于紹帥，錢小吾，盛玉青，陳昕晟，王 娜，王 艷，曹 莉*

(1. 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 藥劑科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001； 2. 鎮(zhèn)江高等?？茖W(xué)校 基礎(chǔ)部，江蘇 鎮(zhèn)江 212028)

應(yīng)激性潰瘍(Stress ulcer, SU)又名應(yīng)激性黏膜病變，是指機體在各類嚴(yán)重疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性胃腸道黏膜損傷[1]。除了手術(shù)這一應(yīng)激原外，疾病、術(shù)后切口疼痛、止痛藥、留置導(dǎo)管以及術(shù)前術(shù)后禁食等因素，也影響著患者的胃腸道功能。重視普外科圍手術(shù)期SU的預(yù)防，有助于提高患者圍手術(shù)期安全性，降低醫(yī)療費用和縮短住院時間[2]。質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitors, PPIs)作用于胃酸分泌最后通路，抑酸療效強，安全性高，在外科預(yù)防SU中被廣泛使用[3-4]，然而目前存在大量濫用和不合理使用情況[5-6]。筆者通過對鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院2018年1-12月普外科手術(shù)病例中使用PPIs的情況進行回顧性分析，為臨床合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用HIS系統(tǒng)回顧性調(diào)閱鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院2018年1-12月使用PPIs的普外科手術(shù)病例，統(tǒng)計內(nèi)容包括： 1) 患者基本信息：病案號、性別、年齡、主要診斷、住院天數(shù)； 2) 手術(shù)情況：手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時間(≥3 h或<3 h)； 3) PPIs使用情況：劑量、給藥途徑、療程(開始與結(jié)束時間)； 4) 飲食醫(yī)囑。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1) 入院診斷為胃腸道穿孔、出血或在24 h內(nèi)出血； 2) 住院期間手術(shù)前新發(fā)的胃腸道疾??； 3) 1個月內(nèi)患消化道潰瘍病正在治療者； 4) 診斷為胃或十二指腸潰瘍、卓—艾綜合征、反流性食管炎等。符合上述4點中任意一項不屬于此次點評范疇。

1.3 評價方法

1.3.1 PPIs合理用藥評價標(biāo)準(zhǔn)

采用兩步法進行評價： 1) 使用范圍包括預(yù)防SU和治療術(shù)后創(chuàng)面潰瘍，參考國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和相關(guān)指南[1,7-9]以及普外科手術(shù)病例特點，根據(jù)是否存在高危和(或)潛在危險因素來判定是否具有預(yù)防用藥指征。若無預(yù)防用藥指征，即為不合理用藥； 2) 針對具有預(yù)防用藥指征病例，根據(jù)患者手術(shù)情況分析用藥指征、用藥時機、劑量頻次、停藥指征等方面的信息，并將所用藥物進行分組。評價標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。

表1 普外科手術(shù)中PPIs合理用藥評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 SU發(fā)生率

參照中華醫(yī)學(xué)會制定的SU判定標(biāo)準(zhǔn)[1]： 1) 胃管引流物或嘔吐物中出現(xiàn)血性或咖啡色液體； 2) 出現(xiàn)柏油樣或黑色大便； 3) 胃液、嘔吐物隱血試驗陽性，或大便隱血試驗陽性； 4) 不明原因血紅蛋白濃度降低值大于20 g·L-1； 5) 有胃痛等癥狀體征，胃鏡下有潰瘍表現(xiàn)。符合上述5條中任意一項即可判定為發(fā)生SU。

1.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

比較各組使用PPIs的患者病程記錄中發(fā)生的不良反應(yīng)，評價不同PPIs的安全性。

1.3.4 成本—效果分析

以平均每組患者使用PPIs的費用為成本(C)，以SU預(yù)防率為效果(E)，計算成本-效果比(C/E)，比較不同藥物的經(jīng)濟性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以(n/%)表示，采用2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PPIs在普外科手術(shù)中使用情況

2018年1-12月共收集鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院普外科符合點評要求的手術(shù)病例892例，其中696例使用PPIs，使用率為78.03%。用藥種類有3種靜脈制劑： 1) 注射用奧美拉唑(凍干粉，?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰?，規(guī)格40 mg)(407例，占58.48%)； 2) 注射用奧美拉唑(商品名洛賽克，阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格40 mg)(147例，占21.12%)； 3) 注射用泮托拉唑(欣辰藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格40 mg)(142例，占20.40%)?？诜盟幘鶠殪o脈用藥后的序貫使用，不納入此次統(tǒng)計分析，對于靜脈PPIs換用只統(tǒng)計首次使用品種。3種PPIs預(yù)防給藥頻次和療程情況見表2。

表2 3種PPIs預(yù)防給藥頻次和療程(n/%)

2.2 PPIs用藥指征情況統(tǒng)計

在696例使用PPIs的手術(shù)患者中，507例有用藥指征(占72.84%)，其中122例行胃、十二指腸手術(shù)患者使用PPIs為治療術(shù)后創(chuàng)面潰瘍，余下385例行疝、甲狀腺、肝膽胰腺、大腸、小腸、闌尾、肛門與其他等手術(shù)患者使用PPIs為預(yù)防SU。此外，還有189例無用藥指征(占27.16%)。普外科手術(shù)使用PPIs指征情況見表3。

