王振雷，許偉

（濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院，山東 濰坊 261200）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病為臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病，臨床具有患病率高、反復(fù)發(fā)作、根治難度大等特異性表現(xiàn)，以中老年患者為高發(fā)人群。據(jù)流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，隨著年齡增大，慢性阻塞性肺疾病患病率升高，患者機(jī)體長期處于供氧不足，體內(nèi)二氧化碳水平升高，影響肺通換氣功能，嚴(yán)重的甚至誘發(fā)呼吸功能衰竭，是導(dǎo)致患者死亡的主要因素[1]。老年慢性阻塞性肺疾病誘發(fā)重癥呼吸衰竭概率較高，病情危重，為挽救患者生命安全，需及時(shí)予以機(jī)械通氣；既往多采用氣管插管行機(jī)械通氣，有創(chuàng)操作增加護(hù)理難度，費(fèi)用支出高且風(fēng)險(xiǎn)性高，患者選擇意愿低。隨著近年醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展，無創(chuàng)正壓力通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）技術(shù)確立，操作簡單且無創(chuàng)，在老年慢性阻塞性肺疾病聯(lián)合重癥呼吸衰竭應(yīng)用中取得較好療效反饋[2]。隨著NPPV 技術(shù)的普及推廣，傳統(tǒng)雙水平無創(chuàng)正壓通氣模式下易導(dǎo)致呼吸機(jī)疲勞，影響通氣效果；在此基礎(chǔ)上，臨床學(xué)者通過開展壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣模式行機(jī)械通氣，規(guī)避傳統(tǒng)雙水平正壓通氣弊端，但臨床針對兩者之間療效差異研究較少。本研究特針對NPPV 在老年慢性阻塞性肺疾病聯(lián)合重癥呼吸衰竭應(yīng)用有效機(jī)制進(jìn)行平行比對，觀察不同NPPV 療法的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象為醫(yī)院2021 年3 月至2022 年3 月收診的69 例老年慢性阻塞性肺疾病聯(lián)合重癥呼吸衰竭患者，依據(jù)雙盲法分組，參照組23 例，男12 例，女11 例，年 齡61-81 歲，均 齡（66.43±1.69）歲，慢性阻塞性肺疾病病程0.7-24 年，均時(shí)（6.79±1.1 5）年，APACHE Ⅱ評分均值（15.32±2.01）分。觀察組46 例，依據(jù)不同NPPV 療法分組，觀察1組23 例，男12 例，女11 例，年 齡61-80 歲，均齡（66.37±1.75）歲，慢性阻塞性肺疾病病程0.5-25 年，均時(shí)（6.83±1.16）年，APACHE Ⅱ評分均值（15.36±2.04）分；觀 察2 組23 例，男13 例，女10 例，年齡61-78 歲，均齡（66.41±1.69）歲，慢性阻塞性肺疾病病程0.8-23 年，均時(shí)（6.77±1.21）年，APACHE Ⅱ評分均值（15.29±2.09）分；統(tǒng)計(jì)分析三組老年慢性阻塞性肺疾病聯(lián)合重癥呼吸衰竭患者上述資料，滿足比對標(biāo)準(zhǔn)（P＞0.05）。

1.2 方法

參照組患者予以對癥治療，依據(jù)患者臨床癥狀清理呼吸道、抗感染、祛痰、解痙攣、長期吸氧，依據(jù)患者通換氣情況，取適量沙美特羅替卡松粉劑吸入治療，擴(kuò)張氣道。觀察組患者在對癥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合NPPV 療法，依據(jù)不同NPPV 療法分組，觀察1 組予以雙水平正壓通氣，通氣模式為PSV/PCV ＋呼吸末正壓。觀察2組予以壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣模式行機(jī)械通氣，通氣模式為PSV/PCV ＋呼吸末正壓＋VT 目標(biāo)。治療期間實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)，初始PSV 壓力值為6-8cmH2O，逐漸提高，最大不超過25cmH2O；PEEP 壓力初始為3-5cmH2O，VT 參數(shù)控制在6-8mL/kg 范圍。

