高良敏

一、引言

自1963年中國向阿爾及利亞派出首支醫(yī)療隊以來，衛(wèi)生健康領域的援助與合作一直是中國參與全球衛(wèi)生治理的重要領域。在整個歷程中，援助與合作的內(nèi)容和形式從醫(yī)療援助擴展到公共衛(wèi)生援助和共建公共衛(wèi)生體系等，呈多樣性。中非衛(wèi)生健康領域合作正從援助走向共融（高良敏等，2016）。而2019年新型冠狀病毒肺炎的流行使中非衛(wèi)生健康合作加速走向“衛(wèi)生健康共同體”①中華人民共和國國務院：《新時代的中非合作》白皮書，2021年11月26日。，其作為“人類命運共同體”②中非合作論壇：《中非合作論壇—北京行動計劃（2019—2021年）》，2018年9月4日。理念框架下的重要倡議，在國務院2021年發(fā)布的《新時代的中非合作》白皮書（以下簡稱《白皮書》）中得到切實闡釋。之所以如此，原因在于醫(yī)療衛(wèi)生援助與合作一直是中國對非外交、對非援助及參與全球衛(wèi)生治理的重要內(nèi)容。援非醫(yī)療隊與公共衛(wèi)生項目為中非社會發(fā)展合作的重要內(nèi)容，被納入近期的《中非合作論壇—北京行動計劃（2019—2021年）》中。

盡管中非衛(wèi)生健康援助與合作的內(nèi)容和形式出現(xiàn)變遷，但中國派遣援助非洲的醫(yī)療隊（下稱援非醫(yī)療隊）制度和實踐行動一直維持至今。所謂的“援外醫(yī)療隊”，是“指中國向受援國派出醫(yī)務人員團隊，并無償提供部分醫(yī)療設備和藥品，在受援國進行定點或巡回醫(yī)療服務”③中華人民共和國國務院：《中國的對外援助》白皮書（中文），2011年4月。。僅就中國派遣前往非洲的醫(yī)療隊而言，《白皮書》中顯示在58年間（1963—2021年），中國累計向非洲派出醫(yī)療隊員2.3萬人次，診治患者2.3億人次。中國目前在非洲45國派有醫(yī)療隊員近千人，共98個工作點。援非醫(yī)療隊成為了中國參與非洲健康治理最為重要和時間最長的內(nèi)容之一。具體而言，援非醫(yī)療隊如同“鐵打的營盤、流水的兵”，嚴格執(zhí)行一系列基本制度，如長期不間斷派遣，即服務于中國對非外交戰(zhàn)略，屬國家使命；定期輪換，為每兩年或一年輪換；定點執(zhí)業(yè)，即援非醫(yī)療隊在對象國固定醫(yī)療單位中行醫(yī)。“營盤與流水”不僅成為援非醫(yī)療隊的重要特征，更形塑著其作為行動者的實踐邊界。

然而，在當前援非醫(yī)療隊研究敘事中，行動者視角被各種宏大敘事所忽略。大致有三方面：一，歷史敘事，主要強調(diào)援非醫(yī)療隊的歷史階段和發(fā)展過程，主要包括緣起、不同歷史階段的特點與現(xiàn)狀（李安山，2017；田牧野等，2017），援助理念（Lin et al.，2018；蔣華杰，2015）與實踐挑戰(zhàn)（Garrison et al.，2020）、文化遭遇（Kifyasi，2021）等。二，國家視角，主要為衛(wèi)生外交（張春，2010；丁旭虹和張大慶，2010）、人類衛(wèi)生健康共同體（曾愛平，2021）兩種。援非醫(yī)療隊被視為中國對非外交工作的一張名片，發(fā)揮紐帶作用，而人類衛(wèi)生健康共同體則是近年中國政府倡導和提出的新全球衛(wèi)生治理理念。三，臨床醫(yī)學和公共衛(wèi)生領域則更多地聚焦在生物醫(yī)學實踐。當然，也有學者用“行動者”視角分析中國對烏干達的醫(yī)療衛(wèi)生援助，用“閑子”來闡釋援助行動的“真心”（邱澤奇，2017）?；趯嵺`敘事的缺乏，李小云呼吁“中國的援非需要微觀實踐”（李小云，2017）。簡言之，援非敘事不僅要制度性和?？菩?，更應著力微觀實踐及其意義。

而微觀實踐的分析應嵌入援非制度與行動者主體之間，審視其實踐邏輯。與其他援助項目不同，長期不間斷的援非醫(yī)療隊往往面臨復雜和多元在地現(xiàn)實情境，是一個長期跨文化適應過程。首先，非洲長期處于全球衛(wèi)生治理實踐的中心，接受外部援助是其重要特征。其中西方國家、國際組織的援助是外部援助的主要方面，中國援非醫(yī)療隊必然與之遭遇，面臨比較與被比較。其次，非洲醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也在發(fā)展進步之中，醫(yī)護人員數(shù)量也在增多，醫(yī)療衛(wèi)生結構也在逐步完善。那么，對于援非醫(yī)療隊這樣特定行動者，其醫(yī)學實踐邊界流動性如何彰顯？其流動邏輯何在？對中國參與非洲衛(wèi)生治理有著怎樣的啟示？基于以上問題，本文將嘗試突破既往的“國家—集體”二元范式或歷史敘事等宏大敘事路徑，將研究焦點指向“援非醫(yī)療隊”的職業(yè)實踐本身。即援非醫(yī)療隊如何將職業(yè)實踐嵌入到歷史使命、援助制度、實踐表達和醫(yī)者特質(zhì)等維度之中，這些維度又如何形塑實踐的邊界。

二、行動者視角：一個分析框架

對此，筆者嘗試提出“行動者視角”分析框架，通過凸顯援非醫(yī)療隊的實踐主體性來探討實踐意義。所謂行動者視角，是通過微觀來分析和闡述宏觀的社會結構和社會變遷，來洞察社會構建和重構過程，使“微觀—宏觀”“結構—主體”互動來突破二元性，進而成為一種解釋特定社會形態(tài)如何影響行動者實踐的重要方法論框架（葉敬忠和李春艷，2009）。該視角強調(diào)異質(zhì)性的產(chǎn)生并共同存在于歷史結構和歷史變遷之中，此“變化”成為行動者行動邏輯（Norman，2001）；由文化、社會和物質(zhì)等因素混合而成的能動性（Agency）成為行動者視角的核心，行動者也參與并賦予行動意義（Giddens，1984）。此外，場域（Field）因強調(diào)其由各種異質(zhì)性要素組合，具非獨立性，超越單一結構性要素，使行動者社會空間變得寬泛及其邊界更具張力，使各要素更具關聯(lián)性和相互性（Bourdieu，1981）。簡言之，行動者嵌入到結構要素之內(nèi)，并與結構相互形塑而產(chǎn)生意義。

那么，基于作為行動者的援非醫(yī)療隊，如何理解其微觀實踐行動在援非醫(yī)療歷史和制度中的意義？回顧援非醫(yī)療史，其具歷史性，是制度的，也是實踐的。更因醫(yī)療領域具強烈職業(yè)屬性，分析視野離不開跨文化實踐本身。即自成為援非醫(yī)療隊員之日開始，行動邊界就超越在原某臨床醫(yī)療機構、同一文化情境中的醫(yī)療行為，而由多重性所決定。大致有四方面：一，作為履行國家使命的醫(yī)療專家。他們的一切言行舉止、日常活動及醫(yī)療技術展示都代表國家形象；二，作為跨文化實踐者。他們進入相對陌生的執(zhí)業(yè)環(huán)境，不同的執(zhí)業(yè)制度、工作環(huán)境（如語言）、病患觀（高良敏和齊騰飛，2019）；三，外部援助是非洲醫(yī)療衛(wèi)生領域的重要特征，其超越單純“中非”雙向敘事。簡言之，非洲很多醫(yī)療衛(wèi)生機構，都有大量來自西方國家、國際機構和組織等的援助。四，作為醫(yī)生職業(yè)本身。援非醫(yī)生的職業(yè)多重屬性好似一個互動的生態(tài)系統(tǒng)，存在著歷史使命、援助制度及不同的援助主體、實踐環(huán)境、專業(yè)化分工、病患文化等要素，使得實踐邊界處在一個迥然不同的情境之中，既清晰又模糊。所謂清晰，是來自國家使命，使實踐工作的意義超越個體行醫(yī)的意義；所謂模糊，則來自實踐中復雜的在地執(zhí)業(yè)生態(tài)。整體而言，援非醫(yī)生實踐邊界具有較強流動性，但因其被賦予特殊使命，也維持在一個相對韌性的邊界之內(nèi)，使實踐張力此消彼長。總之，中國援非醫(yī)生需要一個“再成為醫(yī)生”的過程。