表3 普外科各類手術(shù)使用PPIs指征情況(n/%)

2.3 PPIs不合理用藥例次統(tǒng)計

在507例有用藥指征的病例中，各項評價指標(biāo)均為合理的僅有29例，其余病例均存在不合理用藥情況，不合理用藥例次見表4。

表4 PPIs不合理用藥例次分析(n/%)

2.4 SU及不良反應(yīng)發(fā)生率

2.4.1 SU發(fā)生率

相較2種國產(chǎn)藥物(注射用奧美拉唑(凍干粉)和注射用泮托拉唑)，進口藥物注射用奧美拉唑(洛賽克)組的SU發(fā)生率雖呈下降趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)果見表5。

表5 各組患者SU發(fā)生率比較(n/%)

2.4.2 不良反應(yīng)發(fā)生率

患者使用PPIs藥物的安全性較高，不良反應(yīng)發(fā)生率均小于5%，以消化道癥狀如惡心、腹瀉以及頭痛、皮疹等為主，未做特殊處理即自行緩解。

2.5 PPIs成本—效果分析

該醫(yī)院注射用奧美拉唑(凍干粉)、注射用奧美拉唑(洛賽克)和注射用泮托拉唑的價格分別為0.98元/支、58元/支和6.75元/支。據(jù)此計算，注射用奧美拉唑(凍干粉)組C/E最低，注射用奧美拉唑(洛賽克)組C/E最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果見表6。

表6 PPIs成本一效果分析比較

3 討論

3.1 用藥指征

并非所有手術(shù)都需使用PPIs預(yù)防SU，如甲狀腺手術(shù)、闌尾切除術(shù)、疝修補術(shù)和血管手術(shù)等，占手術(shù)總例數(shù)的54.20%，此類病例沒有高?；驖撛谖ｋU因素，無需使用PPIs[10]。若能管控該類手術(shù)中PPIs的使用，則其使用率和不合理率都會大幅下降。

3.2 PPIs使用情況

PPIs種類繁多，目前對于PPIs的選擇尚未統(tǒng)一。在說明書中明確有預(yù)防SU適應(yīng)證的藥物有蘭索拉唑、奧美拉唑等，泮托拉唑則屬于超說明書用藥。

在給藥途徑方面，對于只有1項潛在危險因素的患者，除非有禁食或吞咽困難，一般建議使用口服制劑，但普外科手術(shù)病例在預(yù)防用藥中均選用靜脈給藥?！端幨鹿芾韺I(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)》[11]中加入了住院患者PPIs靜脈使用率的考核內(nèi)容，因此有必要對其加強管控力度。

在用藥時機方面，擇期行重大手術(shù)術(shù)后可能并發(fā)SU風(fēng)險大的患者，可在術(shù)前1周口服PPIs。只有1項潛在危險因素的患者優(yōu)先推薦術(shù)前1日口服PPIs，以提高胃內(nèi)pH值[1,7]。但此次筆者發(fā)現(xiàn)有312例擇期手術(shù)患者術(shù)后才使用PPIs。

對于給藥頻次，PPIs抑酸作用強大，對于只有潛在風(fēng)險患者，可每日1次，但對于具備高危因素的高風(fēng)險人群，應(yīng)每日2次。表4顯示，有31例次手術(shù)病例存在PPIs使用頻次過多，既增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且會增加用藥風(fēng)險[12]。

在使用療程方面，SU的發(fā)生大多集中在術(shù)后的3～5 d內(nèi)，少數(shù)可能延至2周。表4顯示，有165例次存在靜脈使用PPIs療程偏長的情況，主要集中在療程≥6 d的287例患者。表現(xiàn)為患者已經(jīng)可以經(jīng)口飲食、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)可停靜脈給藥，或患者有消化道潰瘍病史、服用抗凝藥物或抗血小板等[13]，可序貫口服PPIs的情況下仍經(jīng)靜脈使用。

3.3 PPIs預(yù)防SU的有效性、安全性與經(jīng)濟性

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院使用的3種PPIs對SU的預(yù)防率均高達95%以上，且各組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PPIs類藥短期使用安全性較高，但長期應(yīng)用也會帶來一定程度的風(fēng)險和增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[14]。注射用奧美拉唑(凍干粉)價格便宜，C/E最低，說明該品種的經(jīng)濟性最佳，在該院普外科預(yù)防SU中使用率高達58.48%，有效降低患者用藥經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)束語

PPIs為預(yù)防嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜手術(shù)等應(yīng)急狀態(tài)下，患者在短時間內(nèi)發(fā)生SU提供了有力武器，但目前使用過程中還存在一些問題。醫(yī)生需要了解PPIs預(yù)防用藥指征和用藥方法，臨床藥師要積極參與圍手術(shù)期用藥管理，針對不同科室疾病的特點，與醫(yī)生一起制定質(zhì)子泵抑制劑合理使用評價規(guī)范，對圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPIs加強審核和點評，對不合理情況進行適時干預(yù)，共同促進PPIs的合理使用。