治療期間觀察患者呼吸情況，開展氣管插管指征評估，若持續(xù)正壓通氣3d 癥狀無改善，且病情加重；治療期間出現(xiàn)誤吸、氣胸、痰液潴留排出困難；血流動力學(xué)指標(biāo)波動較大，意識喪失；或無法耐受無創(chuàng)通氣；若滿足上述指標(biāo)其一，則可開展氣管插管。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察三組患者治療前后動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包 括 動 脈 氧 分 壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、pH；肺功能指標(biāo)包括第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）、一秒率[FEV1/ 用力肺活 量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）]。

（2）觀察NPPV 治療患者氣管插管概率。

（3）觀察NPPV 治療并發(fā)癥，常見并發(fā)癥包括腹脹、面部壓瘡、眼結(jié)膜炎、吸入性肺炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS24.0 進(jìn)行假設(shè)校驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分布用（%）表達(dá)，卡方假設(shè)校驗(yàn)，計(jì)量資料分布用（±s）表達(dá)，t樣本假設(shè)校驗(yàn)，P＜0.05 設(shè)為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的基礎(chǔ)表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)及肺功能指標(biāo)對比

治療前三組患者PaO2、PaCO2、pH、FEV1、FEV1/FVC 水平存在同質(zhì)性，治療后觀察組PaO2、pH 水平高于參照組，PaCO2水平低于參照組，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC 水平高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察2 組PaO2、PaCO2、pH、FEV1、FEV1/FVC 水平優(yōu)于觀察1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)及肺功能指標(biāo)對比（±s）

表1 三組患者治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)及肺功能指標(biāo)對比（±s）

組別 n 時(shí)間 PaO2 PaCO2 pH FEV1 FEV1/FVC參照組 23治療前 56.89±6.67 57.52±6.81 7.25±0.13 0.92±0.16 38.24±4.16治療后 71.36±6.76 48.05±6.53 7.36±0.19 0.95±0.18 40.11±4.25 t 7.306 4.814 2.291 0.597 1.508 P 0.000 0.000 0.027 0.553 0.139觀察1組 23治療前 56.89±6.71 57.31±6.79 7.27±0.15 0.91±0.17 38.31±4.15治療后 75.02±6.92 45.83±6.27 7.41±0.21 1.03±0.19 42.04±4.40 t 9.020 5.957 2.602 2.257 2.958 P 0.000 0.000 0.013 0.029 0.005觀察2 組 23治療前 56.94±6.69 57.48±6.77 7.26±0.12 0.92±0.18 38.25±4.18治療后 84.49±7.11 41.77±6.15 7.43±0.23 1.10±0.20 44.95±4.46 t 13.534 8.237 3.143 3.208 5.257 P 0.000 0.000 0.003 0.002 0.000

2.2 觀察組NPPV 治療氣管插管率比對

觀察2 組氣管插管率為4.35%，顯著低于觀察1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組NPPV 治療氣管插管率對比

2.3 觀察組NPPV 治療并發(fā)癥對比

觀察2 組通氣模式下并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%，顯著低于觀察1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組NPPV 治療并發(fā)癥對比

3 討論

慢性阻塞性肺疾病作為臨床常見慢性呼吸內(nèi)科疾病，以45 周歲以上中老年患者為高發(fā)人群，誘發(fā)因素較多，呈慢性進(jìn)展型，表現(xiàn)為持續(xù)性肺通換氣功能障礙，嚴(yán)重的甚至誘發(fā)呼吸功能衰竭，危害患者生命安全[3]。老年慢性阻塞性肺疾病發(fā)病因素與其年齡具有密切相關(guān)性，隨年齡增大，機(jī)能減退，呼吸功能衰弱，出現(xiàn)重癥呼吸衰竭的概率顯著升高。針對老年慢性阻塞性肺疾病合并重癥呼吸衰竭患者，首要目的是改善呼吸障礙，借助有效機(jī)械通氣，改善通氣功能，為患者治療爭取黃金時(shí)間，對患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要影響[4]。