上述多重性也就構成本文四個關聯(lián)支點的分析框架，即制度形成中的歷史性、制度生態(tài)、實踐中的群體性和個體性、職業(yè)特性。這些實踐特性不僅指向最主要行動者（援非醫(yī)療隊）的實踐本身，還體現(xiàn)實踐中復雜的制度生態(tài)，最終彰顯行動者實踐的主體性。同時，筆者也注意到應有群體性、個體性之分，但兩者分而不離，即個體作為群體的一員，其行動受制于群體，也會影響個體本身。此外，行動者視角也應關照到職業(yè)特性，即醫(yī)者仁心及其在跨文化實踐的意義（見圖1）。

圖1 援非醫(yī)生行動者分析框架

本研究采用民族志研究方法支撐“行動者視角”框架。擅長微觀實證的民族志調(diào)研方法，可通過研究者“在場”對具體實踐情境的感知和對微觀實踐的觀察，捕捉行動者實踐歷程，進而挖掘行動者如何在結構中尋求主體能動的社會意義。如同理解行動者實踐一樣，對實踐觀察應立足并將其嵌入到相應的歷史社會場域之中進行感知。在此意義上，筆者田野調(diào)研共分為兩個關聯(lián)的領域：第一，微觀實踐觀察。筆者2015年10月至2016年6月間前往非洲T國大陸和島嶼的中國醫(yī)療隊所在地和所在醫(yī)院及T國衛(wèi)生部進行了3個月實地調(diào)研，后續(xù)又于2016年12月至2017年7月累計1個月多次走訪相關人員。2017年2月、7月至8月，筆者分別走訪W國、M國的中國醫(yī)療隊駐地和所在醫(yī)院，及M國的衛(wèi)生部和外交部。2019年3月至10月，筆者多次走訪T國醫(yī)療隊。上述期間，筆者還不間斷拜訪中國駐當?shù)氐拇笫桂^、領事館及經(jīng)濟商務處，筆者因?qū)W生身份還多次被上述醫(yī)療隊邀請住宿、駐地共同用餐；累計完成中國醫(yī)療隊21人，所在國家衛(wèi)生部、外交部、所在醫(yī)院管理者和醫(yī)生共12人的深度訪談，及W國醫(yī)療隊3人小組專題訪談。第二，實踐感知。筆者曾在上述時間內(nèi)完成了在T國的某健康研究所、郡級醫(yī)院，T國、M國某國際衛(wèi)生健康組織辦公室，K國某大學醫(yī)學院短期學術訪問。所調(diào)研的三國四地醫(yī)療隊基本情況見表1。田野調(diào)研期間，筆者不僅深度接觸非洲多國醫(yī)療衛(wèi)生行政人員、從業(yè)人員，還對外國醫(yī)生及其組織有一定了解。在此實踐生態(tài)感知的基礎上，結合微觀實踐觀察和調(diào)研的結果，整體分析作為行動者的中國醫(yī)療隊如何在宏大語境中彰顯自身主體性，進而詮釋中國全球衛(wèi)生治理的微觀實踐之路及其意義。

表1 中國援助三國四地醫(yī)療隊的基本情況

三、象征邊界：作為國家專家的歷史使命

自1963年中國派遣首支醫(yī)療隊前往阿爾及利亞起，作為“國家專家”的醫(yī)療隊隊員就開始履行中國對非外交政治使命的歷程。在早期尚未形成完善的援助制度體系時，成為援非醫(yī)療隊員也就意味著成為象征意義的“國家專家”。簡單而言，醫(yī)療隊代表國家去履行某種使命，代表中國最好的醫(yī)療技術水平。因此，政治使命和醫(yī)療水平相互牽絆，除政治覺悟外，還得有可代表中國的醫(yī)療技術水平。醫(yī)療隊隊員職業(yè)實踐與“國家專家”賦予的政治使命相關，實踐邊界也就自然被賦予象征意義。

職業(yè)象征邊界首先體現(xiàn)在厚重的對非外交和援非歷史之中，“為了非洲人民的解放事業(yè)，給當?shù)厝嗣窳粝乱恢в肋h不走的醫(yī)療隊”，成為象征邊界的重要支點①1965年周恩來總理訪問桑給巴爾時對醫(yī)療隊員說：“中國醫(yī)療隊遲早要走的，我們要培訓桑給巴爾醫(yī)務人員，使他們都能獨立工作，為了非洲人民的解放事業(yè)，給當?shù)厝嗣窳粝乱恢в肋h不走的醫(yī)療隊?！贝撕竺珴蓶|主席與時任總統(tǒng)尼雷爾談話時也曾指出：“我們醫(yī)療隊在坦桑的工作應是‘幫忙’、‘教會’?！币娎畎采剑骸吨袊忉t(yī)療隊的歷史、規(guī)模及其影響》，《外交評論（外交學院學報）》2009年第1期，第35—37頁；江蘇省衛(wèi)生廳編：《輝煌的足跡》，南京：江蘇科學技術出版社，2004年，第3頁。，其核心是服務于中國對非外交戰(zhàn)略。在非洲國家獨立初期，缺醫(yī)少藥較為嚴重，早期中國醫(yī)療隊員的職業(yè)邊界較為模糊，他們往往在條件艱苦的地方工作或行醫(yī)，盡管有醫(yī)療點，但行醫(yī)場所和范圍相對自由和模糊。如1968年坦桑尼亞衛(wèi)生部首秘姆庫帕指出：“中國醫(yī)生主要在坦桑的農(nóng)村工作，而我們在農(nóng)村的醫(yī)療服務正好存在許多問題，最需援助。其他國家的醫(yī)生很難適應那里的生活環(huán)境，而中國醫(yī)生在那些地方滿懷熱情地工作。”（劉繼銳，1998）在1962—1978年坦桑尼亞實行非洲社會主義期間，獲得約200多名中國醫(yī)生的支持，他們在大部分城市的國立醫(yī)院里行醫(yī)，人員最多時，84名中國醫(yī)生分布在10個醫(yī)療點。在行醫(yī)過程中，上至總統(tǒng)、總理、部長，下至平民百姓都接受過中國醫(yī)療隊的醫(yī)療救治和相關服務，他們之間保持著長期、深厚的友誼。比如，被坦桑尼亞譽為“傳播友誼與慈愛的醫(yī)療大使”的劉芳儀醫(yī)生就是其中優(yōu)秀代表之一②劉芳儀（1932—1987），山東壽光人，婦產(chǎn)科專家。1979—1987年先后三次參加援助坦桑尼亞醫(yī)療隊，累計診治病人近3萬，開展復雜手術幾千例，深受坦桑尼亞總統(tǒng)和人民的熱愛。1987年因晚期癌癥倒在手術臺上，回國后于同年11月12日不治病逝。其被國家衛(wèi)生部授予“白求恩式的援外醫(yī)療隊員”光榮稱號，也曾被坦桑尼亞各大媒體譽為“傳播友誼和慈善的醫(yī)療大使”。見《白求恩精神永放光芒》，2020年7月2日載，2022年1月16日引，詳見：https：∕∕www.sohu.com∕a∕405474762_817799。。她的行醫(yī)地點就不僅局限于醫(yī)療點內(nèi)，還前往病人家或更多地區(qū)。筆者于2015—2017年訪問兩個T國醫(yī)療隊時，也經(jīng)常見到當?shù)囟嗝賳T造訪醫(yī)療隊駐地，多為尋求醫(yī)療服務或中醫(yī)中藥?？傊?，在彼時特定歷史情境，醫(yī)療隊員職業(yè)邊界在執(zhí)業(yè)中相對模糊，并未受到太多地域限制，更多嵌入到支持非洲人民解放事業(yè)、開創(chuàng)中非友好之中，具有較大自主性。

