趙敏利 何平 楊騰騰 喬敏敏

（滕州市中心人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 滕州 277599）

2015年我國(guó)確診卵巢癌病例約5.21萬(wàn)，死亡病例約2.25萬(wàn)[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，卵巢癌以死亡率高居?jì)D科惡性腫瘤首位而受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。由于卵巢位于盆腔深部，早期缺乏特異癥狀及有效的篩檢方法，多數(shù)卵巢癌患者診斷時(shí)已屬晚期，盡管治療手段在不斷進(jìn)步，但5年總生存率也僅為46%[2]。早期診斷卵巢癌可有效改善患者的病情轉(zhuǎn)歸[3]，目前關(guān)于卵巢癌的診斷方法主要有影像、病理活檢、血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等，其中血清學(xué)檢測(cè)因簡(jiǎn)單易獲取在卵巢癌的早期診斷、預(yù)后評(píng)估及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)中發(fā)揮重要作用。糖類抗原125（CA125）、人附睪蛋白4（HE4）近年已用作卵巢腫瘤的標(biāo)志物[4]，在此基礎(chǔ)上，國(guó)外學(xué)者又相繼提出卵巢腫瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)模型（ROMA）[5]及哥本哈根指數(shù)（CPH-I）[6]用于卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本研究通過(guò)回顧性分析卵巢腫瘤患者血清CA125、HE4水平及相應(yīng)ROMA、CPH-I值，評(píng)價(jià)4指標(biāo)在卵巢腫瘤中的輔助診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2021年10月期間在我院婦科因盆腔腫物接受手術(shù)治療的患者。依據(jù)術(shù)后病理報(bào)告及臨床分期將患者分為以下5組：①卵巢良性腫瘤組199例，年齡19～87歲，平均44.3歲，包括漿液性囊腺瘤57例，黏液性囊腺瘤40例，漿液性黏液性囊腺瘤12例，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫70例，巧克力囊腫9例，卵巢囊腫11例；②交界性腫瘤組52例，早期（Ⅰ～Ⅱ期）49例，晚期（Ⅲ～Ⅳ期）3例，年齡18～78歲，平均48.2歲，包括交界性漿液性囊腺瘤16例，交界性黏液性囊腺瘤34例，交界性brenner瘤2例；③上皮性卵巢癌組220例，年齡18～79歲，平均54.9歲，依據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2014分期標(biāo)準(zhǔn)，早期（Ⅰ～Ⅱ期）95例，晚期（Ⅲ～Ⅳ期）125例，包括漿液性癌117例 ，黏液性癌45例，混合性腺癌8例，子宮內(nèi)膜樣癌39例，透明細(xì)胞癌11例；④非上皮性惡性卵巢腫瘤組25例，年齡22～72歲，平均43.5歲， 包括顆粒細(xì)胞瘤13例，無(wú)性細(xì)胞瘤2例，未成熟畸胎瘤5例 ，成熟畸胎瘤惡變5例；⑤轉(zhuǎn)移性惡性卵巢腫瘤5例，年齡49～55歲，平均51.6歲，原發(fā)腫瘤來(lái)自胃、子宮及乳腺。各組患者均排除妊娠、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬術(shù)前已簽署知情同意書(shū)。

1.2 標(biāo)本采集及處理

所有患者術(shù)前采集空腹靜脈血3 mL，自然凝集后3 500 r/min離心15 min，分離血清并于30 min內(nèi)上機(jī)檢測(cè)。

1.3 血清CA125和HE4水平測(cè)定

采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)（Cobas 8000?e602，德國(guó)羅氏公司）及其配套試劑盒測(cè)定，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

1.4 ROMA計(jì)算方法

絕經(jīng)前（Pre）預(yù)測(cè)指標(biāo)（predictive index，PI）=?12.0+2.38×LN(HE4)+0.0626×LN(CA125)[5]。