無創(chuàng)機(jī)械通氣作為近年慢性阻塞性肺疾病治療的首選方案，臨床憑借微創(chuàng)、操作簡單、性價(jià)比較高等優(yōu)勢，取得患者及醫(yī)護(hù)人員一致認(rèn)可，患者選擇意愿高，在保障機(jī)械通氣效果的同時(shí)，減少醫(yī)療支出費(fèi)用，降低再次入院率[5]。國內(nèi)外學(xué)者針對老年慢性阻塞性肺疾病合并重癥呼吸衰竭，以控制性的通氣為基礎(chǔ)治療原則，旨在通過機(jī)械通氣以降低PEEPi、避免氣體閉陷[6]?，F(xiàn)階段臨床常用NPPV 治療方案包括雙水平正壓通氣、壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣模式。（1）雙水平正壓通氣模式為臨床應(yīng)用較廣的NPPV 治療方案，可有效糾正患者呼吸障礙，操作簡單，但長期應(yīng)用，因潮氣量不足，動脈血CO2滯留，會導(dǎo)致呼吸肌疲勞，對呼吸性酸中毒糾正效果不佳；考慮發(fā)生上述原因，與潮氣量參數(shù)、實(shí)際呼吸頻率及呼吸末二氧化碳分壓指標(biāo)具有密切關(guān)聯(lián)，因老年患者機(jī)能減退，在機(jī)械通氣過程中，需合理化設(shè)置相關(guān)參數(shù)，調(diào)節(jié)壓力裝置，以穩(wěn)定通氣質(zhì)量[7]。（2）壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣模式是基于傳統(tǒng)正壓通氣原理下、開展的新型雙重?zé)o創(chuàng)通氣支持模式，可通過個(gè)性化設(shè)置吸氣呼氣壓力以維持理想潮氣量，在臨床應(yīng)用中，可依據(jù)患者近8 次呼吸周期計(jì)算平均潮氣量，以此為依據(jù)設(shè)置相關(guān)參數(shù)，以起到預(yù)定潮氣量的目的，做到最低氣道壓力滿足潮氣量所需，可有效預(yù)防高壓肺損傷，確保無創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)參數(shù)符合正常生理過程[8]。

壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣模式在臨床應(yīng)用下，對主治醫(yī)師專業(yè)性要求較強(qiáng)；隨著近年計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，臨床中通過患者實(shí)際潮氣量、呼吸頻率、呼吸末二氧化碳分壓等指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)性質(zhì)量監(jiān)測，以制定最佳目標(biāo)超劑量，穩(wěn)定通氣支持，可有效提高患者機(jī)械通氣耐受度，確保人機(jī)同步性，降低氣道壓力導(dǎo)致的漏氣量。在臨床參數(shù)設(shè)置過程中具有主觀性，要求主治醫(yī)師具有扎實(shí)專業(yè)基礎(chǔ)，充分重視患者個(gè)體差異性，實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)，制定最佳通氣模式。

本研究表明，治療前三組患者PaO2、PaCO2、pH、FEV1、FEV1/FVC 水平存在同質(zhì)性，治療后觀察組PaO2、pH 水平高于參照組，PaCO2水平低于參照組，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC 水平高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察2 組PaO2、PaCO2、pH、FEV1、FEV1/FVC 水平優(yōu)于觀察1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究數(shù)據(jù)可證實(shí)，NPPV 療法在老年慢性阻塞性肺疾病聯(lián)合重癥呼吸衰竭應(yīng)用效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)對癥治療，可及時(shí)糾正呼吸困難，穩(wěn)定動脈血壓，提高肺功能；考慮老年患者機(jī)械通氣耐受度較差，為進(jìn)一步評估機(jī)械通氣開展安全性，本研究針對兩組患者氣管插管率及NPPV 并發(fā)癥進(jìn)行評估可知，觀察2 組氣管插管率為4.35%，顯著低于觀察1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察2 組通氣模式下并發(fā)癥發(fā)生率8.70%，顯著低于觀察1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣模式安全系數(shù)更高，在老年患者應(yīng)用療效顯著優(yōu)于雙水平正壓通氣，具有臨床可行性。

綜上，NPPV 在老年慢性阻塞性肺疾病聯(lián)合重癥呼吸衰竭治療中有助于穩(wěn)定血?dú)庵笜?biāo)，改善肺通換氣功能，壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣模式療效更佳，減少氣管插管率，保障治療安全性。