隨著中非關系的深化和發(fā)展，維系好中國對非外交戰(zhàn)略成為醫(yī)療隊的重要使命。除了上述例子外，烏干達云南醫(yī)療隊（1983年）、馬拉維陜西醫(yī)療隊（2008年）則更加凸顯象征意義的重要性。中國對上述兩國派遣醫(yī)療隊時間之所以較晚，原因是中國與烏干達雖然于1963年就已建交，但因烏政權多次更迭，一定程度上推遲了中國醫(yī)療隊的派遣；而馬拉維在1988年以前一直與中國臺灣省保持“外交關系”，1988年中馬雙方建交，中國于2008年向其派遣醫(yī)療隊。之所以提及兩國關系特殊性，是因為醫(yī)療隊重要使命均為維系中烏、中馬的外交關系。然而，兩個醫(yī)療隊行醫(yī)邊界的地域性并非模糊，而是相對清晰，主要體現(xiàn)行醫(yī)必須在固定場所之內(nèi)①盡管醫(yī)療隊有到當?shù)馗鞯氐难不蒯t(yī)療制度，但也得經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生部門的批準和監(jiān)督。。烏干達醫(yī)療隊更多被烏政府要求在金甲郡醫(yī)院（2016年6月以前）和2012年落成使用的中烏友好醫(yī)院中行醫(yī)②中國政府出資援建的中烏友好醫(yī)院（China-Uganda Friendship Hospital，Naguru）坐落于烏干達坎帕拉市納古魯?shù)貐^(qū)，2012年落成使用，設多個臨床和輔助科室，床位數(shù)100張，日均門診近500人次，服務對象為烏干達當?shù)孛癖?，患者部分檢查及治療用藥由中烏兩國政府等免費提供。。馬拉維醫(yī)療隊則被要求在首都利隆圭中心醫(yī)院、北部姆祖祖市中心醫(yī)院行醫(yī)。正如筆者訪談的馬拉維衛(wèi)生部官員A女士所說：“這一安排是考慮到醫(yī)療隊可填補中國臺灣省醫(yī)療隊撤走后留下的空缺。”就此來看，醫(yī)療隊職業(yè)實踐之所以一開始就被安排在相對固定的場所，一個重要原因是寄希望于醫(yī)療隊作為維系外交關系的紐帶。

隨著中非貿(mào)易和人員來往日趨增多，醫(yī)療隊的存在又有了一層特殊意涵，即服務于中國在非的華人華僑。筆者的田野工作中，時常會在醫(yī)療隊內(nèi)碰到一些華人華僑，他們常來尋求健康咨詢、診療服務及藥品等。華人A某說：“有醫(yī)療隊在，我們總是能安心地從商?！蹦翅t(yī)療隊隊長說：“確實，我們?nèi)粘９ぷ髦薪?jīng)常接觸到很多華人華僑，我們也知道來這里的重要目的之一是力所能及地為他們服務。畢竟中非貿(mào)易和人員來往越來越多，也越來越重要?！边@一特殊情境下，醫(yī)療隊執(zhí)業(yè)地點較為寬松，駐地、醫(yī)院、電話咨詢等成為職業(yè)地理邊界。同樣，筆者2016年訪談的中國衛(wèi)生部某官員也指出：“援非醫(yī)療隊確實可服務于當?shù)厝A人華僑及其公司企業(yè)人員，助推中國醫(yī)藥進入非洲?！痹谛鹿诜窝状罅餍衅陂g，中國派遣各國的醫(yī)療隊就多次通過網(wǎng)絡視頻傳播健康知識、提供咨詢服務和診療服務。

總之，援非醫(yī)療隊職業(yè)實踐之所以具有象征邊界，是與中非關系史、維系中國對非外交關系、服務于當?shù)厝嗣窈腿A人華僑的健康等有關。上述不同情境使得醫(yī)療隊職業(yè)邊界具有一定張力，相對模糊，不同于某特定或固定行醫(yī)環(huán)境中清晰的實踐邊界。

四、制度邊界：作為醫(yī)療專家的制度框定

同國內(nèi)日常行醫(yī)的醫(yī)務工作者一樣，行醫(yī)制度是維護援非醫(yī)務工作者實踐邊界的重要基石，然而他們不僅受中國和被援助國雙向制度的影響，還受制于援助國職業(yè)生態(tài)。

首先，中國是援非醫(yī)療隊行醫(yī)邊界制度制訂和監(jiān)管的主體，為多層級監(jiān)管體系。每一支援非醫(yī)療隊由自上而下的行政體系所監(jiān)管，大致包括：衛(wèi)生行政部門、外交部門、商務部門及國際發(fā)展與合作署四個部門交叉管理（見表2）。衛(wèi)生行政部門包括：最高為國家衛(wèi)生健康委員會國際合作司，其主要統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)和發(fā)布最高行政命令和與受援國的外事協(xié)調(diào)工作；省∕市級衛(wèi)生健康委員會相關部門，主要在“以省包國”方案下實施和執(zhí)行具體工作，如指定援助單位、選拔醫(yī)務人員、援助前培訓和后續(xù)監(jiān)督管理以及總結工作；州市衛(wèi)生健康委員會，一般協(xié)助省級協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構參與，組建醫(yī)療隊；隊員所在醫(yī)院則執(zhí)行篩選人員等具體工作。盡管援非醫(yī)療隊不隸屬于某特定行政體系，但一旦組建完成，醫(yī)療隊就成為了援助周期內(nèi)行使相應職能、履行相關義務的一級組織。醫(yī)療隊還配有翻譯、廚師等非醫(yī)療專業(yè)人員。醫(yī)療隊實行隊長負責制，部分隊員還兼任出納和會計。然而，由于醫(yī)療隊自一開始就被賦予歷史和政治使命，服務于中非外交和“留下一支永遠不走的醫(yī)療隊”的歷史使命，使其實踐還受到外交部及其駐外使館的在地領導。此外，因商務部在制定援助制度和分配援助資源等方面有較大話語權，醫(yī)療隊直接在地行政管理方為商務部駐外經(jīng)濟商務合作處。整體上，醫(yī)療隊受到自上而下的多層級多部門的交叉行政管理。如此龐雜的管理體系決定了醫(yī)務人員實踐邊界的復雜性。

其次，除中國自身龐雜監(jiān)管體系外，受援國也有相應官方和行業(yè)協(xié)會來共同監(jiān)管。受援助國衛(wèi)生部往往會與中方商議援助方案，提出援助需求，如隊伍規(guī)模、專業(yè)結構、具體醫(yī)療點、所需的醫(yī)療器械和藥品等，甚至簽署合作備忘錄或更高層級的合作文件。另外還有受援國的國家移民局和國家勞工部，前者負責審定和簽發(fā)簽證、居住證，后者審定和簽發(fā)工作證。盡管有了簽證、長期居住和工作資格，但援非醫(yī)生能否在當?shù)匦嗅t(yī)還取決于到受援助國醫(yī)師協(xié)會的注冊進度，即醫(yī)師協(xié)會頒發(fā)的行醫(yī)許可和行醫(yī)范圍①馬拉維醫(yī)師協(xié)會（Medical Council of Malawi）、坦桑尼亞的坦噶尼喀醫(yī)師協(xié)會（Medical Council of Tanganyika）均要求所有在境內(nèi)行醫(yī)的醫(yī)生必須進行規(guī)范性注冊和依據(jù)相關法律行醫(yī)。詳見：https：∕∕www.medicalcouncilmw.org∕process.php。。通常情況下，受援國醫(yī)師協(xié)會審核援非醫(yī)生的相關行醫(yī)資格，有的還要求通過行醫(yī)資格考試獲執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證后方能在該國行醫(yī)。此外，進入定點援助醫(yī)院后，醫(yī)院有權根據(jù)其需求安排援非醫(yī)生的具體工作，并進行監(jiān)管（見表2）。

表2 援非醫(yī)療隊隊員實踐邊界復雜的監(jiān)管體系

最后，盡管制度賦予醫(yī)療隊職業(yè)實踐看似神圣，但其在受援國卻處于一個全新的職業(yè)系統(tǒng)中，且兩者會相互形塑實踐邊界。除援非醫(yī)療隊生成和演變史外，職業(yè)生態(tài)包括中非醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況、非洲醫(yī)生職業(yè)場域等。

