左靜 鄔蓉 廖麗娜 徐德鐸 陶霞

［海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）藥劑科 上海 200003］

2020年初湖北省武漢市及全國各地相繼爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎[1]。為抵抗疫情大范圍擴散，政府部門將“居家隔離”作為控制疫情擴散的有效措施。國家醫(yī)療保障局與衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合印發(fā)《關于推進新冠疫情防控期開展“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保服務的指導意見》，要求“積極打通互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保支付通道的重要舉措，有利于減少群眾就醫(yī)購藥時的交叉感染風險，享受在線醫(yī)保結算的便捷服務”，鼓勵醫(yī)療定點服務機構提供“不見面”購藥服務，鼓勵線下采用多種靈活配藥方式。隨后，國家發(fā)展和改革委員會進一步加碼了后疫情期間的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務政策，推出“上云用數(shù)賦智”行動。支持醫(yī)保支付、允許靈活配送方式等系列政策賦予互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療更大的拓展空間，積極探索醫(yī)療與藥學服務發(fā)展新渠道，將互聯(lián)網(wǎng)技術與醫(yī)療藥學服務相結合，促進互聯(lián)網(wǎng)技術在衛(wèi)生健康領域的發(fā)展，實現(xiàn)線上線下一體化的醫(yī)療藥學服務模式[2]是新形勢下醫(yī)療藥事服務發(fā)展的必然趨勢。因此，開展互聯(lián)網(wǎng)藥學監(jiān)護顯得尤為重要，既將藥師執(zhí)業(yè)范圍延伸至院外患者，又進一步提高藥師的服務質(zhì)量，保障居家患者用藥安全。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建立

1.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是依托于互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展平臺，利用云服務器、大數(shù)據(jù)管理、物聯(lián)網(wǎng)信息等技術[3]，將互聯(lián)網(wǎng)技術與醫(yī)療相結合，建立的“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”診療模式。我院設計改造傳統(tǒng)預約掛號、查詢藥品價格等云端服務模式，開展疾病診療和健康服務為一體的新型云端服務模式，形成醫(yī)生、患者、藥師三端服務閉環(huán)式管理（圖1），實現(xiàn)患者線上診療與咨詢、醫(yī)保費用線上咨詢與支付、線上處方前置審核、藥師線上藥學監(jiān)護等功能。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實施流程圖

1.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實施流程

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診流程（圖1）不同于線下就診模式?；颊哧P注“上海長征醫(yī)院”微信服務公眾號、支付寶生活服務號，進入我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療平臺，根據(jù)引導輸入個人有效身份信息、家庭住址，綁定個人醫(yī)療保障卡，即可在云端診療平臺上享受與線下診療同等的醫(yī)療藥事服務?；颊咴诰€就診時，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的云端服務器連接醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system, HIS）而自動獲取患者個人信息，更新醫(yī)生信息，同步患者就診信息?；颊吒鶕?jù)主觀選擇就診醫(yī)生，進入就診模式后提交主訴病癥，醫(yī)生根據(jù)患者需求進行診療服務。當醫(yī)生開具處方并確認處方信息后，云端服務器將處方發(fā)送至處方前置審核系統(tǒng)內(nèi)。處方前置審核系統(tǒng)判斷處方合理，即直接生成電子處方。若處方前置審核系統(tǒng)預判處方不合理，云端服務器即將處方提交至審方藥師端，審方藥師采用與線下相同審核模式進行處方復審。云端服務器將電子處方發(fā)送至患者端，患者收到處方通知，確認處方信息，選擇在線處方醫(yī)?；蚍轻t(yī)保費用支付，完成支付后點擊確認，處方進入電子處方流轉(zhuǎn)平臺。處方經(jīng)過處方流轉(zhuǎn)進入不同的調(diào)配區(qū)域，患者通過就近自提或郵寄方式收取藥品。

2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的用藥監(jiān)護模塊組成

用藥監(jiān)護實施，要求藥師以專業(yè)的服務能力，全面保障患者安全合理用藥，尤其是慢性病、恢復期患者以及高危人群。為促進云端患者用藥監(jiān)護工作，我院整合的用藥監(jiān)護模塊包括處方前置審核、線上用藥交待、非住院患者監(jiān)護系統(tǒng)等。

