系數(shù)均得到改善，研究組的血流峰值和阻力系數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組。研究組治療后的總有效率為95.83%，高于對(duì)照組的72.92%，不良反應(yīng)發(fā)生率僅為6.25%，低于對(duì)照組的20.83%。這一結(jié)果提示：在采用595 nm 脈沖染料激光聯(lián)合普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的過程，先給予患兒藥物治療后在配合595 nm 脈沖染料激光治療具有明顯比較優(yōu)勢(shì)。

目前，臨床上針對(duì)嬰幼兒血管瘤發(fā)病機(jī)制的研究仍然處于研究與假設(shè)階段，嬰幼兒血管瘤的獨(dú)特生長(zhǎng)、消退模式導(dǎo)致患兒臨床表現(xiàn)差異很大。在治療方面，單一方案很難取得治療效果，而聯(lián)合治療方法能夠在一定程度上進(jìn)行互補(bǔ)以提升臨床綜合療效。本文研究受病例數(shù)限制，聯(lián)合療效方案的綜合療效還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。在臨床實(shí)踐中還應(yīng)結(jié)合患兒個(gè)體實(shí)際情況給予其個(gè)性化的綜合治療方案。

總之，先給予后服普萘洛爾治療后，再聯(lián)合595 nm 脈沖染料激光治療治療嬰幼兒血管瘤，能夠有效縮小瘤體面積、降低瘤體厚度，改善患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提升臨床綜合療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生。