一方面，作為社會事實，中非醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)都取得巨大發(fā)展。盡管與中國相比，非洲醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展仍滯后，但并不代表根本或全面滯后。在非洲大城市有優(yōu)秀的醫(yī)療衛(wèi)生人才和相對豐富的醫(yī)療資源；在小城鎮(zhèn)和農(nóng)村，初級衛(wèi)生保健等也在發(fā)展之中。此發(fā)展的觀點應嵌入派遣醫(yī)療隊制度之中。筆者訪談的多位醫(yī)療隊隊長、T國、W國衛(wèi)生部及醫(yī)院部門負責人都提及類似的觀點。如T國某醫(yī)院部門負責人說：“中國對非援助（派遣醫(yī)療隊）今后應多考慮派遣高精尖的醫(yī)療專家或團隊，重點幫助解決一些重大疾病或重點領域，而非長期不變地派遣單打獨斗的隊員前來，畢竟我們也有優(yōu)秀的醫(yī)療專家和人員?；蚩膳汕菜麄兊狡h的地區(qū)?！?/p>

另一方面，援非醫(yī)療隊處于多元醫(yī)生職業(yè)場域之中，主要有三點：一，外部援助是非洲醫(yī)療衛(wèi)生領域的重要特征。就人員來源而言，不僅有中國援非醫(yī)療隊，還有其他國家的醫(yī)療隊，比如世界衛(wèi)生組織的醫(yī)療專家組、歐美國家或社會組織的醫(yī)療人員，甚至部分國家或地區(qū)還有古巴醫(yī)療隊和中國臺灣省醫(yī)療隊等。二，非洲也有很多曾在西方、本土接受過高等醫(yī)學教育的高水平當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生人員。三，“非洲醫(yī)生”還是多元文化交融的職業(yè)場域。除了上述提及多源醫(yī)療人員外，還有大量來自南亞或與南亞有長期聯(lián)系的“印巴醫(yī)生”①本文中的“印巴醫(yī)生”，結合歷史文化因素，界定為廣泛意義上的印度，不僅包括當今的印度共和國，還有巴基斯坦、斯里蘭卡等南亞國家，及在東非且與南亞仍有文化關聯(lián)的印度移民社區(qū)。因來自當今印度和巴基斯坦的人數(shù)較多，當?shù)厝A人華僑常稱此群體為“印巴人”、醫(yī)生為“印巴醫(yī)生”。詳見李鵬濤、車能：《東非印度人的歷史與現(xiàn)狀》，《世界民族》2016年第6期，第52—63頁；Adam M.Indian Africa，Minorities of Indian-Pakistani Origin in Eastern Africa，Dar Es Salaam：Mkuki Na Nyota，2015。。如源于南亞的“阿迦汗發(fā)展網(wǎng)絡”在東非甚至非洲就有長期扎根的、大量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機構和醫(yī)護人員（高良敏和程峰，2019）②2020年3月23日，中國駐肯尼亞大使館曾就新冠肺炎疫情期間保障在肯中國公民就醫(yī)與阿迦汗大學醫(yī)院進行溝通。此外，坦桑尼亞、烏干達等都有大量以印巴醫(yī)生為主的醫(yī)療機構，如阿迦汗醫(yī)院網(wǎng)絡（The Aga Khan hospitals）。詳見：https：∕∕www.fmprc.gov.cn∕ce∕ceke∕chn∕dsxx∕dshd∕t1759992.htm。。此外還有來自宗教等機構派遣的醫(yī)護人員。如，2015年坦桑尼亞的27所省級轉(zhuǎn)診醫(yī)院中，有12所為以宗教信仰為基礎（Faith Based Organisations，F(xiàn)BOs）的醫(yī)院，其床位總數(shù)（4581個）多于同級公立醫(yī)院（3449個）③數(shù)據(jù)來源：MOHSW：Department of Curative Services，HMIS report 2013∕14，CSSC 2015。（見圖2）。對此，有醫(yī)學史學家曾系統(tǒng)地分析過東非醫(yī)生專業(yè)化之路，其中就提到成為醫(yī)生的多元路徑和多元職業(yè)生態(tài)建構的社會歷史過程（John，1998）。

圖2 東非三國四地的醫(yī)生大致類別

綜上可見，援非醫(yī)療隊職業(yè)實踐邊界超越單一職業(yè)屬性，因其身份特殊性形塑了其實踐邊界特殊性，不僅體現(xiàn)在中國龐雜的對非醫(yī)療援助制度管理體系中，還受到援助國多個行政部門、行業(yè)部門和定點援助醫(yī)療機構及非洲多元職業(yè)生態(tài)等多重影響。在此意義上，成為援非醫(yī)療隊員也就意味著其職業(yè)實踐必然嵌入復雜的雙向制度之中。盡管看似中方對醫(yī)療隊員實踐邊界具更大決定權，但在實踐中也會受到與受援助國外交關系、受援國援助制度的影響，是一個雙向形塑的過程。其主要體現(xiàn)在制度框定下的醫(yī)療隊執(zhí)業(yè)邊界，即醫(yī)療隊員行醫(yī)僅能在指定醫(yī)療點，但微觀實踐卻嵌入一個變化的、多元的醫(yī)生職業(yè)生態(tài)之中。而此基本事實，也就為討論職業(yè)實踐邊界奠定了基礎。

五、實踐邊界：援非實踐的門檻與效果

從上可見，僅就“非洲醫(yī)生”這一職業(yè)場域的復雜性特點，就為筆者理解援非醫(yī)生職業(yè)實踐邊界提供了一個根本事實語境。在此基礎上，援非醫(yī)生實踐還受制于受援國相關制度，如能否及時獲得工作證、居住證和執(zhí)業(yè)許可，甚至受制于具體實踐中的語言環(huán)境和各方期待的援助“效果”。就此，本文稱之為“實踐門檻”，主要包括在地生活化門檻、行醫(yī)資格門檻和語言門檻。

首先，能否順利度過“在地生活化門檻”成為有效實踐的重要社會心理條件④在兩本援非醫(yī)生工作紀實書中均提到不同程度的“在地化生活”問題與困境，其中有大量關于社會心理活動的記錄。詳見鐘日勝：《非洲小城的中國醫(yī)生》，北京：世界知識出版社，2010年；仵民憲：《我的非洲十年：援非醫(yī)療隊醫(yī)生手記》，北京：世界知識出版社，2017年。。醫(yī)療隊隊員抵達非洲援助國之后，首先面臨的是生活化門檻，即能否快速適應當?shù)厣鐣睢９P者歸類整理后，發(fā)現(xiàn)主要包括生活、情感兩類。就前者而言，主要是與國內(nèi)相對富足的生活和優(yōu)越的工作條件相比，抵達非洲后普遍面臨一般性生活問題或困難。在三國四地中，兩國三地醫(yī)療隊均有固定駐地（如專家公寓）、配有廚師和翻譯，在與上一批醫(yī)療隊交接過程中往往可盡快適應當?shù)厣?。而在T國醫(yī)療隊，隊員因無固定居住地，分散居住，也無專職廚司，得自行打理衣食住行。同時隊員們對當?shù)厣鐣伟脖容^擔憂，特別是在大城市外出取現(xiàn)和采購時，這種擔憂往往更為突出。此外，常無干凈的飲用水和可持續(xù)的電力供應等也使隊員需花較長時間去適應當?shù)氐纳鐣?。因在地生活適應周期較長，加上業(yè)余生活單調(diào)，融入當?shù)厣鐓^(qū)或群體有限或較難，華人華僑圈成為醫(yī)療隊重要的社會交往圈。久而久之，思鄉(xiāng)、思念親人或希望盡快回國等情感慢慢表露，在地生活門檻也就轉(zhuǎn)化為情感門檻或者兩者并行出現(xiàn)。