2.1 處方前置審核

2.1.1 線上處方前置審核的現(xiàn)狀

據(jù)報道，如今多省市的多家醫(yī)療單位已經(jīng)初步建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療系統(tǒng)，但關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實現(xiàn)線上處方前置審核的消息，未有相關報道。筆者推測可能有2種原因：一是沒有完善的審核系統(tǒng)；二是沒有配備強大的運行系統(tǒng)，開展線上審核工作對前置審核系統(tǒng)運行能力、運行速度提出很高的要求。然而，如果互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院沒有連接處方前置審核系統(tǒng)而采用人工審核的方式，審方效率則會降低。我院于2017年2月為全國首家開展處方前置審核工作，經(jīng)過4年多的探索與發(fā)展，形成了一套規(guī)則條目清晰的自主數(shù)據(jù)庫，成長了一批經(jīng)驗豐富的審方藥師。目前，我院的“審核模式”達到了秒審2 000張?zhí)幏降乃俣取?/p>

2.1.2 線上處方前置審核的設計流程

我院將審核系統(tǒng)設置兩個接口，一個接口連接線上醫(yī)生工作端，另一個接口連接線下醫(yī)生工作端，使得線上與線下處方審核工作同時開展。無論是線上問題處方還是線下問題處方，審核系統(tǒng)均可提交至同一審方藥師端，既不影響審方藥師的線下處方審核工作，提高處方審核效率，也無需配備多位審方藥師，避免審核資源的浪費。實施線上審核功能后，醫(yī)生為線上患者開具的處方，云端就診系統(tǒng)直接生成審核系統(tǒng)預審的合理處方，并發(fā)送至患者手機端。線上審核系統(tǒng)預審的問題處方則提交至審方藥師端，由審方藥師進行復審，復審合理的處方直接發(fā)送至患者手機端。復診不合理的處方則返回線上醫(yī)院工作站進行修改。

2.2 線上用藥交待

2.2.1 用藥交待的做法規(guī)則

精確的線上用藥交待是我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設的重要模塊?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院建設初期，藥師從患者的實際用藥需求出發(fā)，將審核系統(tǒng)根據(jù)藥品說明書生成的848種藥品的用藥交待內(nèi)容，尤其是用藥注意事項進行逐一審核與修改，刪除繁瑣或冗長的描述內(nèi)容，保留或添加重要的警示信息，如利伐沙班片劑不同規(guī)格的服用需求，據(jù)其藥品說明書提煉出簡短的警示語“10 mg可空腹或與食物同服，15或20 mg須與食物同服”；如奧美拉唑腸溶膠囊，據(jù)其藥品說明書提煉出“餐前服用，不可咀嚼或嚼碎”；如阿侖膦酸鈉片，據(jù)其藥品說明書提煉出“晨起站立服用、200 mL溫水送服”。當患者線上就診確認處方信息并支付費用后，患者即可隨時查看處方藥品生成的用藥交待內(nèi)容，包括藥品的用法用量、服用方式、警示信息、注意事項等。

2.2.2 線上用藥交待的獲取途徑

部分老年患者不習慣經(jīng)常觀看電子版用藥交待，可以在支付完成后選擇“打印用藥交待”，物流配送員可以打印物流端接收的用藥交待，此用藥交待內(nèi)容已經(jīng)過濾掉相關敏感信息，如開方醫(yī)生姓名、科室等。如果患者選擇定點藥店自提藥品，專職藥師也可以打印用藥交待。如患者難以理解用藥交待的描述內(nèi)容，可直接詢問定點藥店的專職藥師，也可以申請在線咨詢藥師，藥師端收到患者申請后，能夠通過圖文、語音或者視頻等方式對患者進行解答。當然，線下就診患者也可通過關注相關公眾號，綁定個人信息后即可查詢在我院的全部就診信息與開藥記錄，如患者點擊生成用藥交待，即可獲取與線上患者一致的用藥交待信息。

2.3 非住院患者用藥監(jiān)護系統(tǒng)

2.3.1 非住院患者用藥監(jiān)護系統(tǒng)的發(fā)展

2017年我院建立非住院患者用藥監(jiān)護系統(tǒng)，以促進線下患者合理用藥為目標，實現(xiàn)了對離院患者的用藥監(jiān)護[4]。藥師根據(jù)患者需求解答用藥疑問或者制定個性化用藥交待，患者移動端掃描二維碼即可獲取用藥交待。藥師通過追蹤與回訪患者的用藥情況、實施慢病管理等功能，初步實現(xiàn)了藥學服務由院內(nèi)延伸至院外。