絕 經(jīng) 后（Post）PⅠ=?8.09+1.04×LN(HE4)+0.732×LN(CA125)[5]。

ROMA（%）=exp(PI)÷[1+exp(PI)]×100%[5]。

1.5 CPH-I計(jì)算方法

CPH-I=?14.0647+1.0649×log2(HE4)+0.6050×log2(CA125)+0.2672× 年齡 ÷10[6]。

預(yù)測(cè)概率（predicted probability，PP）=exp(CPH-I)÷[1+exp(CPH-I)][6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距Q（P25，P75）表示，兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多重比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。ROC曲線比較采用Z檢驗(yàn)。以P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清CA125、HE4水平及ROMA、CPH-I值比較

本研究納入的絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)為年齡45至60歲，閉經(jīng)至少1年或出現(xiàn)停經(jīng)且患者激素水平達(dá)到羅氏診斷平臺(tái)推薦的絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，上皮性卵巢腫瘤中良性、交界性及惡性早、晚期組血清CA125、HE4水平及ROMA、CPH-I值依次增高（表1，P<0.001）。將所有卵巢腫瘤患者按絕經(jīng)狀態(tài)分為總體（ALL）、絕經(jīng)前（Pre）和絕經(jīng)后（Post）患者三組。除絕經(jīng)后ROMA外，非上皮性惡性卵巢腫瘤組各指標(biāo)水平與上皮性良性腫瘤組相當(dāng)，明顯低于上皮性交界性及惡性早、晚期組（表1，P<0.01）。

表1 CA125、HE4水平及ROMA、CPH-I值比較

2.2 CA125、HE4水平及ROMA、 CPH-I值對(duì)腫瘤診斷的敏感性比較

95%特異性下，以卵巢上皮性良性腫瘤組為對(duì)照，CA125、HE4水平和ROMA、CPH-I值在非上皮性惡性卵巢腫瘤診斷中的敏感性均較低，而在上皮性交界性卵巢腫瘤和上皮性卵巢癌早、晚期中敏感性顯著增高。ROMA和CPH-I值在上皮性卵巢癌早期和晚期診斷中的敏感性顯著高于CA125（表2，P<0.05），而與HE4無(wú)顯著性差異（表2，P>0.05）；早期上皮性卵巢癌絕經(jīng)后ROMA值對(duì)診斷的敏感性顯著高于絕經(jīng)前（表2，P<0.05）。

表2 CA125、HE4水平及ROMA、CPH-I值對(duì)腫瘤診斷的敏感性（%）

2.3 CA125、HE4水平及ROMA、CPH-I值在腫瘤診斷中的價(jià)值

受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under curve，AUC）可用于評(píng)估診斷指標(biāo)優(yōu)劣性，其AUC越大，診斷價(jià)值越高。以卵巢上皮性良性腫瘤組為對(duì)照，對(duì)CA125、HE4水平及ROMA、CPH-I值的AUC進(jìn)行比較，同時(shí)計(jì)算各指標(biāo)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性（表3、圖1）。在上皮性交界性和惡性早期卵巢腫瘤中HE4及ROMA、CPH-I的AUC顯著高于CA125；ROMA在早期卵巢癌中的敏感性顯著高于HE4，特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度與HE4、CPH-I相當(dāng)，但顯著高于CA125。