盡管有一定措施來緩解情感焦慮，如兩年援助周期中實行一次回國探親制度①也有部分醫(yī)療隊安排家屬前往非洲探親，如在T國S地、W國的醫(yī)療隊。，但中非的地理距離和往返的經(jīng)濟成本使探親制度在實踐中不盡如人意。對此，有學者用“懸擱”一詞來描述中國某醫(yī)療隊的生活狀態(tài)，用“期待”一詞更加貼切地反映隊員對抽象意義上的國家與家人的期待，也切實指出醫(yī)療援助的種種挑戰(zhàn)（田牧野等，2017）。當然，筆者也注意到一些緩解情感焦慮的辦法，如舉辦籃球賽、聚餐、短期短距旅游等，或與國內(nèi)親人朋友時常微信視頻聯(lián)系，參加中國駐當?shù)厥桂^、華人華僑社區(qū)舉辦的各種活動等，還有少部分隊員通過當?shù)蒯t(yī)生、病人等途徑積極融入當?shù)厣鐓^(qū)。正如有隊員表示：“盡管有時要求一定要專業(yè)地做事，但如果生活不順，工作也沒法很好開展，這是相輔相成的。”

其次，職業(yè)實踐的資格門檻。援非醫(yī)生執(zhí)業(yè)須由受援國相關制度賦予權力。一方面，執(zhí)業(yè)與能否及時獲工作證、居住證有關。通常情況下，援非醫(yī)生的簽證可順利解決，但還需獲當?shù)匾泼窬诸C發(fā)的居住證和勞工局頒發(fā)的工作證。筆者在三國四地調(diào)研期間了解到，簽證一般很好解決，M國、W國可在駐中國大使館辦理，而T國和S地可先拿3個月一般簽證后，在有效期之前到當?shù)匾泼窬种匦律暾埦幼∽C和到勞工局申請工作證。然而，盡管中方均積極提交申請資料，但往往需半年甚至更長時間才能取得居住證和工作證，導致醫(yī)療隊在相當長時間內(nèi)無法以“正常醫(yī)生”的身份執(zhí)業(yè)，甚至還得面對臨時被當?shù)匾泼窬止賳T盤查的窘境。另一方面，在取得居住證、工作證后，因醫(yī)生職業(yè)特殊性，其職權權力能否行使還與行業(yè)協(xié)會有關，即能否獲得受援助國醫(yī)師協(xié)會頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可。

案例1：某醫(yī)療隊到達M國后，根據(jù)該國醫(yī)師協(xié)會要求須在首都某中心醫(yī)院完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試后，方可到醫(yī)療點行醫(yī)，否則不得單獨行醫(yī)。如醫(yī)療隊隊長所說：“我們很多人都可按M國要求完成資格考試。然而，因考試使用英語，使一些英語不好的醫(yī)生沒法通過考試，不得不繼續(xù)在首都醫(yī)院跟隨當?shù)蒯t(yī)生或一些國際組織醫(yī)生進行輔助性醫(yī)療工作。我們有的隊員確實在大半年時間里，甚至更長時間里都無法通過考試。這樣一來，很少一部分隊員真正到達醫(yī)療點醫(yī)療崗位時時間已過半?！币晃辉挝茨芡ㄟ^資格考試的近50歲的醫(yī)生告訴筆者：“我未能通過的主要原因是外語，如果說臨床經(jīng)驗我肯定沒問題。我都這個歲數(shù)了，外語肯定沒辦法跟年輕人和當?shù)蒯t(yī)生比。醫(yī)院安排我來支援，只能服從安排。我們科室就那么幾個人，我不來其他人更不可能來。”而該醫(yī)生是在一年之后（援助周期兩年）才到達醫(yī)療點。對此，某位來自世界衛(wèi)生組織派遣駐馬拉維的中國籍醫(yī)生說：“是的，我所在的外科里每年都會有中國醫(yī)生到來。大部分醫(yī)生水平都很高，唯一缺點就是跟當?shù)蒯t(yī)生、護士交流不足。在我看來不一定全是語言問題，有可能是不喜歡或不善于交流。有時跟病人的交流也不夠，跟病人交流主要還是語言問題，因為這里很多病人不會說英語，都說當?shù)卣Z言。”他接著說：“我也只會英語、中文，但我愿意跟當?shù)蒯t(yī)生護士交流，跟病人我也會盡力通過助理去邊翻譯邊交流。我認為交流能力和意愿是很重要的。而在人家的國家工作，就得學會和嘗試著用他們的方式去交流。少數(shù)考試不過的醫(yī)生可能外語不好，也有不愛交流的情況吧?！?/p>

然而，具體實踐不一定都盡如人意，也有未能或未及時獲行醫(yī)權的案例。如未能獲得執(zhí)業(yè)資格，援非醫(yī)生無法行使執(zhí)業(yè)權。要么持醫(yī)院所頒發(fā)的“志愿者證”，要么作為當?shù)馗呗毞Q的醫(yī)生或國際組織醫(yī)生的助理從事醫(yī)療工作。

案例2：筆者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，T國要求所有在該國從事醫(yī)療活動的醫(yī)生，須獲該國醫(yī)師協(xié)會頒發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證書，而第N批醫(yī)療隊在工作一年多后尚未獲得資格證，僅持有志愿者證書，導致工作的極大不便和身份的巨大落差。對此，醫(yī)生們對筆者抱怨說：“以前的醫(yī)療隊員可隨意進出總統(tǒng)府，享受國賓待遇，而現(xiàn)在我們僅是一名沒有工作證、居住證的volunteer，沒有處方權、沒有藥品的光桿醫(yī)生！”該批醫(yī)療隊一年半左右才拿到工作證、居住證，嚴重影響了醫(yī)療隊員的社會心理和職業(yè)權力實施。當然，也有少部分醫(yī)療隊員發(fā)揮自身優(yōu)勢和能動性，以“醫(yī)生”身份積極參與臨床科室的診療活動。

再次，作為與相關職業(yè)群體互動的語言門檻。在地化生活的一個重要原因是與當?shù)氐尼t(yī)護人員、社區(qū)及人民是否能形成有效或深度交流，其中語言成為實踐能否順利的關鍵。筆者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，實踐中的援非醫(yī)療隊員的專業(yè)性發(fā)揮程度與工作語言使用、與當?shù)蒯t(yī)生、護士甚至病患的日常交流及由此引發(fā)的效應有關。就語言而言，盡管非洲多國官方語言為英語或法語，但本土語言也被普遍使用，特別是日常交往和大眾交流。本土語言也是非洲醫(yī)療衛(wèi)生場域重要的日常工作語言之一。如：T國官方語言為英語、斯瓦希里語，W國官方語言則為英語、盧干達語、斯瓦希里語，M國官方語言為英語、奇契瓦語。援非醫(yī)療隊員在出國前會接受為期3個月或半年的英語或法語培訓，在實踐中，尚可與當?shù)蒯t(yī)護人員用英語、法語交流，而面對眾多不會英語或法語的當?shù)乩习傩諘r，強調(diào)醫(yī)患交流有效性的診療行動就會大打折扣。盡管醫(yī)院偶爾會配備當?shù)刈o士或?qū)嵙暽鳛榉g，但仍無法滿足醫(yī)患的有效交流，特別是在需深度交流的內(nèi)科領域。此外，與較年長的、未出過國的隊員相比，有國外留學或訪學經(jīng)歷、年齡較輕的醫(yī)生的英語較為熟練，因此實踐有效性上出現(xiàn)了年齡、國內(nèi)外經(jīng)歷的差別。

案例3：在T國S地醫(yī)療隊中，有多位中齡醫(yī)療隊員有國外留學或訪學的經(jīng)歷，工作中可熟練地使用英語與當?shù)蒯t(yī)生護士交流，同時也積極學習當?shù)卣Z言（斯瓦希里語），診療實踐取得較好效果。此外，在M國中有兩位五十多歲的年齡較大者，一位長期在某省衛(wèi)生廳從事外事工作，一位曾留學法國，能與當?shù)蒯t(yī)護人員、部分病患進行有效交流。但也有兩位年長、一位年輕的隊員因外語不好，長期無法通過執(zhí)業(yè)資格考試，在診療實踐中無法很好地與相關群體交流。而對于學習當?shù)卣Z言，除少部分援助醫(yī)生在工作中邊學邊使用外，援助前的語言培訓也基本不涉及，甚至多年來也未編制系統(tǒng)的當?shù)卣Z言醫(yī)療實踐指導手冊。