2.3.2 非住院患者用藥監(jiān)護系統(tǒng)的設計流程

隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的實施，我院將非住院患者用藥監(jiān)護系統(tǒng)嵌入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)，最大程度地發(fā)揮監(jiān)護系統(tǒng)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相互之間的優(yōu)勢，取長補短，使監(jiān)護系統(tǒng)的服務對象不只局限于來院就診的患者。

線上就診患者進入公眾號后，能夠在用藥交待欄下看到鏈接的非住院用藥監(jiān)護系統(tǒng)。如果患者需要針對自己的個性化用藥交待，或希望藥師能夠全程指導與跟蹤用藥情況的，如三餐血糖波動大及用藥情況須及時調(diào)整的某些糖尿病患者，即可點擊鏈接并選擇此項用藥監(jiān)護服務。此時，后臺管理系統(tǒng)將患者的全部就診信息推送給登錄在線的首詢藥師，藥師通過管理系統(tǒng)獲取患者信息后，即可展開用藥監(jiān)護工作，對患者的用藥情況進行跟蹤隨訪以及慢病管理等工作。另外，患者可通過語音、圖文或者視頻的方式咨詢藥師，藥師在移動端收到患者的咨詢信息后，便能夠根據(jù)問題的急迫程度，濾過或刪除部分不必要的問題，選擇性地解答患者用藥疑問，這樣不僅降低藥師工作量，提高其工作效率，也可避免部分騷擾問題，讓真正的藥學服務發(fā)揮到最需要的患者上，全方面保障患者合理用藥需求。

3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品的相關問題

3.1 線上處方開具的近效期藥品如何進行提示？

近效期藥品是指距藥品失效日期6個月以內(nèi)的藥品。我院采用電子化藥品物流與效期追蹤系統(tǒng)（electronic pharmaceutical system, EPS）嚴格地管理藥品批號與效期的問題[5]。對于正常供應的近效期藥品，EPS移動端首頁會出現(xiàn)醒目的提示信息來提醒藥師。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院里，針對近效期藥品，采用了2種提醒方案：一是提醒醫(yī)生，通過EPS系統(tǒng)，將近效期藥品的提示信息發(fā)送至醫(yī)生工作站，提示醫(yī)生準備開具的藥品為近效期以及有效使用的截止日期，醫(yī)生在就診開藥時即可直接在線上通知患者；二是用藥交待提醒患者，如果此種藥品無其他代替藥品且患者必須服用，用藥交待最后一欄將顯示藥品的截止使用日期。

3.2 線上處方開具的醫(yī)院制劑如何進行配送？

我院生產(chǎn)的醫(yī)療制劑，如“復方酮康唑乳膏”、被稱為“網(wǎng)紅藥水”的“復方氯霉素搽劑”等藥品，因其較好的療效與較低的價格，被大批患者認可。醫(yī)生為線上患者開具本院制劑后，處方流轉(zhuǎn)平臺將該處方提交至門診藥房調(diào)配藥師端，由一名調(diào)配藥師調(diào)配，另一名調(diào)配藥師審核，確認無誤后包裝貼簽并在系統(tǒng)中點擊完成配藥，系統(tǒng)自動生成物流單號傳輸給合作的物流公司根據(jù)物流訂單核對患者信息后，即可進行配送。

4 總結

隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院工作開展，藥事服務由傳統(tǒng)的“藥師口頭交待與講解”轉(zhuǎn)變?yōu)椤八帋熑套粉?、隨時與患者交流”新型的服務模式，對藥師的專業(yè)能力提出了更高的要求，但也帶來了困惑，首先，藥師是否具備相關的專業(yè)能力，能夠指導患者全程合理用藥？其次，如果患者用藥后造成不可逆轉(zhuǎn)的問題，用藥錯誤導致的責任歸屬是藥師還是開方醫(yī)生？目前沒有出臺明確的法律條文劃分醫(yī)生、藥師與患者之間的責任歸屬，藥師工作的法律保障力度不足。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下藥學監(jiān)護服務的全面開展，亟需政府職能部門參與，只有完善互聯(lián)網(wǎng)藥學監(jiān)管體制，才能夠全方位保障患者安全用藥。