圖1 各組CA125、HE4及ROMA、CPH-I的ROC曲線

表3 CA125、HE4水平及ROMA、CPH-I值在腫瘤診斷中的價(jià)值

3 討論

隨著基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)分析技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的腫瘤標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)并用于腫瘤的輔助診斷。作為最早用于卵巢癌的腫瘤標(biāo)志物，CA125雖已應(yīng)用臨床30余年，但其診斷Ⅰ期卵巢癌的敏感性僅為50%～60%[7]，且在許多婦科良性疾病及其他系統(tǒng)疾病中其值也升高，臨床應(yīng)用受到很大限制。HE4是從人附睪上皮中提取的一種糖蛋白，后續(xù)研究證實(shí)其在上皮漿液性、子宮內(nèi)膜樣卵巢癌和部分透明細(xì)胞癌的細(xì)胞中高表達(dá)[3]，而在其他癌癥及婦科良性疾病的細(xì)胞中低表達(dá)[8]，作為一個(gè)新的血清學(xué)標(biāo)記物，HE4輔助診斷卵巢癌的敏感性與CA125相似而特異性更高[9]。腫瘤標(biāo)志物標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)雖已成為當(dāng)下癌癥篩查及診斷的一種普遍方法，然而目前尚無(wú)指標(biāo)單獨(dú)用于卵巢癌的早期診斷。國(guó)外學(xué)者將研究方向轉(zhuǎn)為尋找基于已知血清腫瘤標(biāo)志物水平的個(gè)體化指標(biāo)以簡(jiǎn)化診斷流程。ROMA和CPH-I是以患者血清CA125、HE4水平為基礎(chǔ)，分別結(jié)合患者月經(jīng)狀態(tài)和年齡建立的卵巢惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[5-6]。陳詠寧等[10]對(duì)719例卵巢腫瘤患者血清CA125、HE4水平及ROMA、CPH-I進(jìn)行比較分析后認(rèn)為HE4、ROMA、CPH-I三者總體診斷效能相當(dāng)，均優(yōu)于CA125。

本研究CA125用于診斷上皮性交界性卵巢腫瘤和早期卵巢癌的敏感性雖高于HE4，但特異性卻顯著低于HE4；ROMA和CPH-I可兼顧兩者優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確性及敏感性均顯著高于CA125。Yoshida等[11]研究認(rèn)為，CPH-I在鑒別卵巢良性腫瘤與早期上皮性卵巢癌中價(jià)值與ROMA相當(dāng)，且CPH-I不用考慮患者月經(jīng)狀態(tài)，因而更簡(jiǎn)便實(shí)用。本研究中上皮性早期卵巢癌組CPH-I的AUC顯著低于ROMA，究其原因可能與病例選取有關(guān)；另外地域差異和檢測(cè)方法也可能是其影響因素。

交界性腫瘤又稱為潛在惡性腫瘤，生物學(xué)行為介于良性與惡性之間，在病因、腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)、預(yù)后等方面與其他腫瘤存在一定差異[12]，多數(shù)易誤診為良性或高分化癌，目前尚缺乏有效的血清學(xué)標(biāo)志物。早期鑒別腫瘤是否為交界性對(duì)患者治療方法的選擇有重要意義，Wang等[13]研究認(rèn)為HE4和CPH-I在鑒別早期交界性和惡性卵巢腫瘤中的價(jià)值優(yōu)于CA125。本研究中，HE4及ROMA、CPH-I鑒別上皮性良性和交界性卵巢腫瘤的AUC顯著高于CA125；且單項(xiàng)檢測(cè)的特異性及診斷準(zhǔn)確性均較高，因而也可用作交界性卵巢腫瘤診斷的參考依據(jù)。95%特異性下敏感性及AUC可看出四指標(biāo)對(duì)診斷非上皮性卵巢惡性腫瘤有一定局限性。另外，四指標(biāo)在轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤中的水平與上皮性晚期卵巢癌相當(dāng)，因例數(shù)較少未做具體比較分析。

通過(guò)本研究分析，HE4在輔助診斷卵巢腫瘤中較CA125顯示出了更大的優(yōu)越性，可提高臨床診斷的準(zhǔn)確性；ROMA和CPH-I為卵巢癌早期診斷提供了新的指標(biāo)和依據(jù)。值得注意的是，ROMA納入了絕經(jīng)這一因素，由于各國(guó)對(duì)絕經(jīng)的定義不同且國(guó)際尚無(wú)該指標(biāo)的統(tǒng)一臨界值，導(dǎo)致不同學(xué)者得出的結(jié)論也不盡相同[14-15]。本研究為回顧性分析，因例數(shù)有限，選擇可能有偏倚，結(jié)論會(huì)存在一定偏差，未來(lái)仍需要多中心、大數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。