因此，語言交流和使用上的障礙不僅在一定程度上影響醫(yī)療隊員日常工作，還使隊員難以深度嵌入與當?shù)蒯t(yī)護人員的交流及交際文化之中。與相對內(nèi)斂的中國醫(yī)療隊員相比，相對外向的當?shù)蒯t(yī)護人員之間話語互動頻繁。久而久之必然影響到行醫(yī)實踐，甚至援助效果。

最后，效果門檻。診療行動能否立竿見影、能否及時治愈病人或解決病患需求成為當?shù)蒯t(yī)院或社會衡量援助效果、援助醫(yī)療水平的一個重要標準。之所以如此重要，因效果好壞會影響醫(yī)療隊員能否積極應用和行使職業(yè)實踐。筆者發(fā)現(xiàn)三個領域可促進醫(yī)療隊員積極應用和行使職業(yè)權力，分別為：

一、外科、婦產(chǎn)科及中醫(yī)針灸科領域。外科領域，一般不需太多與患者進行交流，在國內(nèi)有過豐富外科手術經(jīng)歷的醫(yī)生往往能夠很好應對，甚至部分醫(yī)生還能很好地將國內(nèi)應用過的技術或器材應用到實踐中。如，在T國醫(yī)療隊某外科醫(yī)生就發(fā)明了以自己名字命名的心臟手術輔助器材，并在當?shù)氐玫酵茝V應用，廣獲好評。婦產(chǎn)科領域，因非洲生育率較高，生育也是當?shù)匕傩蘸蜕鐣拇笫?，婦科疾病是當?shù)貗D女的主要疾病之一，往往有豐富婦產(chǎn)科經(jīng)驗的中國醫(yī)生可得心應手。對于針灸科，在筆者走訪的T國S地、W國均有針灸科，不僅深受當?shù)仡I導人和病人歡迎，還培養(yǎng)了當?shù)蒯t(yī)護人員，是“中國醫(yī)療隊的一張名片”（邱澤奇，2017）。

二、技術性、輔助性領域。借助中國援助的先進醫(yī)療衛(wèi)生器械和援建的專科中心，中國醫(yī)生往往在此領域具有較大話語權。如，2007年援建的T國心臟病研究所，2012年援建的S地微創(chuàng)手術中心、微笑中心、眼科中心和電子醫(yī)療中心①此處主要指2007年援建的坦桑尼亞姆希比利國立醫(yī)院基奎特心臟病所。2012年，中國政府在桑給巴爾的溫古賈島最大醫(yī)院納茲莫加醫(yī)院援建了三個?？浦行?，分別為微創(chuàng)手術中心、微笑中心和眼科中心。2018年，中國政府在納茲莫加醫(yī)院又援建了電子醫(yī)療中心，中心包括核磁共振項目、遠程會診中心與X光透視等，使用中方優(yōu)惠貸款建成。，M國核磁共振室。這些領域的工作開展不需要太多與當?shù)蒯t(yī)護人員交流，當?shù)蒯t(yī)護人員主要協(xié)助醫(yī)療隊員處理和對接病患事宜。筆者發(fā)現(xiàn)該領域是中國醫(yī)療隊普遍有高度話語權的領域，可充分行使職業(yè)權力。筆者也注意到，中國正在強化該領域在中非醫(yī)療衛(wèi)生合作中的分量②2021年《新時代的中非合作》白皮書提到：截至2021年，中國重點幫助非洲國家加強?？漆t(yī)學建設，為各國培訓各類醫(yī)務人才2萬人次。中國已幫助18個非洲國家建立了20個?？浦行模婕靶呐K、重癥醫(yī)學、創(chuàng)傷、腔鏡等專業(yè)，同40個非洲國家45所醫(yī)院建立對口合作機制。詳見中華人民共和國國務院：《新時代的中非合作》白皮書，2021年11月26日。。

三、具有一定社會意義的團隊式診療行動。之所以提及此點，是因為筆者在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)當?shù)孛襟w經(jīng)常大量報道某國的醫(yī)療團隊首次完成某項創(chuàng)舉性的醫(yī)療行動。也就是說，針對某重大疾病或手術，如進行團隊式援助，可取得更大社會效應。在此點上，也有少許發(fā)生在中國對非醫(yī)療援助中，如：邀請國內(nèi)某知名專家?guī)ьI團隊前來開展對某重大疾病或疑難雜癥的診治或手術，或借助遠程醫(yī)療中心與國內(nèi)醫(yī)療團隊進行聯(lián)合診療，或以院對院的方式開展雙邊醫(yī)技交流。然而，相比歐美發(fā)達國家常采取的團隊式援助，中方則使用較少。正如某醫(yī)療隊員所說：“我們在這方面確實不如歐美國家，他們不僅一個團隊來進行援助，還順便把重大的醫(yī)療器材捐贈給當?shù)蒯t(yī)院，常邀請當?shù)刂髁鲌罂襟w進行報道?！?/p>

總之，在醫(yī)療實踐中，醫(yī)院是最主要的職業(yè)場域，職業(yè)權力就嵌入了醫(yī)療的微觀實踐。通常意義上，權力的實踐往往與職業(yè)相關群體互動有密切關聯(lián)，比如當?shù)蒯t(yī)護人員。然而，筆者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療隊職業(yè)實踐呈現(xiàn)自我如何在跨文化環(huán)境中完成社會心理調(diào)適、如何確保行醫(yī)資格及時獲取、與相關職業(yè)群體互動關鍵要素處理及其實踐效果四要素。在四要素中，作為行動者的援非醫(yī)療隊，其實踐邊界呈流動狀態(tài)，其主體性也在其中逐步彰顯。也就是說，微觀實踐中的自我調(diào)試，一方面是為了與相關職業(yè)群體形成良好互動，進而達到或提高期待的援助效果；反之，為了完成與相關職業(yè)群體的良好互動，或獲取一定效果，都必須完成自我調(diào)試或獲實踐資格。當然，微觀實踐中援助效果的取得也同樣取決于行動者主體自我的調(diào)試、資格獲取及其與相關職業(yè)群體良好互動。在此意義上，微觀實踐多要素之間的關系猶如一個閉環(huán)式鏈條（見圖3）。

圖3 援非醫(yī)療隊微觀實踐邊界

六、仁者邊界：醫(yī)者特質(zhì)與個體情懷

微觀實踐中援非醫(yī)療隊實踐邊界的流動呈閉環(huán)式互為關系。盡管會出現(xiàn)在地生活化困難、與職業(yè)群體互動障礙、援助效果有待提升等問題，但實踐中的援非醫(yī)生，其能動性可在一定程度上促成實踐邊界的流動。那么，他們的主體性何來？在筆者看來，源于醫(yī)生的職業(yè)屬性，即醫(yī)者仁心。而在“援非”這一特殊場域，賦予了醫(yī)者仁心多元意涵。

首先表現(xiàn)為仁心本質(zhì)。實踐中的職業(yè)權力邊界首先取決于職業(yè)特性。在梳理歷史資料和調(diào)研過程中，筆者發(fā)現(xiàn)很多經(jīng)典案例。比如早期援助坦桑尼亞醫(yī)生劉芳儀，可謂鞠躬盡瘁，死而后已。在M國，筆者也了解到許多令人印象深刻之故事。如某婦產(chǎn)科醫(yī)生Z某，其在一次“巡回醫(yī)療”活動中，一名當?shù)貗D女懷孕近9月，但有巨大子宮肌瘤，嚴重影響孩子生長發(fā)育和分娩。當?shù)厝艘暣藶槲仔g詛咒的厄運、無醫(yī)可求。然而，Z某在當?shù)睾喡拇逍l(wèi)生所中，利用自己熟練的專業(yè)技術和精準判斷，用了6小時使該婦女順利生下孩子，并確保母子平安。而按常規(guī)，當?shù)蒯t(yī)生會要求孕婦轉(zhuǎn)診到更高級別醫(yī)院，但因路途遙遠有可能面臨胎死腹中的后果，而Z某相信自己的專業(yè)技能，現(xiàn)場決斷可完成此不可能完成的工作。正如Z某事后對筆者說：“當時確實沒想太多，有點害怕，就擔心條件差會出人命。但作為婦產(chǎn)科醫(yī)生，責無旁貸！”

