孫子杭 季敏 王志輝 萬瑾 汪蓓 王飛

（上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科 上海 200090）

抗菌藥物的使用會導致患者不良反應的發(fā)生，但是對于感染嚴重的患者應給予必要的抗感染治療，如何在抗感染治療與抗菌藥物帶來的不良反應之間合理取舍？是臨床需要面對的問題。本文對1例肝腎損傷患者抗真菌感染治療中開展中藥及西藥的藥學監(jiān)護，為臨床抗真菌感染的藥物治療提供參考。

1 病例概況

患者，男，70歲。2021年7月15日，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高50 d，尿頻尿急16 d”入院?；颊呦轮∧[，小便量少，尿頻，腰酸，神疲乏力，畏寒，胸悶心慌，活動后喘促，咳嗽，少痰，精神萎軟，面色萎黃無華，胃納一般，夜寐可。

輔助檢查：白細胞6.99×109/L，紅細胞1.89×1012/L，血紅蛋白59 g/L，血小板124×109/L。

肝腎功能：見表1。

表1 患者在院期間實驗室檢查結(jié)果

尿涂片：涂片見真菌。尿液檢查：細菌 812.20/μL（↑），紅細胞（高倍視野）4.8/HPF（↑），白細胞（高倍視野）3.1/HPF（↑），尿霉菌（＋），尿微量白蛋白 56.54 mg/L（↑）。

既往史：有反復泌尿道感染病史，間斷使用抗生素治療，糖尿病史 3年余（未規(guī)律服藥），2年前腎膿腫病史，否認手術(shù)外傷史，否認食物或藥物過敏史。

入院診斷：①急性腎損害；②心律失常；③慢性心力衰竭；④肝損害；⑤痛風；⑥慢性胃炎。

2 治療經(jīng)過

初始治療，補充必需氨基酸：復方α-酮酸片1 890 mg tid po；降尿酸：非布司他片40 mg qd po；利尿減輕心臟負荷：呋塞米40 mg qd iv，螺內(nèi)酯20 mg qd po；控制心室率：琥珀酸美托洛爾片11.875 mg qd po；護胃：泮托拉唑腸溶片40 mg qd po；營養(yǎng)心肌細胞：二丁酰環(huán)磷腺苷20 mg＋注射用水2 mL qd im；強心：地高辛0.125 mg qd po；保肝：多烯磷脂酰膽堿膠囊456 mg tid po；營養(yǎng)支持：氨基酸注射液200 mg qd ivgtt。

四診合參，辨病為“腎衰病，脾腎氣虛證兼濕濁證”，組方如下：黃芪15 g、淮山藥15 g、鹿銜草30 g、補骨脂10 g、地龍10 g、厚樸10 g、積雪草30 g、扦扦活30 g、制大黃15 g、枳實10 g、枳殼10 g、陳皮10 g、白芍30 g、白術(shù)10 g、白茯苓30 g、熟附片10 g（先煎）、干姜10 g、阿膠（烊化）10 g、黃連5 g、山茱萸30 g、黃芩10 g、南葶藶子30 g（包煎）、大棗10 g。

2021年7月16日，補充尿真菌感染診斷，結(jié)合藥敏結(jié)果，予氟康唑氯化鈉注射液200 mg（首劑加倍）qd ivgtt，治療真菌感染。停用非布司他片，給予苯溴馬隆片50 mg qd po。