而對于社會文化差異較大的非洲，僅有仁者特質(zhì)還不足以承載其實踐，還需個體情素。一日非洲行，一生非洲情。這句中國旅非游客常掛在嘴邊的俗語，也完全適用于援非醫(yī)生。一是，援非醫(yī)生如同“過客”一樣，非洲優(yōu)美的自然生態(tài)、異域風情成為部分醫(yī)生前往的源動力。多位援非醫(yī)生說，對非洲認知大多源于影視媒體，如小時侯閱讀過三毛的《撒哈拉的故事》（1976）、觀看過的動畫片《獅子王》等，而突然有前往非洲的機會，“想去看一看”。此情素成為多位醫(yī)生前往非洲的源動力之一。二是，純樸工作環(huán)境。在國內(nèi)醫(yī)生往往承受巨大工作壓力，如職稱或職務晉升、極大工作量和工作任務、緊張醫(yī)患關系等，到非洲一段時間后，援非醫(yī)生發(fā)現(xiàn)工作壓力較小，醫(yī)患關系純樸，在一定程度上彌合了國內(nèi)醫(yī)患關系裂痕的影響。如M醫(yī)生談到：“這里的百姓很樸實，盡管生病，但很樂觀，很愛笑，很友善，總愛說謝謝。感覺很溫暖，沒那么大的醫(yī)患壓力。盡管有時語言溝通不了，但能感受到對方的真實、純樸?！奔由显跐M回國后大部分醫(yī)生都會得到晉升等獎勵，這也緩解了他們的部分后顧之憂。在此意義上，職業(yè)實踐嵌入了醫(yī)者個體對非洲的情素之中，進而推動實踐行動和調(diào)適醫(yī)者的社會心理。

推動醫(yī)者個體援非動力還是一種傳承。整體上，情懷的傳承來自中國長期以來對非外交和援助工作的歷史映照。從新中國成立初期的中國支持非洲民族獨立解放運動，到1971年“非洲兄弟把我們抬進了聯(lián)合國”的歷史過程中，諸多援非醫(yī)生個體都成為歷史的實踐者。筆者在調(diào)研時，有多位醫(yī)生都提到這一歷史語境，其中近55歲的Z某還是當年中國援建“坦贊鐵路”工人的后代。他說：“說實話，這次來非洲，對我而言就是還愿！還我小時后就聽父親所講援非故事的愿！我現(xiàn)在是醫(yī)院副院長，是主任醫(yī)師，物質(zhì)上無所求，就是還愿。”在個體意義上這就是情懷的傳承。另外，還有多位醫(yī)生從小就受到同為援非醫(yī)生父輩或長輩“傳奇故事”的影響。來自W國醫(yī)療隊年輕的S醫(yī)生說：“我剛參加工作時，就知道醫(yī)院有很多來非洲援助的前輩，每次回國，醫(yī)院都會開援非工作總結會。我參加過一次，聽到很多前輩講援非故事。加上平時也會看他們的朋友圈和微博。我當時就感覺如果有這么一段人生經(jīng)歷，也會很棒。后來我就主動報名參加了！”可見，職業(yè)實踐邊界具有了歷史關懷，“成為援非醫(yī)生”也是一種情懷的傳承。

此外，援非醫(yī)生還彰顯“任勞任怨”之本質(zhì)①1983年，中國醫(yī)療隊首次到達W國的前半年中就經(jīng)歷兩次政變，當?shù)蒯t(yī)護人員紛紛躲避，但醫(yī)療隊仍堅守崗位，所在醫(yī)院幾乎成為中國醫(yī)療隊的醫(yī)院。詳見邱澤奇：《朋友在先：中國對烏干達衛(wèi)生發(fā)展援助案例研究》，北京：社會科學文獻出版社，2017年，第121頁。。援非醫(yī)生作為援助醫(yī)院團隊中的一員，參與醫(yī)院值班等常規(guī)任務在所難免。在此點上，職業(yè)權力處于被支配地位，但仍“任勞任怨”②也有部分當?shù)蒯t(yī)生因知曉中方醫(yī)生可回國帶薪休假，認為“中國醫(yī)生在援助國沒有休假”，必須無私奉獻，“被當?shù)蒯t(yī)護人員拿來作為推卸責任和偷懶的擋箭牌”。援非醫(yī)生“任勞任怨”也無法得到當?shù)赝械淖鹬睾屠斫?。詳見鐘日勝：《非洲小城的中國醫(yī)生》，第77頁。。因職責所在，聽從醫(yī)院或科室的整體安排無可厚非，但這一解釋應有本土視角。也就是非洲醫(yī)療衛(wèi)生私有化制度及其滋生的利己主義。自20世紀80年代至90年代初非洲實行結構調(diào)整以來，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)大量私有化，多國允許在公立醫(yī)院的醫(yī)生可同時進行多點執(zhí)業(yè)，廣開藥店、診所或醫(yī)院，以解決國家衛(wèi)生資源捉襟見肘的問題。在廣泛私有化之下，醫(yī)護人員往往賺得缽滿盆滿①私有化對援非醫(yī)療工作的影響在援非醫(yī)生工作手記中也有記載。詳見仵民憲：《我的非洲十年：援非醫(yī)療隊醫(yī)生手記》，第82頁。。在筆者長期調(diào)研的非洲多國，非洲醫(yī)生均盛行著一定程度的利己主義之風，無形中影響到援非醫(yī)生職業(yè)權力中的實踐問題。

案例4：比如，T國允許醫(yī)生開展體制外多點執(zhí)業(yè)，而紀律性較好的中國醫(yī)生除日常工作外，還時常被安排加班、值夜班、處理急診。某隊員說：“我們在這里工作，沒有管理話語權，得聽命于當?shù)蒯t(yī)院，每天就像免費打工者一樣，甚至成為當?shù)蒯t(yī)生賺錢的工具?！痹偃?，筆者2015年剛到T國某郡艾滋病治療中心調(diào)研時，印象最為深刻的是當?shù)蒯t(yī)護人員如何利用醫(yī)療私有化政策來為自己謀取私利。來自馬拉維的門衛(wèi)雷某向我訴苦：“這里的醫(yī)生、領導都會把國家的藥帶回自己藥店或診所高價銷售。在上面村子，有個私人藥店專門處理這些‘臟藥’?！敝行闹魅我埠苤苯拥卣f他有兩個藥店，護士莫某有一家私人實驗室和兩個藥店，剛參加工作的護士茹某也打算開家藥店，她說：“在T國，開商店、開公司是件非常簡單的事。開藥店注冊的成本非常低，一般不到幾萬先令?！狈繓|也表示：“如果想開藥店，花幾萬先令就可以，完全不需太多成本。我不是醫(yī)生、護士，但聘請就行。鎮(zhèn)上藥店都屬醫(yī)院的醫(yī)生護士。這里完全沒有醫(yī)藥工業(yè)，都進口，利潤很大?！?/p>

盡管在某種意義上，援非醫(yī)療隊的職業(yè)權力處于被支配地位，但“任勞任怨”的行動意義在于控訴非洲醫(yī)療商品私有化所惡化的醫(yī)療社會生態(tài)，在于控訴由此滋養(yǎng)和盛行的醫(yī)生利己主義之風。

總之，所謂醫(yī)者，具有強烈的職業(yè)屬性，仁心是其特質(zhì)，但作為行動者的援非醫(yī)生個體，職業(yè)實踐中的仁者之意，還存在著中非互動的社會歷史意義和本土社會意涵，是一個一體多面的聚合體。

結語

與國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生實踐和國內(nèi)援助不同的是，援非醫(yī)療是跨文化醫(yī)療實踐。因政府主導，其實踐無形嵌入雙邊歷史、政治、社會等要素中，實踐邊界必然超越單純意義上的職業(yè)邊界，呈流動性。在行動者視角下，通過微觀實踐和研究者在場的民族志研究方法，援非醫(yī)生實踐邊界具有縱向流動和橫向復雜兩個重要特點。而筆者之所以討論象征、制度、實踐、仁者四個關聯(lián)性邊界，并納入行動者分析框架，原因在于最主要行動者援非醫(yī)療隊的實踐具有跨文化和職業(yè)性兩重特性，即行動者能動地嵌入到跨文化的結構體中。在此過程中，四要素互動并形塑著行動者的實踐邊界，更因行動者能動而豐富和延展中國對非醫(yī)療援助的學理意義。

自成為代表國家的援非醫(yī)生，就被賦予歷史使命。在援助早期或醫(yī)療衛(wèi)生滯后地區(qū)，職業(yè)權力并未太多受制于非洲當?shù)匦袠I(yè)規(guī)范和雙邊制度約束，其邊界更多嵌入歷史使命，呈象征意義。隨著援助制度的建立和發(fā)展，援非醫(yī)療隊職業(yè)實踐被深度嵌入到復雜的、多層級的、雙向的中非援助制度網(wǎng)絡之中，而中國、非洲國家作為重要行為主體，在職業(yè)權力獲取和實施中均扮演重要角色?！皣摇辈辉偈前⒉芈殬I(yè)管轄權定義中消極的系統(tǒng)外的“接收者”，而是重要的制定者和實踐者（阿伯特，2016）。事實上，職業(yè)發(fā)展都是被國家直接塑造，國家對職業(yè)生活的干預較強。在此基礎上形成的制度框架，也成為討論和分析援非醫(yī)療隊實踐邊界的重要事實基礎。當下的非洲，其醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已取得長足進步。在非洲大城市，中國醫(yī)療隊某些方面技術水平優(yōu)勢不再，必然限制其職業(yè)權力的實施。加之，因非洲的醫(yī)生職業(yè)生態(tài)具多元性，使援非醫(yī)生的監(jiān)管超越單向意義上的制度范疇，進而使實踐邊界具模糊性。

而在具體實踐中，筆者將援非醫(yī)生面臨的實踐門檻和援助效果嵌入實踐邊界進行分析。即援非醫(yī)生能否順利度過在地化生活門檻、能否順利或及時地獲得職業(yè)權力行使的資格、能否跨越與當?shù)鼗铀璧恼Z言門檻及能否獲取一定的實踐行動效果等，成為了影響實踐邊界流動的重要要素。也就是說，嵌入微觀實踐場域的援非醫(yī)生，其在地生活的自我調(diào)適能力、執(zhí)業(yè)資格獲取的能力、與相關職業(yè)群體的互動能力及對援助效果的期待等主體性表達和多要素的相互關系將決定其實踐邊界。那么，微觀實踐中援非醫(yī)生主體彰顯的根本動力何在？從醫(yī)者職業(yè)本質(zhì)著手，筆者看到跨文化實踐中醫(yī)者仁心意涵的多樣性，囊括醫(yī)者職業(yè)特性、個體對非洲的向往、來自援非父輩或前輩情懷的傳承及“任勞任怨”職業(yè)態(tài)度等。也正是此主體的存在，援非醫(yī)生實踐邊界超越了阿伯特職業(yè)邊界中的權力和控制視角，甚至援助本身，彰顯行動者意義。

然而，學界更多關心的是援外醫(yī)生是如何被組織起來的，并非援外醫(yī)生這一職業(yè)系統(tǒng)到底為何。筆者認為無論是局部的職業(yè)實踐，還是宏大的制度和國家中，對職業(yè)權力邊界的“爭奪”永無止境。而此過程也是援非醫(yī)生真實的職業(yè)史。因此，應從更為宏大背景來闡釋職業(yè)實踐，把援外醫(yī)生作為連續(xù)整體來審視。本研究發(fā)現(xiàn)，援外醫(yī)生不僅是由具有高深的知識來解決或應對援助國特定疾病或健康問題的專家所組成的集體，還是由中非歷史、政治、社會關系及職業(yè)特性等多要素共同形塑的群體。而我們要確保援非醫(yī)療的可持續(xù)和有效性，對援非醫(yī)生的審視應回歸到何為援非醫(yī)生的本質(zhì)性問題上來，不僅看該群體是如何組織的，更應看他們是如何實踐及如何被形塑的。因此，筆者認為可以通過對行動者實踐的整體性理解來補充宏大視角對行動者關注的不足。

基于此，本文還帶來行動者分析框架和職業(yè)社會學兩方面啟示。就前者而言，本研究強調(diào)通過行動者的微觀實踐來探究社會結構和社會變遷，這兩者的相互性促成兩者的變化，豐富和延展了行動者分析框架。在中國對非醫(yī)療援助中，因行動者屬跨文化實踐，結構呈現(xiàn)復雜性，不僅表現(xiàn)在宏觀的中非關系史，中國對非援助理念，中非不同政策、態(tài)度與實踐及非洲醫(yī)療衛(wèi)生情境等方面，還體現(xiàn)在行動者醫(yī)療隊自身內(nèi)生制度及其與非洲醫(yī)療職業(yè)生態(tài)的互動之中。在此意義上，結構的復雜性使行動者的行動“場域”關聯(lián)性和互動性更強，進而豐富了以行動者為導向?qū)ι鐣Y構的分析路徑。此外，行動者分析導向因關注到內(nèi)生性策略以及變遷過程，認識到微觀與宏觀關聯(lián)的意義，使行動者方法在更為微觀的層面準確把握到問題實質(zhì)（Reddy，2001）。就此，作為行動者的援非醫(yī)療隊，行動實踐不僅嵌入復雜而關聯(lián)的社會結構之中，其職業(yè)特殊性和醫(yī)者仁心更是彰顯特殊能動性，進而使行動張力關系促成了結構與主體的復雜互動，更使結構（如援非醫(yī)療制度）的意義得以延展，也給結構局限（如援非醫(yī)療制度的局限與挑戰(zhàn)）帶來更多反思空間。

另一啟示來自職業(yè)社會學，其中職業(yè)群體是一個法人團隊，而并非一種職業(yè)（涂爾干，2000）。職業(yè)社會學也因作為典型代表的醫(yī)生而呈不同側(cè)重和分歧（阿伯特，2016；劉思達，2006）。就醫(yī)生而言，關鍵的社會過程是處理“邊界工作”（boundary-work），也就意味著醫(yī)生管轄權邊界的流動。對此，在醫(yī)生社會學的研究中，弗萊德森的醫(yī)學管轄權和阿伯特的職業(yè)系統(tǒng)成為探討這一議題的兩個標桿。弗萊德森（Freidson）認為，醫(yī)學管轄權的擴張不應影響到普通人的自由，控制一個相對獨立的工作領域則是獲得職業(yè)自主性的前提，甚至可對職業(yè)社會地位產(chǎn)生影響（Freidson，1970）。阿伯特則更多關注到職業(yè)結構問題，而非職業(yè)本身的事實，也就是職業(yè)實踐中的相互沖突和依賴（阿伯特，2016）。隨著醫(yī)生獲治療疾病主導權后，管轄權似乎變成一個封閉的、靜態(tài)的穩(wěn)定秩序。對此，余成普通過“危機情境”來分析援助醫(yī)生職業(yè)管轄權的邊界，極大地推進和豐富了學理內(nèi)涵，即國家權力在醫(yī)生管轄權邊界重塑中至關重要，但維持邊界的專業(yè)權力并未消失，仍具強大韌性，其流動性彰顯差序與合作（余成普，2021）。而本研究基于跨文化情境，不僅看到管轄權行使的諸多外部因素與其相互糾纏，更看到這些因素如何形塑管轄權。在此路徑上，跨文化實踐中的職業(yè)邊界分析可為今后探討職業(yè)管轄權邊界提供一個方向。

簡言之，本文將行動者視角嵌入跨文化的微觀實踐后，筆者發(fā)現(xiàn)作為主要行動主體的援非醫(yī)生，他們實踐中主體性的表達使醫(yī)生職業(yè)實踐不再是歷史、制度等結構要素中硬邦邦的一塊，而是存在于多主體的行動實踐及互動過程中，不同主體對于醫(yī)生職業(yè)權力也有不同認識。成為援非醫(yī)生的邊界是在實踐中流動的，恰恰是這個流動推動著援非醫(yī)生制度與實踐的長期存在和發(fā)展，推動對援非醫(yī)生的認同和傳承。在此意義上，中國援非醫(yī)療超越了衛(wèi)生健康范疇和中非關系的社會歷史意義。