2021年7月20日，復測肝腎功能，較入院時肝功能指標升高，故調(diào)整方劑組成，停用中藥補骨脂，加用注射用還原型谷胱甘肽1.8 g qd ivgtt。

2021年7月24日，復測肝腎功能，肝功能指標下降。

2021年7月27日，尿真菌涂片：涂片未見真菌。

2021年7月29日，尿真菌培養(yǎng)：無真菌生長。患者尿頻，尿急癥狀明顯改善，停用氟康唑氯化鈉注射液。肝功能指標下降，腎功能指標上升。

3 治療策略與藥學監(jiān)護

3.1 對于患者肝腎損傷的抗真菌感染治療

患者有尿頻尿急癥狀，有反復泌尿道感染病史，間斷使用抗生素治療，尿涂片見真菌，為白色假絲酵母[1]，尿路真菌感染診斷明確[2]，氟康唑為治療白色假絲酵母的首選藥物[3]，故給予氟康唑氯化鈉注射液抗感染治療是合理的，但患者肝腎功能受損，氟康唑主要以活性成分原型的形式經(jīng)尿液排泄，腎功能受損的患者應根據(jù)肌酐清除率來調(diào)整計量，患者肌酐清除率50.24 mL/min，故給予氟康唑氯化鈉注射液200 mg（首劑加倍）qd ivgtt[4-5]，氟康唑有一定的肝毒性，主管醫(yī)生詢問臨床藥師是否可以使用氟康唑，查閱相關文獻資料[6]，根據(jù)患者肝功能指標，藥師認為可以使用氟康唑，用藥期間監(jiān)測患者肝腎功能，當藥物引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限的8倍時應考慮停藥或處理，同時避免與其他肝毒性或易引起肝功能損害的藥物合用[7]。

真菌感染不同于普通細菌，療程的個體差異較大，需要用至病原學檢查陰性后至少2周，總療程一般大于6周[8]，藥師建議尿涂片結(jié)果陰性后仍需給予氟康唑治療[9]，醫(yī)生考慮到患者的腎功能下降，未采納藥師建議。

3.2 患者治療過程中的中藥藥學監(jiān)護

醫(yī)生為治療患者腎衰病，給予中藥方劑，其中黃芪、山藥健脾益氣補腎，補骨脂溫脾補腎，鹿銜草、積雪草、扦扦活祛風化瘀，枳實、厚樸、制大黃通腑利濕，枳殼、陳皮理氣化濕，葶藶子、大棗瀉肺平喘，黃芩、黃連滋陰清熱，阿膠益氣養(yǎng)血，甘草調(diào)和諸藥。但是補骨脂具有一定的肝毒性，劉亞蕾等[10]收集的2012—2016年不良反應監(jiān)測數(shù)據(jù)庫中含補骨脂的制劑的藥物性肝損傷共110個病例證實其肝毒性；且有多例文獻報道補骨脂引起肝損傷[11]。故藥師建議醫(yī)生停用此味中藥，醫(yī)生采納建議。

此外，阿膠質(zhì)地黏稠，容易阻礙脾胃功能，引起積滯，導致脘腹脹滿[12]?；颊呋加新晕秆?，且胃納一般，故告知患者在治療的過程中出現(xiàn)嘔吐、泄瀉、腹脹等癥狀須及時告知醫(yī)生或藥師，并且要注意控制飲食，不得攝入油膩食物。

3.3 患者治療過程中的西藥藥學監(jiān)護

非布司他為痛風患者降尿酸治療的用藥，但是美國FDA曾發(fā)布關于非布司他心臟相關性死亡風險的通告，合并心腦血管疾病的老年人應慎用?；颊呋加新孕牧λソ?，藥師建議換用苯溴馬隆治療痛風，醫(yī)生采納建議，藥師告知患者須早餐后口服，治療期間每日飲水量1 500～2 000 mL，以促進尿酸排泄[13]。

患者使用氟康唑后出現(xiàn)肝功能指標升高，醫(yī)生經(jīng)驗性給予異甘草酸鎂注射液保肝治療，藥師考慮異甘草酸鎂與利尿藥合并用藥會加強排鉀作用[14]，建議選用對電解質(zhì)影響較小的還原型谷胱甘肽聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿加強保肝治療，醫(yī)生予以采納，給予注射用還原型谷胱甘肽1.8 g qd ivgtt。還原型谷胱甘肽作為體內(nèi)主要的抗氧化劑，可加速清除自由基、抑制細胞膜脂質(zhì)過氧化，有保護肝臟細胞合成及解毒等作用；而多烯磷脂酰膽堿可與膜結(jié)合，起到修復、穩(wěn)定、保護生物膜的作用。兩者聯(lián)用可有效減少藥物引起的肝損害，同時也能對受損的肝細胞有修復與保護的作用。

4 小結(jié)

本例患者在肝腎功能有一定損傷的情況下進行抗真菌感染治療，在治療過程中，臨床藥師對抗真菌感染的治療方案給予合理建議，包括藥物的選擇、用法用量、治療療程，并協(xié)助醫(yī)生密切監(jiān)測肝腎功能，停用導致肝損害的中藥，對保肝藥物的選擇提出合理建議，對患者進行中西藥學監(jiān)護[15]，提高了臨床治療效果。